強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖1064nm 激光在治療鮮紅斑痣中的療效觀察

李志容，張子義，姜國(guó)玉

（1.重慶華美整形外科醫(yī)院 皮膚科，重慶，400015；2.重慶華美整形外科醫(yī)院 無(wú)創(chuàng)科，重慶，400015；3.重慶華美整形外科醫(yī)院 麻醉科，重慶，400015）

鮮紅斑痣（port wine stain，PWS）是臨床上常見(jiàn)的先天性血管畸形，其特點(diǎn)為真皮層中存在許多擴(kuò)張的毛細(xì)血管和小靜脈。最開(kāi)始表現(xiàn)為粉紅色（或者鮮紅色）斑塊，此后顏色逐漸加深、變暗，如果未經(jīng)治療可加重變成肥厚性結(jié)節(jié)，該疾病的發(fā)生率大約在0.3%至0.5%之間[1,2]。它可以影響身體的各個(gè)部位，但以面頸部的發(fā)病率最高[3]。

目前，治療鮮紅斑痣的方法有多種選擇?？梢圆捎镁植靠寡苌伤幬铩⒓す?、冷凍、光動(dòng)力療法以及強(qiáng)脈沖光等不同的方法來(lái)進(jìn)行治療[4]。這些方法各有特點(diǎn)，可以根據(jù)患者的具體情況來(lái)選擇最合適的治療方式[5]；例如，局部抗血管生成藥物可以通過(guò)抑制血管生成來(lái)減輕鮮紅斑痣的癥狀；激光治療可以通過(guò)選擇性破壞血管來(lái)達(dá)到治療的效果；冷凍療法則是通過(guò)低溫處理來(lái)破壞血管，從而減輕鮮紅斑痣的癥狀；光動(dòng)力療法則是利用特定波長(zhǎng)的光線與光敏劑相互作用，從而達(dá)到治療的效果；強(qiáng)脈沖光則可以通過(guò)高能量脈沖光線的照射來(lái)破壞血管，從而減輕紅斑痣的癥狀。實(shí)踐中可以根據(jù)具體情況選擇合適的治療方式。通過(guò)這些治療方式，可以有效地減少鮮紅斑痣的面積和減輕顏色，提高患者的生活質(zhì)量。本研究中分別采用了1064nm激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療鮮紅斑痣，及單純1064nm激光治療鮮紅斑痣，觀察強(qiáng)脈沖光與激光聯(lián)合應(yīng)用，在治療該病中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2019年-2023年就診于重慶華美整形美容外科醫(yī)院的80例均確診并愿意治療的鮮紅斑痣患者。該80例患者未接受過(guò)手術(shù)、冷凍、同位素等其他治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠女性（2）皮膚有炎癥性或感染性疾病患者（3）有過(guò)敏史或?qū)λ幬镞^(guò)敏的患者（4）正在接受其他治療的患者（5）有嚴(yán)重肝腎功能損害的患者（6）有心血管疾病的患者（7）腫瘤患者。

隨機(jī)將其分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，治療周期為6個(gè)月。試驗(yàn)組：采用強(qiáng)脈沖光聯(lián)合激光組（前3個(gè)月強(qiáng)脈沖光，后3個(gè)月激光治療）；對(duì)照組：?jiǎn)渭兗す饨M（均采用單一激光組）。兩組患者在年齡、皮膚損傷位置和皮膚損傷程度等方面的一般資料差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該80例患者均自愿接受治療，并簽署知情同意書。本試驗(yàn)已經(jīng)獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 儀器

1.2.1.1 Profile 激光/強(qiáng)脈沖光系統(tǒng)，Sciton,Inc 司生產(chǎn)，國(guó)械注進(jìn)20173240118，使用強(qiáng)脈沖光系統(tǒng)治療，波長(zhǎng)515～1200nm、560～1200nm、590～1200nm。

1.2.1.2 Fotona Er:YAG/Nd:YAG 激光治療系統(tǒng)，型號(hào)：M021-4AF/3，歐洲之星有限公司生產(chǎn)，國(guó)械注進(jìn)20183012266，使用波長(zhǎng)：1064nm。

1.3 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后

1.3.1 治療前準(zhǔn)備

a、簽署治療同意書，以確?；颊邔?duì)治療過(guò)程有充分的了解和同意。b、用溫水、洗面奶、卸妝液等產(chǎn)品對(duì)皮膚進(jìn)行徹底清潔，有毛發(fā)區(qū)，必要時(shí)備皮處理。c、病灶區(qū)域術(shù)前及復(fù)查時(shí)拍照，確保使用同等技術(shù)攝影師拍攝照片，并且保持照相參數(shù)和室內(nèi)條件一致。以便評(píng)估療效。d、術(shù)前局部外敷5%利多卡因軟膏40min左右后清潔消毒。e、醫(yī)生、患者均配戴防護(hù)眼罩。

1.3.2 治療參數(shù)

雙儀器試驗(yàn)組：IPL：使用濾波片515～1200nm/560～1200nm/590～1200nm,能量密度10～24J/cm2平均18J/cm2脈沖寬10-40ms。光斑重疊小于10%。冷卻溫度15-20℃。先于1064nm激光發(fā)射。長(zhǎng)脈寬1064nm激光:80～150J/cm2平均110J/cm2脈沖寬度:10～15ms。光斑直徑4mm光斑間重疊≤10%。對(duì)照組：采用長(zhǎng)脈沖1064nm激光，能量密度為80～150J/cm2平均110J/cm2，脈沖寬度10～15ms，光斑直徑4mm光斑間重疊≤10%。

1.3.3 治療后護(hù)理

即刻予以2-6℃冰生理鹽水濕敷15-20分鐘，再予以冰袋冰敷30分鐘。術(shù)后外用表皮生長(zhǎng)因子一周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

所有患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療后，皮損顏色變淡、面積縮小。治療組治愈率（30.31%）、總有效率（91.31%），而對(duì)照組的治愈率（13.29%）、總有效率（70.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而治療組顯效率（35.33%）、有效率（25.67%）分別高于對(duì)照組的顯效率（18.71%）、有效率（38.67%），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

圖1 強(qiáng)脈沖光聯(lián)合激光治療組療效對(duì)比圖

表1 兩組患者療效表

圖2 單純激光對(duì)照組治療對(duì)比圖

圖3 強(qiáng)脈沖聯(lián)合激光治療對(duì)比圖

2.2 兩組患者臨床治療對(duì)比圖

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療組1例、對(duì)照組有3例患者在治療中出現(xiàn)小水皰，即刻給予冰敷，外用金霉素軟膏涂抹，水皰干涸后出現(xiàn)結(jié)痂現(xiàn)象。所有患者均未出現(xiàn)紫癜、色素沉著、疤痕等不良反應(yīng)。

3 臨床現(xiàn)狀與思考

PWS雖為良性病變，但嚴(yán)重破壞患者面容形象，常產(chǎn)生自卑、焦慮、社交恐懼、消極心理，影響患者的學(xué)習(xí)、生活、工作、社交、婚戀等方面，給患者帶來(lái)困擾，大量患者尋求醫(yī)療幫助。國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療鮮紅斑痣的“金標(biāo)準(zhǔn)”為使用脈沖染料激光585/595nm進(jìn)行治療，在臨床實(shí)踐中，療效有限，因此類激光穿透較淺，即便有效，出現(xiàn)疤痕、色沉等并發(fā)癥很常見(jiàn)。筆者團(tuán)隊(duì)迫切尋求新的安全有效的治療方法幫助患者。PWS可以深達(dá)真皮深層，治療的核心關(guān)鍵在于破壞各層次中的畸形血管，需要淺層深層均能得到足夠的熱量凝固血管又不過(guò)高損害正常組織，本試驗(yàn)選擇強(qiáng)脈沖光聯(lián)合1064nm激光治療鮮紅斑痣，強(qiáng)脈沖光非相干光將大范圍內(nèi)中、淺層和稍深層血管凝固，去除上層的干擾，再予以1064nm激光治療，可以更好更加集中的將激光能量傳送到真皮深層從而達(dá)到良好的治療效果。為減輕術(shù)后不良反應(yīng)，及時(shí)降溫是關(guān)鍵，筆者團(tuán)隊(duì)將傳統(tǒng)的術(shù)后冰袋冰敷改為予以2-6℃冰生理鹽水濕敷15-20分鐘后再予以冰袋冰敷，濕敷方式貼合更好，且溫度不會(huì)過(guò)低凍傷組織，發(fā)現(xiàn)優(yōu)于單純冰敷。本試驗(yàn)組醫(yī)生基于該設(shè)想，與臨床患者充分溝通形成了該試驗(yàn)的基礎(chǔ)條件。實(shí)踐證明了最初的設(shè)想。由于本試驗(yàn)樣本量有限，筆者團(tuán)隊(duì)后續(xù)將進(jìn)一步推進(jìn)該類患者的診治，并加強(qiáng)對(duì)該疾病的了解與治療，期望為本病患者提供更多臨床有效的治療方法。

4 討論

鮮紅斑痣（PWS）是一種常見(jiàn)的皮膚病變，最常見(jiàn)發(fā)生于面頸部，尤其在三叉神經(jīng)分布區(qū)更為普遍。其中Sturge-Weber綜合征是一種罕見(jiàn)的病變類型，它涉及身體同側(cè)的腦脊膜或脈絡(luò)膜的畸形[6,7]。鮮紅斑痣的結(jié)構(gòu)特征是位于真皮乳頭層或網(wǎng)狀層的血管擴(kuò)張，這些血管甚至可以延伸到皮下組織的淺層[8]。

為治療鮮紅斑痣，我們需要選擇一種激光波長(zhǎng)，它可以有選擇性地破壞畸形血管，而不會(huì)損傷正常的皮膚組織。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，激光的波長(zhǎng)需要接近目標(biāo)物質(zhì)的光的吸收峰，這樣可以減少其他物質(zhì)在表皮組織或周圍真皮組織中的吸收。激光作用于PWS畸形血管的作用機(jī)制是通過(guò)作用于氧合血紅蛋白來(lái)實(shí)現(xiàn)的。在不同的波長(zhǎng)下，氧合血紅蛋白會(huì)有特定的吸收峰。其中418nm、542nm和577nm處的吸收峰最為顯著。尤其是在418nm處，吸收峰最高，然而，由于該波長(zhǎng)的激光在穿透皮膚時(shí)的深度有限，它很難影響到皮膚表面下0.1nm以下的血管，因此大多數(shù)用于治療PWS的激光波長(zhǎng)通常在532-600nm范圍內(nèi)[9]。然而此類激光雖然穿透略微加深，卻依然無(wú)法抵達(dá)深部病灶組織。令人振奮的是：1064nm激光波長(zhǎng)可以被含氧血紅蛋白吸收，是其另一個(gè)吸收高峰，相比前述波長(zhǎng)的激光，1064nm激光具有穿透深的優(yōu)點(diǎn)，可以治療深部病變血管[10]。但其不足：當(dāng)使用能量低時(shí)療效差，使用能量高時(shí)，容易引起疤痕；其次，除了波長(zhǎng)選擇，需要注意的是激光的脈沖持續(xù)時(shí)間，即脈寬，需要與靶組織的熱弛豫時(shí)間相匹配。另外，治療PWS需要使用足夠能量強(qiáng)度的激光來(lái)凝固異常血管，這種激光會(huì)將血液加熱到大約70℃的溫度，從而引發(fā)血管的不可逆性破壞[11]。

激光治療鮮紅斑痣存在一些客觀問(wèn)題[12]。首先，治療過(guò)程通常需要多次進(jìn)行，無(wú)法在一次治療中完全消除；第二，激光治療可能導(dǎo)致皮膚漂白的情況發(fā)生，需要慎重考慮；第三，黑色素在皮膚表層對(duì)激光波長(zhǎng)的特定范圍有很強(qiáng)的吸收能力，這可能會(huì)導(dǎo)致皮膚組織受熱而受損，最終形成疤痕。目前在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的治療過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)大部分病變無(wú)法完全消除。近期，醫(yī)療領(lǐng)域采用了一種新的治療方法，即強(qiáng)脈沖光治療系統(tǒng)，在許多激光治療效果不佳的病例中，通過(guò)結(jié)合使用強(qiáng)脈沖光系統(tǒng)進(jìn)行治療，對(duì)部分患者取得了顯著的改善效果。但對(duì)深層次病灶療效依然欠佳。

激光或強(qiáng)脈沖光系統(tǒng)治療鮮紅斑痣基于Andeson和Parrish提出的擇性光熱作用原理，皮膚組織吸收光能量的過(guò)程中，主要選擇性吸收體是氧合血紅蛋白、去氧血紅蛋白或黑色素等大分子。這些分子吸收光能量后會(huì)轉(zhuǎn)化為熱能，從而形成熱源。病變組織的熱源分布情況是決定是否能夠達(dá)到熱壞死閾值溫度的關(guān)鍵因素。因此，要了解鮮紅痣斑光熱療法的關(guān)鍵，就需要了解組織中的能量分布。我們的研究使用了一種新的治療方法，即強(qiáng)脈沖光聯(lián)合激光治療，與傳統(tǒng)的單純激光治療進(jìn)行了對(duì)比，研究結(jié)果表明，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合激光治療相比于單純激光治療，其治療效果更加顯著。

強(qiáng)脈沖光的光源是一種高能量閃光燈，它可以發(fā)出波長(zhǎng)420-1200nm的光波，屬于非相干光，采用不同的（420mm、515nm、560nm、590nm、640nm、695mm）濾光片便可濾掉相對(duì)短波長(zhǎng)的光。2-35 J/cm2的能量密度可調(diào)，脈寬（5-200ms）。大光斑尺寸為(15mm×15mm和15mm×45mm)，治療速度快，能夠減少深部光散射。藍(lán)寶石接觸式冷卻系統(tǒng)0-30℃逐度可調(diào)，可減少正常組織熱損傷。非相干光在凝固更大范圍和稍深層次的血管方面更為合適。使用長(zhǎng)脈沖和多脈沖技術(shù)可以產(chǎn)生高能量密度的光束，這種光束可以用來(lái)凝固更粗大的血管[4,13]。

Raulin等[14]的研究報(bào)告指出，在37名未接受過(guò)任何治療的PWS患者中，治療過(guò)程中，經(jīng)過(guò)強(qiáng)脈沖光的作用，觀察到有25%的患者的皮損完全消退，而有50%的患者的皮損消退了70%-99%。Reynolds等[15]提出，皮損顏色越深的PWS對(duì)強(qiáng)脈沖光治療的反應(yīng)越好。病人在接受治療時(shí)，所感受到的疼痛都是可以忍受的，并且對(duì)他們的日常生活沒(méi)有任何影響。光子治療系統(tǒng)一般采用可見(jiàn)光范圍的光源波段來(lái)進(jìn)行治療。然而，人體皮膚的表皮層含有黑色素，這種色素對(duì)于此范圍的光具有很高的吸收能力，因此光子的能量很難達(dá)到深層組織。此外，血液對(duì)光的吸收能力非常強(qiáng)，這就意味著血管的上下邊緣的能量分布存在很大的差異。因此，光子對(duì)較淺的病灶有更好的效果。

激光系統(tǒng)所用Nd：YGA1064nm激光具有相干性，波長(zhǎng)較長(zhǎng)，本身具有穿透深的特點(diǎn)，同時(shí)因表皮黑素吸收較少，且經(jīng)過(guò)光子預(yù)先治療后，位于中、淺層的畸形血管及黑色素被破壞，讓后期激光通過(guò)皮膚中淺層時(shí)極少被吸收，更順利抵達(dá)深層畸形血管發(fā)揮作用，從而達(dá)到更好的治療效果，因此可以用于治療深部皮膚血管疾病。另一方面有報(bào)道稱光熱作用能使血管中血紅蛋白變異成高鐵血紅蛋白；而高鐵血紅蛋白在655nm和1064nm波長(zhǎng)附近有較強(qiáng)的吸收能力，因此，Nd：YGA 1064nm激光系統(tǒng)中包含的激光能量，可以更好地被血管吸收利用。

本研究發(fā)現(xiàn)，將強(qiáng)脈沖光與1064nm激光聯(lián)合使用可以更安全有效地治療鮮紅斑痣。