改良UE可視喉鏡聲門暴露法在老年病人手術(shù)室外急救氣管插管術(shù)中的應(yīng)用

李楠 劉洋 劉存明 楊春 丁正年 劉世江

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平提高,老年人獲得醫(yī)療救治的機(jī)會日益增加,及時(shí)氣管插管對急救時(shí)救治老年病人具有重要意義[1]。目前使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管在臨床已普及,大量文獻(xiàn)表明,使用可視喉鏡可獲得更好的喉部暴露和更高的插管成功率,尤其在急救氣管插管中[2-5]。然而,相比于手術(shù)室內(nèi)氣管插管,手術(shù)室外急救氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率高,首次成功率低[4-5]。老年病人往往存在嚴(yán)重感染、口腔護(hù)理差以及缺齒和牙齒松動等情況,會增加插管后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因此,本研究旨在探索一種改良UE可視喉鏡聲門暴露法,以減少老年病人在手術(shù)室外急救氣管插管時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2021年1月開始至2022年1月在手術(shù)室外行急救氣管插管的老年病人;本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)倫理委員會通過(2022-SR-085)。納入標(biāo)準(zhǔn):獲得病人家屬的書面知情同意;年齡≥60歲,男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn):拒絕氣管插管的病人;困難氣道預(yù)計(jì)UE可視喉鏡無法完成氣管插管的病人;氣管插管失敗的病人。

1.2 麻醉方法 病人均為手術(shù)室外尋求急救氣管插管的老年病人,麻醉醫(yī)生接到急救電話后采用隨機(jī)數(shù)表法將病人分為改良UE可視喉鏡聲門暴露組(M組)和傳統(tǒng)UE可視喉鏡聲門暴露組(T組)。到達(dá)病人床旁行氣道評估,判定可以使用UE可視喉鏡行氣管插管后,進(jìn)入緊急氣管插管程序。所有病人視實(shí)際情況判斷是否進(jìn)行正壓面罩吸氧,是否給予鎮(zhèn)靜藥(丙泊酚或依托咪酯)和肌松藥(羅庫溴銨)及劑量。所有病人插管體位保持頭高位(頭高腳低位或半坐臥位)以預(yù)防反流、誤吸的發(fā)生。M組:右手持喉鏡片放入病人口腔,隨后左手持已打開的喉鏡卡入喉鏡片內(nèi),繼續(xù)深入直至暴露聲門,繼而完成氣管插管。T組:右手食指拇指打開病人口腔(口腔自然打開病人則無需手指輔助),將已打開且卡入喉鏡片的喉鏡放入病人口腔,持續(xù)深入暴露聲門,繼而完成氣管插管。通過聽診雙肺呼吸音判斷氣管導(dǎo)管位置。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄病人插管前最高SpO2、SBP、意識程度、張口度、甲頜間距、頭頸后仰度、牙齒活動情況、插管時(shí)咬合力(0級:無肌力,口腔自然打開;Ⅰ級:較弱肌力,手指輕松打開;Ⅱ級:較強(qiáng)肌力,手指難以打開)和聲門暴露程度(依據(jù)改良Cormack-Lehane分級)[5]。

主要結(jié)局指標(biāo)包括聲門暴露時(shí)間(從喉鏡片準(zhǔn)備置入病人口腔至聲門暴露完成)和氣管插管時(shí)間(從喉鏡片準(zhǔn)備置入病人口腔至氣管導(dǎo)管通過聲門);次要結(jié)局指標(biāo)包括插管損傷情況(牙齒松動或脫落,口唇、舌、咽后壁、牙齦等組織的出血)、是否手指輔助打開口腔、插管后最低SpO2(插管后 1 min內(nèi))、插管后SBP、反流、誤吸、一次插管成功率。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般情況比較 150例病人入選本研究,15例因搶救科室已自行插管被排除,4例因中途放棄搶救被排除,3例因計(jì)時(shí)有誤被排除,最終納入128例病人。所有病人均無困難氣道。2組病人性別、年齡、張口度、甲頜間距、插管時(shí)咬合力、聲門暴露程度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1 。

表1 2組病人一般情況比較(n,%,n=64)

2.2 2組病人插管情況比較 M組和T組聲門暴露時(shí)間、完成氣管插管時(shí)間,插管后SpO2<90%、SBP<90 mmHg發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;M組手指輔助打開口腔比例和插管后口腔內(nèi)組織新發(fā)損傷出血率顯著低于T組(P<0.01)。見表2。

表2 2組病人插管情況比較(n=64)

2.3 2組病人并發(fā)癥情況比較 進(jìn)一步根據(jù)病人插管時(shí)咬合力分級對口腔內(nèi)組織新發(fā)出血影響分層分析顯示,咬合力Ⅰ級時(shí),M組插管后口腔內(nèi)組織新發(fā)出血發(fā)生率明顯低于T組(P=0.006)。見表3。2組均未發(fā)生牙齒脫落、反流、誤吸和二次插管情況等并發(fā)癥。

表3 不同咬合力分級者口腔內(nèi)組織新發(fā)出血的比較(n,%, n=64)

3 討論

本研究的結(jié)果表明,改良UE可視喉鏡聲門暴露法與傳統(tǒng)暴露法相比并不明顯增加聲門暴露和氣管插管的時(shí)間,但是經(jīng)改良UE可視喉鏡聲門暴露法插管后,老年病人新發(fā)口腔內(nèi)軟組織損傷出血的發(fā)生率明顯降低。

氣管插管是緊急氣道管理時(shí)的重要手段,麻醉醫(yī)生通常肩負(fù)著全院緊急氣管插管任務(wù)。緊急氣管插管時(shí)間緊迫、情況危急,麻醉醫(yī)生需要快速判斷病情,在最短的時(shí)間內(nèi)完成氣管插管,建立可靠氣道[7-8]。由于我國麻醉醫(yī)生短缺,手術(shù)室外緊急氣管插管基本只有一名麻醉醫(yī)生完成,且缺乏助手協(xié)助;甚至部分情況下由非麻醉醫(yī)生操作。因此,如何能夠?qū)崿F(xiàn)單人、快速、高效緊急氣管插管是麻醉醫(yī)生一直思考和不斷實(shí)踐的問題。

隨著手術(shù)室外急救氣管插管指南的出臺[8],急救氣管插管更加規(guī)范、安全。UE可視喉鏡是國內(nèi)研發(fā)的一款新型視頻喉鏡,已成為臨床普遍應(yīng)用的一種氣道管理可視化工具,通過視頻連接,可有效提高插管的成功率[9]。UE可視喉鏡通過前端高清攝像頭,改善聲門暴露分級。然而在臨床工作中發(fā)現(xiàn),由于鏡柄和鏡片(尤其前端)的夾角<90°,傳統(tǒng)UE可視喉鏡插管時(shí)會出現(xiàn)病人前胸部阻擋喉鏡顯示器而導(dǎo)致喉鏡片置入口腔困難的現(xiàn)象。傳統(tǒng)UE可視喉鏡插管是將鏡片卡入鏡體后一體化操作,這種喉鏡放置方法對病人頸椎活動度、張口度及頜胸間距(下頜突至胸骨柄的距離)有要求,尤其是頜胸間距,頜胸間距受限病人多需要助手輔助打開口腔或協(xié)助頭部后仰以增加頜胸間距,這增加了單人操作氣管插管時(shí)的難度,延長了聲門暴露時(shí)間[10]。本研究對傳統(tǒng)UE可視喉鏡插管置入口腔這一過程進(jìn)行了改良,將鏡片先置入病人口腔后再與鏡體結(jié)合,單獨(dú)置入喉鏡片不僅對病人張口度要求降低,同時(shí)對頜胸間距的要求也大幅降低。本研究顯示,M組與T組聲門暴露和氣管插管時(shí)間無明顯差異,M組需要手指輔助打開口腔操作的機(jī)會較T組明顯減少,僅有2例病人需要手指輔助打開口腔操作,而T組有62例病人需要手指直接打開口腔,這在單人手術(shù)室外急救氣管插管時(shí)尤其重要,提示改良方案明顯降低了插管操作復(fù)雜性。

手術(shù)室外急救氣管插管的并發(fā)癥遠(yuǎn)高于手術(shù)室內(nèi)氣管插管[8, 11]。本研究發(fā)現(xiàn),M組插管時(shí)口唇、舌、咽后壁、牙齦等軟組織損傷出血的發(fā)生率明顯低于T組。其次,由于病人病情因素,部分病人需在不使用肌松藥下完成氣管插管,但病人此時(shí)仍存在一定咬合力,這增加了聲門暴露難度和時(shí)長,也增加了插管時(shí)組織損傷的概率。本研究顯示,M組在咬合力Ⅰ級時(shí),口腔內(nèi)組織新發(fā)出血的發(fā)生率顯著低于T組。同時(shí)發(fā)現(xiàn),咬合力>Ⅰ級時(shí),T組有5例聲門暴露時(shí)間>10 s,而M組中僅有1例,提示本方案在咬合力較強(qiáng)的老年病人中可有效降低插管后組織損傷出血的發(fā)生率和聲門暴露時(shí)間。

本研究存在一定局限性。未記錄病人的Mallampati分級;樣本量尚不夠大,插管前未給予肌松藥的病人較少,該方案仍需更大樣本量和臨床數(shù)據(jù)支撐。

綜上所述,改良UE可視喉鏡聲門暴露法并不增加聲門暴露時(shí)間,并且能夠降低老年病人由于氣管插管所導(dǎo)致的口腔內(nèi)軟組織出血的發(fā)生率。