運用“虛、毒、瘀”三因論治慢性萎縮性胃炎探析

馬繼恒 王福林 丁家祥

江蘇省丹陽市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇丹陽 212300

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，GAG）也稱萎縮性胃炎，以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數(shù)目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，或伴幽門腺化生和腸腺化生，或不典型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病，也是臨床最常見的癌前病變之一，需要引起重視。臨床上常以腹脹、腹痛、食欲不振、消瘦、乏力為主要臨床表現(xiàn)，癥狀又與慢性胃炎極為相似，因此往往被忽視。需要依賴胃鏡結(jié)合病理活檢才能診斷。隨診GAG有逐年增高和年輕化的趨勢，患者眾多。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以改善癥狀的治療和胃鏡檢查隨訪為主。其中很多患者通過根治幽門螺桿菌（helicobocton pyloni，Hp）、使用抑酸藥、胃黏膜保護劑、改善胃腸動力等藥物治療也未能明顯改善臨床癥狀，給患者帶來極大的身心負擔。中醫(yī)藥治療在該領(lǐng)域確有一定優(yōu)勢和療效。中醫(yī)學(xué)者多將其歸類于“胃脘痛”“胃痞”“痞滿”“嘈雜”等范疇辨證施治[1]。然而也同樣存在臨床治療效果參差不齊，導(dǎo)致疾病纏綿難愈的情況。因此本文通過以中醫(yī)病因病機分析為先導(dǎo)，再以辨證審機論治，來提高臨床診治療效。效如桴鼓，現(xiàn)將診治GAG的方法和經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 病因與病機

臨證總結(jié)認為：“虛、毒、瘀”相互膠結(jié)，是導(dǎo)致GAG纏綿難愈的主要病機特點。

“虛”：脾虛為本，久病及腎。從臨證跟師分析，GAG的臨床癥狀，其中最常見的腹脹、腹痛、食欲不振、消瘦、乏力等癥，主要因脾虛所致。分析其原因有四：①素體脾虛，多源于先天不足，也是疾病的內(nèi)在原因之一；②外邪損傷所致，主要是寒、濕、火、毒等損傷，邪氣傷脾導(dǎo)致脾虛，又以脾氣和脾陽虛為主；③情志不暢，肝氣郁結(jié)，致脾胃運化失調(diào)，初期損傷脾胃氣機的升降，后期導(dǎo)致氣血陰陽的失調(diào)；④因過勞或外力致脾虛受損，氣機升降失調(diào)。上述四種原因致使脾失健運，脾氣不升，胃氣不降，濕濁內(nèi)生，日久郁而化熱，濕濁或濕熱痼結(jié)成濕毒，毒傷胃絡(luò)，則胃氣不能斂降；濕濁或濕熱不能隨胃氣而降，進一步加重病情；濕毒內(nèi)蘊，循環(huán)往復(fù)，致疾病纏綿難愈。最終“虛、毒、瘀”三因膠痼則致胃絡(luò)損更甚，甚或久病及腎，陰陽兩虛，瘀毒痼結(jié)不化，導(dǎo)致癌毒發(fā)生，難以向愈。究其根本：脾虛是GAG發(fā)生內(nèi)因，是疾病發(fā)生的本源。臨床上常見表現(xiàn)以脾氣虛、脾陽虛、脾（胃）陰虛、脾氣下陷為基礎(chǔ)，可兼有郁、火、濕、滯、瘀等兼癥表現(xiàn)。其中又以脾氣虛和脾（胃）陰虛最為常見，也是GAG發(fā)病的最初基本證型。

“毒”：濕毒為標，分清寒熱。今人飲食不節(jié)，多以酒為漿，偏嗜烈酒、肥甘厚膩、辛辣之物；或因情志不暢、肝郁氣滯，最易助濕生熱或致濕濁內(nèi)生，濕熱、濕濁蘊結(jié)中焦，久而化毒；或因失治、誤治致脾胃損傷，運化失司，升降失職，胃氣失和，發(fā)為本病。因此常常出現(xiàn)痞滿、腹痛、口干不欲飲、口苦、舌苔膩，大便不成形或黏膩不爽或干結(jié)，病程纏綿難愈。這些均因“濕、毒”所致?，F(xiàn)代研究認為GAG的主要病因與HP感染相關(guān)[2]。其中HP的反復(fù)感染，導(dǎo)致疾病的反復(fù)，纏綿難愈，符合濕邪致病特征。隨著質(zhì)子泵抑制劑廣泛使用，這些能抑制胃酸分泌，幫助胃黏膜自身修復(fù)的藥物，因使用周期長，反而會加重胃黏膜的萎縮。尤其是有潰瘍病史、腫瘤、風(fēng)濕或免疫疾病的患者長年使用，長期藥物的偏性刺激，即符合“毒”的特性。廣泛和長期使用也使胃黏膜損傷，導(dǎo)致萎縮性胃炎的發(fā)生率明顯增加[3]。加之飲食不潔與不節(jié)，致濕熱或濕濁滋生，化生的濕毒損傷胃絡(luò)，導(dǎo)致胃絡(luò)受損，致使病情痼結(jié)難愈。

“瘀”：絡(luò)損為因，通絡(luò)化瘀?！杜R床證指南醫(yī)案·胃脘痛》有云：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則知其治氣活血之當然，辛香理氣，辛柔和血之法……夫通則不痛，痛字須究氣血陰陽，便是診治要旨矣。胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，初病在氣，久病則入血，治療上要辨明在氣分還是血分。臨床中六淫外邪、情志失調(diào)、進食不潔與不節(jié)，長期服藥均可絡(luò)損血瘀，導(dǎo)致GAG的發(fā)生。在跟師及臨證過程中，癥狀及舌脈分析，多數(shù)患者存在舌下脈絡(luò)的瘀阻，舌質(zhì)偏暗或有瘀點，部分患者伴有胃部隱痛或刺痛，均表明絡(luò)損血瘀的存在。而臨床治療過程中，經(jīng)過積極的正規(guī)治療虛證已除、濕邪已祛，熱毒或濕毒已解，疾病仍未向愈，常有反復(fù)，多因其存在絡(luò)損血瘀的存在，未能去除其“瘀”，致使氣血運行受阻，不能生新，最終導(dǎo)致脾胃失去濡養(yǎng)，病情難愈。臨床治療當“活血化瘀、祛瘀生新”，促進正常黏膜的修復(fù)，恢復(fù)正常黏膜代謝的機能。

因此，GAG的病因及病機簡單來說：內(nèi)因與外因致使脾虛、毒滯、血瘀三因膠痼，胃絡(luò)損傷，脾胃氣機升降失常，發(fā)為該病。如失治或誤治，可進一步進展為異型增生、高級別上皮樣內(nèi)瘤變等病理改變，最終導(dǎo)致癌變的發(fā)生。因此臨床上需要從脾虛（虛）、毒滯（毒）、血瘀（瘀）三個病因入手，根據(jù)其病機：脾虛毒滯，使胃絡(luò)受損，血瘀于胃絡(luò)，致脾胃升降失常，影響水谷運化。當以調(diào)脾助運、解毒化瘀為法治療才能取得較好的療效。

2 辨證與治療

臨床治療當以“調(diào)脾”為先導(dǎo)。臨證時，該病以脾虛為本，也同時存在濕濁、食滯、肝郁等夾實之證，因此需強調(diào)不能單純以補脾。如脾氣虛：當健脾益氣；脾氣下陷：當健脾益氣升提；脾胃氣滯：當疏肝健脾、消滯助運；脾胃陰虛：當滋陰養(yǎng)胃，健運脾胃；脾陽虛：當溫陽健脾；脾腎兩虛：當補益脾腎；食滯或濕阻：當祛邪（食、濕）健運脾胃。由此可見補脾、健脾、運脾三者同等重要。本文認為以“調(diào)脾”概括，包含補脾、健脾、運脾三方面的內(nèi)涵，而不能單純“補脾”為法治療。由此可知，“調(diào)脾”是治療GAG的關(guān)鍵，促使脾胃升降功能的恢復(fù)。

祛除濕毒、活血通絡(luò)是治療的重點?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”脾胃氣盛則水谷津液輸布有序[4]。脾為太陰濕土，喜燥而惡濕。脾胃虛弱，則納運失職，水谷精微不得運化，易而化濕，濕邪困脾。其次人們生活節(jié)奏及飲食習(xí)慣，喜食生冷、刺激食物，易困乏脾氣（陽），脾失運化，濕濁內(nèi)生，內(nèi)外合因，導(dǎo)致病情加重、纏綿難愈，久而化生濕毒。因易熱化、寒化、或致土虛木郁，氣機運行不暢，日久致胃絡(luò)受損，血瘀胃絡(luò)，導(dǎo)致胃黏膜萎縮、腸化甚至異型增生、瘤變等病理改變?！岸竞宛觥笔瞧洳∫?，也是疾病的病理產(chǎn)物。因此祛濕解毒、活血通絡(luò)消除致病因素，才能防止虛虛實實和由此引起的惡性循環(huán)。

總結(jié)治療當以“調(diào)脾、解毒、化瘀”為法。臨證時兩位老師常采集四診，結(jié)合胃鏡及病理檢查結(jié)果，中西互參，通過“虛、毒、瘀”三因?qū)彊C論治法：以香砂六君子湯、升陷湯、益胃湯等，擇其一、二為君方，以治其“虛”；二陳平胃散、藿樸夏苓湯、半夏厚樸湯祛濕解毒和/或失笑散、血府逐瘀湯、或三棱、莪術(shù)、丹參、三七活血化瘀通絡(luò)為法，選其部分臣方（藥），以治其“毒”與“瘀”；根據(jù)其病情寒熱特點：熱者加黃連、黃芩、蒲公英、半枝蓮、蛇舌草、石見穿清熱解毒；寒者以附子、干姜、生姜、高良姜、丁香溫陽散寒。選擇1～3味藥物為佐，最后以疏肝或理氣藥或消導(dǎo)藥青皮、佛手、香櫞、郁金、蘇梗、綠梅花、焦三仙、雞內(nèi)金、枳殼等辨證選用1～3味為使。以調(diào)脾、解毒、化瘀為法治療，并根據(jù)不同疾病治療的時期側(cè)重點不同。初期調(diào)脾為主，后期活血化瘀為主，并活用疏肝解郁、行氣化滯、消食導(dǎo)滯等治法，調(diào)和諸藥。從根本上，循其病因病機、辨證求治，每獲良效。

3 病案舉隅

張某，男，61歲，初診時間：2020年5月8日，以“上腹部飽脹不適半年”為 主訴，在丹陽市中醫(yī)院（本院）名中醫(yī)門診就診?；颊?020年4月19日在本院脾胃科門診查胃鏡：（胃竇）GAG；反流性食管炎。2020年4月23日病理：（胃竇）萎縮性胃炎，局灶腸上皮化生，低級別上皮樣內(nèi)瘤變；（賁門）慢性黏膜炎。就診時：上腹部脹滿，無明顯饑餓感，上腹部隱痛，偶有反酸，無噯氣，喜熱食，受涼后加重，常有納呆、便溏，無黑便，無腰膝酸軟，小便正常?？诜拔柑K顆粒、莫沙必利片”治療兩周未見好轉(zhuǎn)。面診時：上述癥狀均未改善，面色黯，近兩周體重下降2 kg，舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈濡。西醫(yī)診斷：GAG；反流性食管炎。中醫(yī)診斷：胃痞-脾胃虛寒（夾濕毒夾瘀）。病機分析：患者脾胃虛寒，兼有濕毒夾瘀，致使中焦不運，脾胃升降失司，則飽脹、納呆，脾主四肢肌肉，脾虛不能濡養(yǎng)體重下降等，治則：健脾益氣，化濕祛瘀。處方：香砂六君子湯合二陳平胃散合失笑散加減。具體組成：黨參15 g、炒白芍15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓20 g、青皮10 g、陳皮10 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g、厚樸8 g、蒼術(shù)10 g、蘇梗10 g、木香6 g、干姜3 g、六神曲10 g、香櫞10 g、失笑散10 g（包煎）、炮姜3 g、大棗2枚（擘）。共14劑，水煎成400 ml左右湯劑，每日一劑，溫服，餐前半小時分2～3次服。囑患者進食七成飽，忌辛辣刺激、生冷粘膩飲食。

二診：2020年5月22日，上腹部飽脹有明顯改善，夜間仍有脹滿，口干不欲飲，偶有便溏，受涼即腹痛加重，胃納改善，小便暢，舌質(zhì)淡黯，有瘀點，苔膩，脈濡，體重下降1 kg。診斷同前，擬診：脾胃氣虛，濕毒血瘀，脾運不健，予以健脾益氣，化濕祛瘀，考慮濕邪較重，阻礙氣機，津液不能上承則口干，而濕濁內(nèi)停中焦則不欲飲，加強祛濕解毒。原方加減，具體：黨參15 g、炒白芍10 g、炒白術(shù)15 g、茯苓20 g、青皮10 g、陳皮10 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g、厚樸10 g、蒼術(shù)15 g、藿香10 g、木香6 g、干姜3 g、六神曲10 g、香櫞10 g、失笑散10 g（包煎）、炮姜3 g、大棗2枚（擘）。14劑，水煎成400 ml左右湯劑，溫服，餐前半小時服用，分2～3次服。飲食醫(yī)囑不變，并告知患者健脾祛濕過程中，體重可能會下降，但精神狀態(tài)會有改善。

三診：2020年6月9日，患者口干明顯好轉(zhuǎn)，癥狀明顯改善，舌淡黯，苔薄膩，脈略滑。面色較前有改善，5月22日方中去香櫞、藿香，繼續(xù)服用14劑。

四診：2020年6月23日，癥狀基本消失，有饑餓感，無反酸，舌質(zhì)淡黯，苔薄，脈稍滑，考慮濕毒已除，當以健脾益氣，活血化瘀為主要治療方法，處方香砂六君湯加用活血化瘀藥物為法，具體：黨參15 g、炒白芍15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓20 g、青皮10 g、陳皮10 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g、厚樸3 g、木香5 g、干姜3 g、六神曲10 g、莪術(shù)10 g、丹參30 g、三七粉3 g、沖服炮姜3 g、大棗2枚（擘），守方服用2個月，患者諸證皆除。

五診：2020年9月4日，以6月23日方處方10劑，加山藥200 g制水泛丸，再服藥2月。2020年12月7日復(fù)查胃鏡：慢性胃炎；病理：（胃竇）慢性黏膜炎，（賁門）慢性黏膜炎。囑患者飲食規(guī)律，勿飽食，少食生冷。2021年7月再次復(fù)查胃鏡及病理均未見異常。

按：本例為典型的萎縮性胃炎的診治案例，該例病機特點：以脾虛，濕毒、血瘀相兼為病。治療始終以健脾益氣為大法，調(diào)脾為先，祛濕解毒，活血化瘀為治。當濕邪盡除，再以健運脾胃、活血化瘀治其根本，最后用丸藥鞏固療效，防止反復(fù)。通過兩次復(fù)查胃鏡及病理檢查，均未見胃黏膜萎縮性改變告愈。本案的診治流程以扶正祛邪標本同治，邪去扶正固本，診治全程以治療脾虛為根本，分階段清解濕毒，活血通絡(luò)使疾病痊愈。類似上述病例不勝枚舉，可重復(fù)性強，可供參考。

4 小結(jié)

從GAG的中醫(yī)病因病機分析，或因飲食不當，或因久病體虛，或因先天稟賦不足，皆可導(dǎo)致脾胃受損，水谷難得其運，五味難出，停于中焦，濕從中生，壅塞氣機，氣機郁滯，久則血不循經(jīng)，瘀血阻絡(luò)而發(fā)其病?，F(xiàn)代臨床研究表明與幽門螺旋桿菌感染、飲酒、吸煙、暴飲暴食、藥物導(dǎo)致胃黏膜受損，萎有密切的關(guān)系[5]。有研究提出濁毒理論，化濁解毒是治療該病的基本法則，臨床研究證實基于濁毒理論的組方，可以改善患者的臨床癥狀，修復(fù)胃鏡下黏膜表現(xiàn)和病理組織學(xué)改變，逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮[6]。有研究認為，GAG基本病機以氣虛血瘀為主，臨證謹守調(diào)氣活血法，并自擬萎胃安方，隨證化裁治療本病[7]。而臨床中，根據(jù)兩位指導(dǎo)老師臨證40多年經(jīng)驗分析，GAG疾病初始為脾虛，且以脾胃氣虛為主，脾虛伴隨著疾病發(fā)展的始終，而因濕毒、血瘀導(dǎo)致疾病膠痼，經(jīng)久難愈，最終導(dǎo)致黏膜的萎縮并向惡變轉(zhuǎn)化。因此在臨床診治過程中，分析各醫(yī)家經(jīng)驗總結(jié)如下：①“虛、毒、瘀”三因發(fā)為此病，最終影響脾胃的運化，導(dǎo)致一系列臨床癥狀，為本虛標實之癥，其中本虛為脾虛[8-9]。②通過臨床治療，患者需要歷經(jīng)祛邪扶正、扶正化瘀等階段。治療時間一般需要3～4個月，才能根治疾病。③需要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，胃鏡、病理檢查，幽門螺旋桿菌測定等，判斷疾病的療效，使其更能被患者和同仁信服。

孟河醫(yī)派在治療脾胃疾病方面有著獨到的見解，孟河派名醫(yī)、國醫(yī)大師徐景藩認為：脾胃為人體氣機升降樞紐，脾胃疾患，易致“瘀血”，當審因辨瘀，對GAG治療的也需要重視，尤其強調(diào)在治療GAG當化濁、利濕、醒脾等脾胃同治、潤燥相伍、調(diào)理脾胃升降才能獲得良效[10-11]，孟河醫(yī)派名醫(yī)張繼澤認為調(diào)脾理氣治療GAG能快速改善患者癥狀[12]。與本文的治療理念不謀而合，臨癥時兩位“孟河醫(yī)派”師承老師，最常見使用藥物如：黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、丹參、莪術(shù)、失笑散（蒲黃、五靈脂）為基礎(chǔ)。其中白術(shù)益氣健脾，黃芪補脾益氣，黨參補脾養(yǎng)胃，甘草補脾益氣，丹參活血通脈、祛瘀止痛，莪術(shù)破血行氣、消痞散瘀，失笑散活血散結(jié)，祛瘀止痛諸藥共奏益氣健脾、活血瘀之功，與GAG的病因病機治療吻合，多項研究也驗證了上述治療有效性[13-16]，根據(jù)臨床治療當配伍行氣、祛濕、解毒等藥物才能標本同治，取得良好的療效。為了預(yù)防今后再次病情反復(fù)，存在幽門螺旋桿菌感染的患者需要正規(guī)四聯(lián)殺菌或聯(lián)合中藥防止再次感染，調(diào)整不良的生活習(xí)慣，結(jié)合中醫(yī)藥辨證審機論治，治療后再通過胃鏡及病理判斷治療效果，最終才能治愈該類疾病，為更多患者服務(wù)。