自體表皮移植術(shù)聯(lián)合308 nm 準(zhǔn)分子激光在穩(wěn)定期白癜風(fēng)治療中的應(yīng)用

代艷麗，孫宏霞，賀雙華

（1.鄭州市管城中醫(yī)院 白癜風(fēng)科，河南 鄭州，450000，2.鄭州市管城中醫(yī)院 美容外科，河南 鄭州，450000）

白癜風(fēng)是因皮膚黑素細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致皮膚因黑色素缺乏而出現(xiàn)白斑的一種皮膚疾病，因其好發(fā)于顏面部及頸部，對(duì)患者容貌可產(chǎn)生一定影響，及時(shí)有效的治療可防止白斑面積擴(kuò)大[1]。自體表皮移植術(shù)是治療白癜風(fēng)的常用方法之一，其是指通過(guò)將攜帶黑素細(xì)胞的自身正常的表皮移植到缺少黑素細(xì)胞的白斑處，從而達(dá)到治療白癜風(fēng)的目的，該治療方法操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低，尤其適用于穩(wěn)定期和/或皮損面積較小的患者，但是部分患者移植后可能會(huì)出現(xiàn)黑素細(xì)胞存活較少的情況，導(dǎo)致復(fù)色緩慢，甚至白斑面積擴(kuò)大等情況，還有部分患者術(shù)后皮損恢復(fù)會(huì)出現(xiàn)網(wǎng)紋狀或鵝卵石樣外觀[2]。308 nm準(zhǔn)分子激光是利用光化學(xué)原理治療白癜風(fēng)的方法，其是通過(guò)誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡來(lái)促進(jìn)黑色素細(xì)胞的增殖，進(jìn)而起到治療效果[3]。本研究將自體表皮移植術(shù)聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合應(yīng)用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)的治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月～2022年10月在我院治療的98例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者病例資料，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組（40例）和研究組（58例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲者；②依據(jù)《白癜風(fēng)診療共識(shí)(2014版)》[4]明確診斷為白癜風(fēng)者；③處于穩(wěn)定期者；④簽署知情同意書(shū)，自愿參加此項(xiàng)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料有欠缺、不完整者；②同時(shí)合并其他類型的皮膚病者；③合并黑素瘤或其他皮膚腫瘤者；④紫外線過(guò)敏史者；⑤合并自身免疫性疾病者；⑥妊娠、哺乳期女性；⑦不能按時(shí)復(fù)診者等。對(duì)照組男21例，女19例，年齡23～56歲，平均（36.68±5.14）歲；白癜風(fēng)分型：節(jié)段型16例，泛發(fā)型12例，局限型3例，散發(fā)型9例。研究組男26例，女32例，年齡20～55歲，平均（35.93±4.96）歲；白癜風(fēng)分型：節(jié)段型24例，泛發(fā)型17例，局限型5例，散發(fā)型12例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用自體表皮移植術(shù)，選擇下腹部或大腿內(nèi)側(cè)正常皮膚為供皮區(qū)，常規(guī)消毒，采用吸皰法分離表皮，吸皰機(jī)溫度40～45℃，負(fù)壓控制在45～60 kPa，產(chǎn)生水皰后使用眼科剪剪下已經(jīng)分離好的表皮，注意需要沿著水皰邊緣進(jìn)行裁剪，剪下的表皮平鋪于預(yù)先用0.9%生理鹽水浸潤(rùn)的紗布上，備用。受皮區(qū)常規(guī)消毒、局麻，采用金屬磨削器磨削皮損區(qū)，直至密集點(diǎn)狀出血，隨后將剪下的水皰平鋪于受皮區(qū)，注意展平，紗布覆蓋，加壓包扎，一周后去除敷料，二周后來(lái)院復(fù)診，觀察移植色素成活情況。研究組采用自體表皮移植術(shù)聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療，自體表皮移植術(shù)操作同對(duì)照組；308 nm準(zhǔn)分子激光治療方法如下：使用準(zhǔn)分子激光器（俄羅斯Optosystems公司，型號(hào)：Xtrac AL 7000）進(jìn)行治療，首先測(cè)定患者膚最小紅斑量（MED）值，以70% MED為初始照射劑量，準(zhǔn)分子激光器設(shè)置參數(shù)如下：波長(zhǎng)設(shè)定308 nm，重復(fù)頻率154 Hz，單脈沖能量密度2～3 mJ/cm2，離皮損區(qū)約1.5 cm照射，后期根據(jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整MED。若無(wú)紅斑反應(yīng)，10%照射劑量可每次遞增10%；若出現(xiàn)紅斑反應(yīng)則繼續(xù)使用初始劑量進(jìn)行照射；若出現(xiàn)水皰或疼痛性紅斑，則需要暫停照射，帶照射處皮膚恢復(fù)正常后繼續(xù)，但劑量可適當(dāng)降低10%～20%；每周照射1次，連續(xù)照射3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）3個(gè)月后評(píng)估臨床效果：痊愈：白斑全部消退，原皮損區(qū)皮膚恢復(fù)至正常膚色；顯效：白斑大部分消退，原皮損區(qū)皮膚至少一半以上恢復(fù)至正常膚色；有效：白斑僅小部分消退，原皮損區(qū)皮膚恢復(fù)至正常膚色的不足50%；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）皮損區(qū)色素恢復(fù)程度：治療前及治療3個(gè)月后分別采用Image J 軟件測(cè)量白癜風(fēng)白斑面積，計(jì)算復(fù)色率＝（恢復(fù)正常皮膚的面積/治療前白斑面積）×100%[5]。

（3）皮損區(qū)炎癥因子：治療前及治療3個(gè)月后分別對(duì)患者皮損區(qū)負(fù)壓吸皰1～2 ml，離心分離上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)皮損區(qū)白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）及細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）水平。

（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括水皰、皮損區(qū)疼痛、紅斑、皮膚瘙癢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0做數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療3 個(gè)月后臨床效果比較

治療3個(gè)月后研究組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療3 個(gè)月后臨床效果比較[n(%)]

2.2 兩組治療3 個(gè)月后皮損區(qū)復(fù)色率比較

治療3個(gè)月后，兩組患者白斑面積均明顯小于治療前，且研究組皮損區(qū)復(fù)色率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療3 個(gè)月后皮損區(qū)復(fù)色率比較(±s)

表2 兩組治療3 個(gè)月后皮損區(qū)復(fù)色率比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

2.3 兩組治療前后皮損區(qū)炎癥因子水平比較

治療3個(gè)月后，兩組患者皮損區(qū)IL-1β、ICAM-1水平均明顯低于治療前，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后皮損區(qū)炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組治療前后皮損區(qū)炎癥因子水平比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

治療過(guò)程中部分患者出現(xiàn)皮損區(qū)疼痛、紅斑等可以冰敷減輕癥狀；出現(xiàn)水泡可以涂抹京萬(wàn)紅軟膏，外薄紗布包扎；出現(xiàn)皮損區(qū)皮膚瘙癢時(shí)，勿抓，可輕輕拍打，嚴(yán)重可涂抹鹵米松軟膏減輕癥狀。本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

圖1 白癜風(fēng)患者，女，33 歲

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

白癜風(fēng)是皮膚黑色素細(xì)胞和黑色素缺失導(dǎo)致的一種皮膚疾病，該病的具體發(fā)病機(jī)制雖未完全闡明，但與遺傳、皮膚損傷及自身免疫性疾病等均有密切關(guān)系[6-7]。由于白癜風(fēng)患者的社會(huì)認(rèn)可度較低，尤其對(duì)于皮損在顏面部、頸部等暴露部位時(shí)，更容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問(wèn)題，目前白癜風(fēng)已被歸為繼發(fā)性精神障礙性皮膚病，故而需要及時(shí)采取有效的治療方式，以解決或減輕患者因疾病帶來(lái)的困擾。穩(wěn)定期的白癜風(fēng)是指白癜風(fēng)的病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，即白斑的數(shù)量、大小以及周圍皮膚的出現(xiàn)和消失比例保持一定穩(wěn)定狀態(tài)。在穩(wěn)定期內(nèi)，白癜風(fēng)的癥狀通常不會(huì)有太大的變化，但是治療過(guò)程仍然需要長(zhǎng)期維持。

白癜風(fēng)自體表皮移植術(shù)在白癜風(fēng)的治療中應(yīng)用較早，其是利用負(fù)壓吸引的原理，將自體正常部位的皮膚表皮層移植于白斑皮損區(qū)以增加皮損區(qū)黑色素細(xì)胞數(shù)量的治療方法，該手術(shù)療效肯定、安全性高，是治療白癜風(fēng)的有效方法之一，有效率可達(dá)80%以上，但部分患者移植后黑素細(xì)胞存活較少，復(fù)色緩慢，或出現(xiàn)網(wǎng)紋狀或鵝卵石樣外觀[8-9]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，白癜風(fēng)自體表皮移植術(shù)聯(lián)合其他療法如光化學(xué)療法則可明顯提高其臨床治療效果[10]。目前，光化學(xué)療法在白癜風(fēng)的治療中應(yīng)用較為廣泛，308 nm準(zhǔn)分子激光就是其中之一。308 nm準(zhǔn)分子激光應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療已有20年的歷史，因其對(duì)皮損區(qū)周圍皮膚損傷小的優(yōu)點(diǎn)，近些年在白癜風(fēng)的治療中越來(lái)越廣泛。308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的原理如下[11-12]：①誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞死亡，改善局部免疫（白癜風(fēng)的直接原因就是定居在皮膚的T淋巴細(xì)胞將皮膚中黑素細(xì)胞殺死導(dǎo)致）；②刺激黑素細(xì)胞增生；③改善局部微循環(huán)，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)黑色素細(xì)胞合成黑色素；④激活假性過(guò)氧化氫酶（局部皮膚中假性過(guò)氧化氫酶可以清除氧自由基，給定居在皮膚中角質(zhì)形成細(xì)胞黑色素提供一個(gè)清潔的生存環(huán)境，準(zhǔn)分子激光可以通過(guò)激活假性過(guò)氧氫酶，清除有害的氧自由基的生存環(huán)境）。Zhou等[13]采用308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其臨床治療有效率可高達(dá)94.8%，且復(fù)色時(shí)間也提前了6 d。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后研究組總有效率為94.83%，明顯高于對(duì)照組的82.50%，兩組患者白斑面積均小于治療前，且研究組皮損區(qū)復(fù)色率明顯高于對(duì)照組，而兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，說(shuō)明自體表皮移植術(shù)聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)可更明顯地縮小白斑區(qū)面積，增加皮損區(qū)復(fù)色率，提高臨床治療效果，安全有效，這與唐亞平等[14]研究結(jié)果一致。有學(xué)者在研究白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，皮膚應(yīng)激損傷導(dǎo)致皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞釋放趨化因子配體（CXCL）-9和CXCL-10，進(jìn)而在皮膚形成局部炎癥微環(huán)境，募集CD8+T淋巴細(xì)胞破壞黑素細(xì)胞，皮膚色素丟失進(jìn)而導(dǎo)致白癜風(fēng)形成[15]。IL-1β、ICAM-1均屬于炎癥細(xì)胞因子，可刺激皮膚組織中的多種細(xì)胞，促使炎癥細(xì)胞因子大量釋放，并聚集中性粒細(xì)胞參與細(xì)胞表面的分子構(gòu)成，改變皮膚表皮局部微環(huán)境，破壞黑素細(xì)胞，加重病情[16]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，兩組患者皮損區(qū)IL-1β、ICAM-1水平均明顯低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，提示自體表皮移植術(shù)聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療可更有效地降低穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者皮損區(qū)炎性細(xì)胞因子水平，緩解皮損區(qū)炎癥反應(yīng)，這與相關(guān)研究[17]結(jié)果一致。

綜上，自體表皮移植術(shù)聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療可更有效地降低穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者皮損區(qū)炎性細(xì)胞因子水平，緩解皮損區(qū)炎癥反應(yīng)，縮小白斑面積，增加皮損區(qū)復(fù)色率，提高臨床治療效果，安全有效，值得臨床推廣。