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    完全性葡萄胎與胎兒共存一例并文獻復(fù)習(xí)

    2023-10-20 02:41:14李劍王冠
    國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志 2023年5期
    關(guān)鍵詞:葡萄胎完全性核型

    李劍,王冠

    完全性葡萄胎與胎兒共存(complete hydatidiform mole and co-existing fetus,CHMCF)是產(chǎn)科的罕見疾病,發(fā)病率僅為1/100 000~1/22 000[1]。因伴有嚴重并發(fā)癥,如陰道出血、子癇前期、甲狀腺功能亢進、胎死宮內(nèi)和妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia,GTN)等,僅有3%~37%的CHMCF 患者可獲得正常存活新生兒。CHMCF 患者的臨床處理一直存在爭議,目前尚無標準化的管理規(guī)范?,F(xiàn)報告天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院(我院)2020 年4 月收治的1 例最終成功分娩的CHMCF 患者的診治情況,旨在提高臨床對該病的認識,提高診療水平。

    1 病例報告

    患者 女,26 歲。主因妊娠31 周,少量陰道出血1 d,于2020 年4 月15 日就診于我院急診科?;颊呒韧w健,平素月經(jīng)規(guī)律。孕2 產(chǎn)0,2018 年因計劃外妊娠行人工流產(chǎn)1 次,無雙胎妊娠家族史。本次系計劃妊娠且自然受孕。末次月經(jīng)為2019 年9 月11 日,停經(jīng)46 d 時在當?shù)匾患夅t(yī)院超聲提示宮內(nèi)早孕,大小符合孕周。妊娠12+2周于當?shù)匾患夅t(yī)院超聲提示早孕,宮內(nèi)單胎,胎兒頸后透明層厚度1.5 mm。妊娠17+3周外周血胎兒游離DNA 檢測21-三體、18-三體、13-三體示低風(fēng)險。妊娠24+3周于當?shù)匾患夅t(yī)院超聲提示中期妊娠(超聲孕周相當于24+3周),部分胎盤呈網(wǎng)格樣改變——不除外部分性葡萄胎?;颊呶淳驮\于當?shù)囟夅t(yī)院,未行產(chǎn)前診斷,繼續(xù)妊娠。此次因陰道出血就診于我院。

    查體:宮高30 cm,腹圍92 cm,胎位左枕前(LOA),先露頭,胎心145 次/min,陰道少量褐色血,無活動性出血。超聲提示宮內(nèi)妊娠,單胎,頭位(超聲孕周相當于31+6周),前壁胎盤,部分胎盤組織呈網(wǎng)格樣改變,大小134 mm×52 mm,分隔內(nèi)可見血流信號,考慮妊娠合并葡萄胎,見圖1。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查提示單胎,頭位,左前壁(近宮底)可見多發(fā)蜂房樣稍短T1 長T2 信號囊泡影,范圍6.2 cm×7.0 cm×10.2 cm,與臨近胎盤可見分界,符合妊娠合并完全性葡萄胎,見圖2。血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)為87 704.00 mIU/mL,促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)1.764 μIU/mL,游離甲狀腺素(free thyroxine,F(xiàn)T4)0.81 ng/dL,尿素3.54 mmol/L,肌酐50.2 μmol/L。根據(jù)影像學(xué)和實驗室檢查結(jié)果診斷為CHCMF。向患者及家屬交待繼續(xù)妊娠的風(fēng)險,并建議行染色體核型分析?;颊呔芙^侵入性產(chǎn)前診斷檢查,并希望繼續(xù)妊娠。因此,患者在產(chǎn)前診斷中心接受密切監(jiān)測。

    圖1 妊娠31 周盆腔超聲圖

    圖2 妊娠31 周盆腔MRI 圖

    妊娠33 周患者再次陰道出血,出血量與月經(jīng)量相當,給予1 個療程倍他米松治療,患者出血自行停止。hCG 為75 129.00 mIU/mL,TSH 為2.545 μIU/mL,F(xiàn)T4為0.80 ng/dL。腎功能及尿常規(guī)檢查結(jié)果正常。無子癇前期癥狀,繼續(xù)定期產(chǎn)檢。

    患者妊娠37 周前沒有發(fā)生嚴重并發(fā)癥,考慮到CHMCF的高風(fēng)險,建議患者在妊娠37 周分娩。2020 年5 月26 日hCG 為66 133.00 mIU/mL,TSH 為1.605 μIU/mL,F(xiàn)T4為0.85 ng/dL,尿素3.69 mmol/L,肌酐52.2 μmol/L。超聲提示宮內(nèi)妊娠,合并葡萄胎,胎盤位于前壁。胸部X 線檢測結(jié)果正常?;颊哂?020 年5 月27 日妊娠37 周在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一男活嬰,體質(zhì)量3 090 g,1 min 和5 min Apgar 評分均為10 分,新生兒染色體核型為46XY。胎盤病理示胎盤體積25 cm×19 cm×3 cm,其一端相連10 cm×5 cm 大小的胎盤樣組織,由多量大小不等的水泡樣物組成,水泡直徑0.2~1.0 cm。術(shù)后病理結(jié)果顯示:絨毛彌漫性增大、水腫,滋養(yǎng)細胞顯著增生,見圖3。免疫組織化學(xué)染色示細胞滋養(yǎng)葉細胞P57 陰性(-),Ki-67(90%+),見圖4,免疫組織化學(xué)結(jié)果支持完全性水泡狀胎塊??紤]該患者出院診斷為:①CHMCF;②孕2 產(chǎn)1,孕37 周已產(chǎn)。分娩后,患者每2 周測一次hCG,直到產(chǎn)后3個月,此后每1~2 個月監(jiān)測一次hCG,直到hCG 降至正常水平。該患者于分娩后150 d hCG 恢復(fù)正常。在產(chǎn)后1 個月進行胸部X 線檢查未見異常。

    圖3 完全性葡萄胎組織的病理圖(HE 染色×100)

    2 討論

    2.1 葡萄胎與胎兒共存(hydatidiform mole and co-existing fetus,HMCF)的分類和病因HMCF是產(chǎn)科罕見疾病,根據(jù)1987 年葡萄胎的分類將其分為CHMCF 和部分性葡萄胎與胎兒共存(partial hydatidiform mole with co-existing fetus,PHMCF)。細胞遺傳學(xué)分析將葡萄胎與胎兒共存分為三種類型:①雙胎妊娠,其一為二倍體胎兒具有正常胎盤(46條染色體,23 條來自母親,23 條來自父親),另一為完全性葡萄胎(46 條染色體來自父親),即CHMCF;②雙胎妊娠,其一為二倍體胎兒具有正常胎盤(46條染色體,23 條來自母親,23 條來自父親),另一為部分性葡萄胎(69 條染色體,23 條來自母親,46 條來自父親),即PHMCF;③一個三倍體胎兒具有一個部分性葡萄胎胎盤(69 條染色體,23 條來自母親,46條來自父親)[2]。雖然CHMCF 和PHMCF 比較罕見,但這兩種類型均可獲得存活新生兒,而第三種類型易發(fā)生流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)。該患者妊娠期外周血胎兒游離DNA 檢測提示21-三體、18-三體、13-三體低風(fēng)險。雖妊娠期未行有創(chuàng)性胎兒染色體核型分析,但分娩后新生兒染色體為46XY,同時胎盤病理證實為CHMCF。因此考慮患者為雙胎妊娠CHMCF 的罕見病例。

    2.2 HMCF 的診斷妊娠期HMCF 的診斷方法包括超聲、MRI 和染色體核型分析,其中首選超聲。妊娠早期HMCF 超聲檢查主要表現(xiàn)為囊樣回聲,妊娠中期表現(xiàn)為“落雪樣”。但妊娠早期診斷較困難,診斷孕周通常在12~14 周,檢出率為68%,準確率僅為43%~68%[3]。近年來,MRI 和細胞遺傳學(xué)的廣泛應(yīng)用大大提高了HMCF 診斷的準確度。因成像視野廣、組織對比度強,MRI 診斷HMCF 有一定優(yōu)勢,其能顯示葡萄胎、胎兒和正常胎盤的關(guān)系,有助于鑒別診斷CHMCF 和PHMCF,判斷肌層侵襲情況。MRI 的最佳診斷時機是妊娠14~18 周。但目前并無MRI 診斷HMCF 準確率的報道[4]。絨毛活檢、羊水穿刺和臍帶血穿刺均可準確獲得共存胎兒的染色體核型分析,排除三倍體和其他遺傳性疾病后可明確診斷。有文獻報道單核苷酸多態(tài)性序列測定可以檢測HMCF 胎兒的染色體核型[5]。本例患者妊娠24+3周超聲考慮HMCF,妊娠31 周MRI 考慮診斷為CHMCF?;颊呔芙^行有創(chuàng)性胎兒染色體核型分析,但外周血胎兒游離DNA 檢測三倍體低風(fēng)險。因此,結(jié)合超聲、MRI 和產(chǎn)前診斷技術(shù)考慮該患者診斷為CHMCF。遺憾的是,本例患者影像學(xué)診斷較晚,錯過了超聲和MRI診斷的最佳時期。

    2.3 CHMCF 的妊娠期管理CHMCF 可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,這給妊娠期管理帶來了一定的困難和挑戰(zhàn)。CHMCF 是否可以持續(xù)妊娠獲得存活新生兒一直存在爭議。先前日本的研究顯示CHMCF 患者繼發(fā)GTN 的發(fā)生率明顯高于完全性葡萄胎患者[6],且妊娠期會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥,建議終止妊娠。近年不斷有CHMCF 患者獲得存活新生兒的報道,持續(xù)妊娠并不增加GTN 風(fēng)險[7],因此繼續(xù)妊娠成為一種可以接受的選擇。英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(Royal College of Obstetricians and Gynecologists,RCOG)2020 版指南指出,確診或疑似HMCF 的雙胎妊娠患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至胎兒醫(yī)學(xué)中心和妊娠滋養(yǎng)細胞疾病中心。如果一個胎兒正常,另一胎兒為葡萄胎,應(yīng)告知患者圍產(chǎn)期可能增加的發(fā)病風(fēng)險和GTN 結(jié)局。不能確定HMCF的類型時,需進行侵入性產(chǎn)前診斷[8]。研究表明80.3%的CHMCF 患者會出現(xiàn)圍產(chǎn)期并發(fā)癥,包括陰道出血(67%)、子癇前期(14.3%)、甲狀腺功能亢進(25%)、胎死宮內(nèi)(29%)和GTN(34%)等[9]。因此CHMCF 獲得存活新生兒的概率為30%~50%[10-11]。本例患者診斷為CHMCF 后轉(zhuǎn)至產(chǎn)前診斷中心,密切監(jiān)測母兒情況,便于及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。最終患者未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,于妊娠37 周終止妊娠。目前尚無研究明確HMCF 患者最適合的分娩方式。美國國家癌癥研究所(National Cancer Institute)推薦剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行刮宮術(shù),有助于術(shù)后血hCG 持續(xù)下降,術(shù)后定期監(jiān)測血hCG 水平,如血hCG 不下降或升高,或出現(xiàn)肺或其他部位轉(zhuǎn)移時,需要進行化療。

    綜上所述,本文報道了CHMCF 患者在密切監(jiān)測甲狀腺功能、hCG 水平和胎兒狀況的情況下繼續(xù)妊娠,并在妊娠37 周剖宮產(chǎn)分娩一男活嬰。CHMCF患者堅持繼續(xù)妊娠時發(fā)生陰道出血、子癇前期、甲狀腺功能亢進、胎死宮內(nèi)和GTN 的風(fēng)險顯著增加。臨床上需借助超聲、MRI 和染色體核型分析等診斷工具早期明確診斷CHMCF 和PHMCF 很重要。對于持續(xù)妊娠的CHMCF 患者妊娠期應(yīng)監(jiān)測甲狀腺功能、hCG 水平和胎兒狀況,必要時應(yīng)進行肺部X 線或CT檢查。妊娠34 周后分娩大大增加胎兒存活率。目前尚無證據(jù)表明剖宮產(chǎn)和陰道分娩孰優(yōu)孰劣,因此可以在權(quán)衡利弊的情況下選擇分娩方式。分娩后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測hCG 水平,并積極治療GTN。

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