山東省國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理政策比較研究

孫雅群,宋 燕

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療保障學(xué)院/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,山東 濟(jì)南 250117;2.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所,山東 濟(jì)南 250062)

國(guó)家醫(yī)保談判政策實(shí)施以來(lái),有效提高了創(chuàng)新藥品的可及性,降低了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2016年至今,國(guó)家已開(kāi)展多輪談判,參與談判的藥品總數(shù)逐年上升,國(guó)家醫(yī)保談判政策已進(jìn)入常態(tài)化趨勢(shì)。然而,由于藥品的儲(chǔ)存成本高,醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)壓力大以及藥品使用風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題,目前國(guó)家醫(yī)保談判藥品進(jìn)入醫(yī)院的情況并不理想[1]。為解決這一問(wèn)題,2021年國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》[2]和《關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》[3],提出要提升談判藥品供應(yīng)保障水平,推進(jìn)“雙通道”管理。為貫徹落實(shí)國(guó)家級(jí)指導(dǎo)意見(jiàn),同年山東省發(fā)布相關(guān)文件,在國(guó)家要求的基礎(chǔ)上,提出增加“雙通道”管理藥品的種類(lèi),擴(kuò)大“雙通道”藥店的覆蓋范圍,完善異地就醫(yī)結(jié)算,使“雙通道”經(jīng)辦管理服務(wù)更加細(xì)致。

山東省省級(jí)層面文件發(fā)布之后,各地市結(jié)合省級(jí)要求和自身特點(diǎn)制定相關(guān)政策。本文以山東省及其16個(gè)地市人民政府、醫(yī)療保障局和衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站上公開(kāi)的文件和通知公告為資料來(lái)源,以“雙通道”“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“定點(diǎn)零售藥店”等為關(guān)鍵詞檢索2020-2022年“雙通道”管理的相關(guān)政策文件,梳理比較山東省及其16個(gè)地市在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、納入藥品種類(lèi)、藥品自付比例和支付方式上管理的異同,總結(jié)先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn),探討目前政策上待完善之處,為完善“雙通道”管理政策提供合理建議。本文政策檢索截至2022年12月。

1 現(xiàn)狀

1.1 山東省“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選管理分析

1.1.1 省級(jí)層面的要求

首先是要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任,增加了與談判藥品相關(guān)的考核;其次是信息的有效對(duì)接,即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店之間電子處方的順暢流轉(zhuǎn)和全程可追溯;并且要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的藥品種類(lèi)與醫(yī)保目錄建立聯(lián)動(dòng)調(diào)整,及時(shí)更新,在“應(yīng)配盡配”的基礎(chǔ)上健全臨時(shí)采購(gòu)和處方流轉(zhuǎn)機(jī)制。

1.1.2 各地市政策比較

山東省各地市按照省級(jí)的要求執(zhí)行,也有部分地市在省級(jí)要求的基礎(chǔ)上進(jìn)行增補(bǔ),青島市要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)師應(yīng)有主治以上的職稱(chēng)[4];濰坊市、聊城市則對(duì)責(zé)任醫(yī)師提出了更高的要求,即:職稱(chēng)應(yīng)為副主任及以上[5,6]。濱州市提出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“日間注射中心”,在做好信息對(duì)接的基礎(chǔ)上,支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店建立配送關(guān)系,進(jìn)一步保障用藥安全[7]。此外,聊城市還規(guī)定二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過(guò)處方外配使用“雙通道”藥品[6]。濰坊市在藥品服務(wù)方面還提出“誰(shuí)處方誰(shuí)注射”,即處方外配的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店協(xié)商,保障患者用藥[8]。

1.2 山東省“雙通道”定點(diǎn)零售藥店管理政策分析

1.2.1 省級(jí)層面的要求

在基礎(chǔ)條件上,藥店需滿(mǎn)足一定的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積且設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保談判藥品柜臺(tái),具有冷鏈藥品的儲(chǔ)存條件和配送的設(shè)施設(shè)備,配備能夠滿(mǎn)足“一站式”結(jié)算條件的計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng);在人員管理上,藥店至少要擁有能夠?qū)徍颂幏?、指?dǎo)用藥、提供咨詢(xún)的執(zhí)業(yè)藥師兩名,同時(shí)也要有負(fù)責(zé)援助政策講解和用藥、健康管理科普的工作人員;在藥品配備數(shù)量上,要求市轄區(qū)、縣域內(nèi)“雙通道”藥店談判藥品配備分別不少于30種、20種;在遴選程序上,包括符合條件的特藥定點(diǎn)藥房?jī)?yōu)先納入和普通藥房自愿申請(qǐng)兩種方式。

1.2.2 各地市政策比較

在對(duì)“雙通道”定點(diǎn)零售藥店的遴選和管理中,各地市基本按照省級(jí)要求執(zhí)行,也有地市在省級(jí)層面的要求上進(jìn)行了補(bǔ)充,如青島市提到要實(shí)行對(duì)定點(diǎn)零售藥店的分級(jí)管理,使監(jiān)管責(zé)任更加清晰,對(duì)于評(píng)估不合格的“雙通道”定點(diǎn)零售藥店,整改3個(gè)月后可再次進(jìn)行評(píng)估[9],以助于對(duì)藥店實(shí)行進(jìn)一步的規(guī)范。同時(shí)青島市和聊城市還公布了“雙通道”藥店的退出機(jī)制[6,9],很好地實(shí)現(xiàn)了藥店的動(dòng)態(tài)管理。為了激發(fā)藥店經(jīng)營(yíng)的積極性,濟(jì)南市規(guī)定可在年初給信譽(yù)良好、經(jīng)營(yíng)規(guī)范的藥店預(yù)撥1個(gè)月的“雙通道”藥品費(fèi)用[10]。

目前山東省“雙通道”定點(diǎn)零售藥店數(shù)量前三位的是濟(jì)南市、青島市和濰坊市,分別為96家、63家和53家,各市定點(diǎn)零售藥店數(shù)量差異較大,如圖1所示。

圖1 山東省各地市定點(diǎn)零售藥店數(shù)量

1.3 山東省“雙通道”藥品管理分析

1.3.1 省級(jí)層面的要求

山東省要求將協(xié)議期內(nèi)的談判藥品全部納入“雙通道”管理,成為全國(guó)“雙通道”覆蓋藥品數(shù)量最多、品種最全的省份之一,要確保談判藥品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店買(mǎi)得到、用得上、可報(bào)銷(xiāo)。并且山東省醫(yī)保局表示,根據(jù)國(guó)家醫(yī)保談判藥品的調(diào)整情況,“雙通道”納入藥品將及時(shí)更新,以充分保障患者的權(quán)益。

1.3.2 各地市政策比較

大部分地市按照省級(jí)要求執(zhí)行,也有地市因地制宜,將納入“雙通道”管理的藥品進(jìn)行了一定的調(diào)整。如青島市納入“雙通道”藥品管理的除了國(guó)家醫(yī)保談判藥品,還有調(diào)整為常規(guī)乙類(lèi)藥品的原國(guó)談藥、納入青島市大病保險(xiǎn)支付范圍的山東省大病保險(xiǎn)談判藥品、器官移植抗排異藥品,共計(jì)30種[9];日照市將罕見(jiàn)病藥品調(diào)出“雙通道”管理,轉(zhuǎn)由市罕見(jiàn)病定點(diǎn)救治醫(yī)院保障[11];東營(yíng)市對(duì)于調(diào)整為國(guó)家醫(yī)保目錄常規(guī)準(zhǔn)入藥品或由原談判藥品轉(zhuǎn)為乙類(lèi)管理的藥品,根據(jù)專(zhuān)家的建議也可繼續(xù)參照“雙通道”管理[12];濱州市規(guī)定實(shí)行“雙通道”保障的為“三定”管理的藥品[13]。

1.4 山東省“雙通道”藥品自付比例和支付模式分析

1.4.1 省級(jí)層面的要求

山東省提出將個(gè)人先行自付比例降低至不超過(guò)20%。同時(shí)在完善“雙通道”管理機(jī)制的要求中提到對(duì)于談判藥品在門(mén)診使用的,要進(jìn)一步完善門(mén)診保障政策,主要包括兩種方式:一是按規(guī)定納入普通門(mén)診統(tǒng)籌或門(mén)診慢特病支付;二是探索建立藥品單獨(dú)支付政策。

1.4.2 各地市政策比較

目前,山東省各地市藥品個(gè)人先行自付比例已調(diào)整到不超過(guò)20%,大部分地市參保職工個(gè)人先行自付比例比居民低5%～10%不等。淄博市將談判藥品中的部分用藥單獨(dú)劃分出來(lái),統(tǒng)一實(shí)行更低的個(gè)人先行自付比例10%。東營(yíng)市對(duì)外出就醫(yī)人員的自付比例做了規(guī)定,在人口跨地區(qū)流動(dòng)的背景下,對(duì)外出人群異地就醫(yī)做了保障。臨沂市不區(qū)分職工和個(gè)人,統(tǒng)一將個(gè)人先行自付比例調(diào)整為15%,很好地避免了公平性問(wèn)題,見(jiàn)表1。

表1 山東省各地市“雙通道”藥品個(gè)人自付比例

山東省大部分地市將談判藥品納入普通門(mén)診或門(mén)診慢特病支付模式中,少數(shù)地市實(shí)行了藥品的單獨(dú)支付政策,如棗莊市、濰坊市和日照市。濟(jì)寧市、威海市、德州市和濱州市將談判藥品納入普通門(mén)診或門(mén)診慢特病支付,未納入的部分品種執(zhí)行和探索單獨(dú)支付政策。泰安市納入門(mén)診特藥保障機(jī)制的主要為使用周期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、適合門(mén)診治療和使用條件明確的品種,見(jiàn)表2。

表2 山東省各地市“雙通道”藥品支付模式對(duì)比

2 結(jié)論

2.1 地區(qū)間“雙通道”定點(diǎn)零售藥店數(shù)量相差較大

通過(guò)山東省16個(gè)地市“雙通道”定點(diǎn)零售藥店數(shù)量對(duì)比發(fā)現(xiàn)目前各地市藥店數(shù)量差異較大,濟(jì)南市遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于其他地市。做好談判藥品的落地工作,重要的一點(diǎn)是要發(fā)揮好零售藥店的補(bǔ)充作用,讓定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成一個(gè)供應(yīng)保障合力。地市間定點(diǎn)零售藥店數(shù)量相差較大,部分患者在本地區(qū)買(mǎi)不到藥的問(wèn)題就會(huì)出現(xiàn),尤其是對(duì)于那些老年或行動(dòng)不便的患者,這就迫使他們跨地市購(gòu)藥,還容易引起異地購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)不便的問(wèn)題。

2.2 各地區(qū)“雙通道”藥品個(gè)人先行自付比例存在差異

各個(gè)地區(qū)藥品個(gè)人先行自付比例的這種差異與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、已有的醫(yī)保政策、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和管理能力有關(guān)[14]。此外多數(shù)地市在參保職工和參保居民的個(gè)人自付比例中也存在差異,對(duì)于使用談判藥品的居民,其個(gè)人先行自付比例一般比職工高5%～10%不等,由此會(huì)出現(xiàn)同一病種的參保人員享受待遇不同的情況,從而產(chǎn)生公平性問(wèn)題。

2.3 “雙通道”藥品單行支付政策還有較大發(fā)展空間

在單行支付方面,山東省未形成具體的支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品品種目錄。目前省內(nèi)只有部分地市實(shí)行了藥品單行支付、單獨(dú)報(bào)銷(xiāo)政策,且藥品種類(lèi)較少,其余地市大多還在探索階段。由于單行支付的藥品費(fèi)用不占用醫(yī)院的醫(yī)?；?因此單行支付是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與藥品支付分開(kāi)的有力舉措,山東省在單行支付政策方面還有較大的發(fā)展空間。

3 建議

3.1 合理設(shè)置定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入門(mén)檻,確保各市藥品供應(yīng)

鑒于各地市定點(diǎn)零售藥店的數(shù)量差異,各地市可以在省級(jí)要求的基礎(chǔ)上,結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際合理設(shè)置定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入門(mén)檻,同時(shí)參考其他地區(qū)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于暫時(shí)不符合規(guī)定的藥店給予其一定時(shí)間整改,之后再重新考核,對(duì)藥店的發(fā)展給予正確的引導(dǎo),爭(zhēng)取在各個(gè)藥店之間形成適度競(jìng)爭(zhēng)、共同發(fā)展的形勢(shì)。在定點(diǎn)藥店的地理選擇上可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置和處方數(shù)量來(lái)進(jìn)行布局,以方便患者購(gòu)藥[15]。在增加定點(diǎn)藥店數(shù)量的同時(shí)要確保藥店配備藥品數(shù),最大程度滿(mǎn)足當(dāng)?shù)鼗颊叩挠盟幮枨蟆?/p>

3.2 充分發(fā)揮其他類(lèi)型保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用,保障各地區(qū)待遇水平

山東省在提升談判藥品保障水平中提到,符合規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可以納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助,對(duì)于個(gè)人購(gòu)買(mǎi)定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的,在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)之后可由商業(yè)保險(xiǎn)給予再賠付。各地市可以適當(dāng)調(diào)整商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)的比例,對(duì)于購(gòu)買(mǎi)使用“雙通道”藥品個(gè)人先行自付比例高或者報(bào)銷(xiāo)比例低的地區(qū),設(shè)置較高的賠付比例,放寬舊有限制,在一定程度上實(shí)現(xiàn)各個(gè)地市間的待遇平衡,解決公平性問(wèn)題。

3.3 建立健全單行支付政策,拓寬藥品供給渠道

目前,江蘇省、四川省的單行支付政策較為成熟,兩省實(shí)現(xiàn)單行支付的藥品均超過(guò)100種。山東省可參照其他省市的成功案例,將國(guó)家醫(yī)保談判中價(jià)格昂貴、替代性不強(qiáng)、臨床需求高的部分藥品納入單行支付管理,不設(shè)置起付線(xiàn),由基本醫(yī)保基金直接支付,同時(shí)為了保障各個(gè)地區(qū)待遇的公平性和進(jìn)一步方便患者異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo),對(duì)實(shí)行單行支付的藥品可以嘗試建立藥品種類(lèi)、治療病種和報(bào)銷(xiāo)比例全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行全省互認(rèn)。

3.4 持續(xù)深化“雙通道”制度建設(shè),打通政策落地“最后一公里”

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確要求醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系[16]。在“雙通道”政策要求下,進(jìn)一步研究設(shè)計(jì)醫(yī)院電子處方的院外流轉(zhuǎn)信息化實(shí)現(xiàn)方式、完善處方流轉(zhuǎn)中心也是必然趨勢(shì)。同時(shí)依托物聯(lián)網(wǎng)技術(shù),探索“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院+藥店”聯(lián)合開(kāi)放取藥模式,藥品通過(guò)物流直接配送至患者病房或家中,提升患者購(gòu)藥便利性。為保證用藥安全,還要建立健全藥品監(jiān)督機(jī)制,加強(qiáng)合理用藥監(jiān)督,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師、定點(diǎn)藥店的用藥行為,確保藥品的合理流通和使用。