CO2 點(diǎn)陣激光雙模式聯(lián)合復(fù)方倍他米松對增生性瘢痕患者皮膚屏障功能和EGF、BMP-7 的影響

易娟，王青霞

（安陽第六人民醫(yī)院皮膚科，河南 安陽，455000）

瘢痕是創(chuàng)傷愈合后所留下的痕跡，是機(jī)體修復(fù)過程中的必然產(chǎn)物。增生性瘢痕可發(fā)于皮膚受損的任何部位，患者多有明顯損傷、燒傷史，瘢痕充血水腫、色澤鮮紅或暗紅，稍高起皮面，邊界不超越損傷范圍，嚴(yán)重程度與受傷部位、面積、深度有密切關(guān)系，早期呈增生狀態(tài)，6～12個(gè)月后有自然衰退趨勢，早期癢痛難忍、表皮易發(fā)生水皰破潰[1]。增生性瘢痕不同時(shí)期，治療方法不同，早期一般行非手術(shù)治療，抑制瘢痕增生，多數(shù)情況下應(yīng)待瘢痕成熟、軟化后，再行手術(shù)治療，原則為切除瘢痕、充分松解攣縮，矯正畸形，以皮片或皮瓣移植方法修復(fù)創(chuàng)面[2-3]。局部注射復(fù)方倍他米松可降低局部瘢痕組織的高免疫應(yīng)答狀態(tài)，抑制成纖維細(xì)胞增殖及其合成膠原和其他細(xì)胞外基質(zhì)的能力，加速膠原的分解；但單一使用很難從根源上恢復(fù)成纖維細(xì)胞的正常排序，無法阻斷增生瘢痕的生長，易造成復(fù)發(fā)[4]。CO2點(diǎn)陣激光治療利用激光的選擇性光熱作用原理，可直達(dá)真皮組織加熱膠原，促進(jìn)膠原纖維的重新排列，同時(shí)點(diǎn)陣激光的磨削作用，可以將瘢痕磨平，從而達(dá)到淡化瘢痕的目的[5]。本研究旨在探討CO2點(diǎn)陣激光雙模式聯(lián)合復(fù)方倍他米松對增生性瘢痕患者皮膚屏障功能和EGF、BMP-7的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線數(shù)據(jù)

按隨機(jī)數(shù)字表方法，選擇安陽第六人民醫(yī)院2021年1月至2023年1月間68例增生性瘢痕患者作對照組（34例）和觀察組（34例）。將兩組基線數(shù)據(jù)比較，結(jié)果顯示無顯著性差異（P＞0.05），因此組間可比，如表1所示。該試驗(yàn)已得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員的認(rèn)可，并獲得所有患者的知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與《現(xiàn)代瘢痕學(xué)》[6]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)一致；（2）年齡18歲以上；（3）未進(jìn)行過相關(guān)治療；（4）皮膚類型為Fitzpatrick Ⅲ型或Ⅳ型；（5）患者病程1-5年不等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在活動性炎癥；（2）瘢痕周圍感染；（3）妊娠、哺乳期婦女；（4）倍他米松過敏者；（5）半年內(nèi)無激光及化學(xué)剝脫治療史；（6）重要臟器功能無異常。

1.3 治療方法

對照組患者采用復(fù)方倍他米松注射液（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140160，進(jìn)口藥品注冊證號H20130188規(guī)格：1 mL）進(jìn)行皮損內(nèi)注射治療，對患者瘢痕部位進(jìn)行消毒，取1mL 2% 利多卡因和1 mL復(fù)方倍他米松注射液等量稀釋，對瘢痕基底進(jìn)行注射（0.15 mL/cm2），每處大約注射至瘢痕組織出現(xiàn)輕微的隆起，顏色略微發(fā)白為止，術(shù)后外涂醫(yī)用硅酮凝膠3次/日，3天內(nèi)治療處局部防水，治療頻次1次/月，4次/療程。

觀察組患者采用CO2點(diǎn)陣激光治療，采用吉林省科英醫(yī)療激光有限公司生產(chǎn)的KL-L型CO2點(diǎn)陣激光治療儀及諾美9813型超聲波美容儀，在進(jìn)行治療之前，需對瘢痕部位用5%復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行局部表面麻醉及冰敷、之后常規(guī)消毒。操作時(shí)掃描器垂直于皮膚表面進(jìn)行雙模式覆蓋：第1遍選用f=100手具，最大功率25W，高能量調(diào)制脈沖模式間斷打孔，能量25mJ，脈寬1ms，間隔50ms，點(diǎn)間距3-5mm，連續(xù)發(fā)射激光脈沖時(shí)間約為2-4s，以達(dá)到瘢痕深處；第2遍選用f=50手具，最大功率16W，CO2點(diǎn)陣機(jī)械模式，能量90-120mJ，點(diǎn)間距0.45mm-0.75mm，覆蓋率：3.3%-5%，根據(jù)瘢痕形狀，選擇矩形、橢圓形或三角形，調(diào)整圖形大小，順序出光，掃描瘢痕及周圍0.5cm范圍內(nèi)的正常皮膚，掃描1-2次。激光結(jié)束后立刻冰敷，在其瘢痕表面外涂復(fù)方倍他米松注射液并配合超聲波導(dǎo)入30min浩美9813型超聲波美容儀，按疤痕面積大小0.2-0.3ml/cm2，最大劑量＜2ml，待其充分吸收，創(chuàng)面外涂重組人表皮生長因子凝膠及夫西地酸乳膏2-3次/日，直至創(chuàng)面結(jié)痂脫落后改涂醫(yī)用硅酮凝膠3次/日，7天內(nèi)注意局部防水并嚴(yán)格防曬，治療頻次1次/月，4次/療程。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。治療后根據(jù)瘢痕權(quán)重評分（ECCA）下降指數(shù)（SSRI）評估臨床療效，治愈：SSRI＞0.8；顯效：0.5＜SSRI≤0.8；有效：0.3＜SSRI≤0.5；無效SSRI≤0.3。總有效=治愈率+顯效率+有效率。

（2）瘢痕指標(biāo)。分別于治療前后檢測兩組瘢痕面積比較，采用飛利浦q7型超聲診斷儀L12-3型及L18-2型線陣探頭測量瘢痕厚度；采用溫哥華瘢痕量表（VSS）評分進(jìn)行評估，分值越高則說明瘢痕程度越重。

（3）皮膚屏障功能。分別于治療前后采用德國CK公司生產(chǎn)的MPA9型多功能皮膚測試儀測定兩組患者皮膚角質(zhì)層含水量、表皮水分丟失量及pH值。

（4）血清EGF、BMP-7、TGF-β1水平。分別于治療前后抽取患者2 mL左右的空腹靜脈血離心，通過ELISA方法測定血清EGF、BMP-7、TGF-β1水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，將符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)形式表達(dá)，行t檢驗(yàn)；以例數(shù)＋率(%)表示計(jì)數(shù)資料，并采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組臨床療效較對照組更為顯著（P＜0.05，詳見表2）。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 瘢痕指標(biāo)

兩組經(jīng)治療瘢痕面積均減少，觀察組明顯少于對照組；瘢痕厚度均減小，觀察組明顯小于對照組；VSS評分均降低，觀察組降幅更大（P＜0.05，詳見表3）。

表3 兩組患者瘢痕指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者瘢痕指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

2.3 皮膚屏障功能

兩組經(jīng)治療角質(zhì)層含水量均升高，觀察組升幅更大；表皮水分丟失量與pH值均降低，觀察組降幅更大（P＜0.05，詳見表4）。

表4 兩組患者皮膚屏障功能比較(±s)

表4 兩組患者皮膚屏障功能比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

2.4 血清EGF、BMP-7、TGF-β1 水平

兩組經(jīng)治療血清EGF、TGF-β1水平均降低，觀察組降幅更大；BMP-7水平均升高，觀察組升幅更大（P＜0.05，詳見表5）。

表5 兩組患者血清EGF、BMP-7、TGF-β1 水平比較(±s)

表5 兩組患者血清EGF、BMP-7、TGF-β1 水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

2.5 典型病例圖片分析

從觀察組典型病例治療前后瘢痕變化可見，治療前，可見明顯增生性瘢痕，見圖1-A；隨著治療次數(shù)的增加可見增生性瘢痕明顯變薄，見圖1-B、C。

圖1 觀察組患者治療前后瘢痕變化(a.治療前；b.治療1 次；c.治療4 次)

3 討論

增生性瘢痕由纖維結(jié)締組織過度增生、毛細(xì)血管擴(kuò)張、炎性細(xì)胞及成纖維細(xì)胞過度增多引起，多發(fā)于機(jī)體皮膚損傷深度僅及真皮的創(chuàng)傷，由于感染、皮膚張力過大等因素導(dǎo)致成纖維細(xì)胞異常活躍，過度分裂增殖合成膠原纖維，當(dāng)合成的速度超過分解代謝的速度，膠原纖維在真皮層大量沉積，就形成了凸起的增生性瘢痕，并且伴隨著顏色暗紅色、瘙癢刺痛，一段時(shí)間后明顯變大、變硬，影響美觀，嚴(yán)重者可致功能障礙，影響正常生活[7-8]。

復(fù)方倍他米松注射治療能快速分解代謝增生瘢痕的膠原纖維，一定程度上使瘢痕軟化、萎縮，起到消融瘢痕的作用，且伴隨的痛癢癥狀也會隨之減輕。CO2點(diǎn)陣激光是利用點(diǎn)陣式發(fā)射激光穿透真皮層，形成柱形結(jié)構(gòu)的微損傷區(qū)，通過高能量激光產(chǎn)生的光熱效應(yīng)和組織損傷修復(fù)機(jī)制，促使膠原蛋白新生、膠原纖維及彈性纖維重排，從而使真皮層和表皮層得到修復(fù)和再生，從而達(dá)到軟化、淡化瘢痕、改善局部外觀的作用[9]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療觀察組臨床療效較對照組更佳；瘢痕面積明顯少于對照組，瘢痕厚度顯小于對照組，VSS評分明顯低于對照組，提示CO2點(diǎn)陣激光雙模式聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療增生性瘢痕療效確切，可有效縮小患者瘢痕面積，減小瘢痕厚度。

CO2點(diǎn)陣激光的主要作用對象是水，而水正是皮膚中最重要的組成物質(zhì)，在點(diǎn)陣模式激光治療中，每一個(gè)激光點(diǎn)的能量都要比原先的低得多，而且這些激光點(diǎn)的能量足以穿過表皮到達(dá)真皮，讓真皮中的膠原纖維因?yàn)槭軣岫湛s和退化，激發(fā)真皮內(nèi)膠原蛋白的再生，促使膠原纖維及彈性纖維重排，從而加速皮膚再生，增加皮膚的彈性、減少瘢痕增生[10]。同時(shí)每一個(gè)激光點(diǎn)間的間隔區(qū)確保了在每一次激光輻射時(shí)，只有一小部分皮膚會被激光輻射，沒有被輻射的皮膚起到熱緩沖區(qū)的作用，極大地降低了激光對皮膚的損害，有利于皮膚的迅速修復(fù)[11-12]。EGF是機(jī)體自身存在的物質(zhì)，可刺激多種細(xì)胞的增殖，促進(jìn)DNA、RNA和功能蛋白質(zhì)的生物合成；隨著年齡增長EGF會大量流失，加速機(jī)體衰老，及時(shí)補(bǔ)充EGF能夠?qū)ξ覀兗∧w底層細(xì)胞進(jìn)行激活、修復(fù)、再生，加快肌膚代謝，促進(jìn)膠原蛋白的合成[13]。TGF-β1具有多種細(xì)胞學(xué)功能，可調(diào)控細(xì)胞生長、增殖、分化和凋亡，對調(diào)控免疫系統(tǒng)具有重要作用，對不同類型的細(xì)胞或不同發(fā)育階段的細(xì)胞具有不同的活性[14]。BMP-7在間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為骨骼和軟骨中具有關(guān)鍵作用，在與受體結(jié)合的同時(shí)，還能進(jìn)行信號的傳輸，從而影響機(jī)體的正常代謝[15]。另外，CO2點(diǎn)陣激光在皮膚上產(chǎn)生多個(gè)柱形微損傷區(qū)，每個(gè)微損傷區(qū)附近均存在正常組織，這樣有利于角質(zhì)細(xì)胞的快速遷移，加快傷口的修復(fù)速度；能夠使膠原纖維和彈力纖維增生及重排，使 I、Ⅲ型膠原纖維的含量恢復(fù)到正常的比例，從而使病理性的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，逐步回到正常的狀態(tài)[16]。點(diǎn)陣激光照射具有更強(qiáng)的均質(zhì)性和穩(wěn)定性，其作用模式由大范圍變成了小范圍，僅對病變部位實(shí)施小范圍的創(chuàng)傷處理，不會波及鄰近正常肌膚組織，使患者的治療與維護(hù)更精準(zhǔn)，安全更有保證；且因?yàn)辄c(diǎn)陣激光的創(chuàng)傷小，絕大部分患者在治療時(shí)的疼痛感較輕。本研究結(jié)果顯示，觀察組角質(zhì)層含水量顯著高與對照組，表皮水分丟失量與pH值顯著低于對照組；血清EGF、TGF-β1水平降幅更大，BMP-7水平升幅更大，提示CO2點(diǎn)陣激光雙模式聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療增生性瘢痕可有效改善患者皮膚屏障功能，降低EGF、TGF-β1表達(dá)，提高BMP-7表達(dá)，促進(jìn)瘢痕消退。

綜上所述，CO2點(diǎn)陣激光雙模式聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療增生性瘢痕療效確切，可有效縮小患者瘢痕面積，減小瘢痕厚度，改善皮膚屏障功能，降低EGF、TGF-β1表達(dá)，提高BMP-7表達(dá)，促進(jìn)瘢痕消退。