胎兒肢體-體壁綜合征一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡夢雙，梅靖

肢體-體壁綜合征（limb body wall complex，LBWC）是一種多發(fā)且嚴(yán)重的胎兒畸形[1]。當(dāng)產(chǎn)檢被告知胎兒存在多發(fā)畸形時，妊娠婦女多數(shù)考慮直接引產(chǎn)，而并未進(jìn)一步究其原因；很多基層醫(yī)生也并未認(rèn)識到該疾病，故LBWC 的實際發(fā)病率難以估計。根據(jù)大量流行病學(xué)資料顯示，LBWC 在整個胎兒期發(fā)生率為1/31 000～1/14 000；一項大樣本研究顯示，孕10～14周的LBWC 發(fā)生率為1/7 500[2]，且LBWC 發(fā)病與胎兒性別無關(guān)[3]。本文總結(jié)1 例胎兒LBWC 病例，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，為該病的診治提供參考。

1 病例報告

患者 女，32 歲。因孕23+4周，于2023 年2 月10 日就診于武漢市第五醫(yī)院（我院）要求產(chǎn)檢。患者孕2 產(chǎn)0，平素月經(jīng)規(guī)律，曾于2020 年12 月計劃外妊娠行早期人工流產(chǎn)1 次（具體不詳），無其他特殊病史，無家族遺傳史。配偶健康情況良好。末次月經(jīng)2022 年8 月31 日。妊娠早期未行任何產(chǎn)檢，孕18 周于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行唐氏綜合征產(chǎn)前篩查，結(jié)果顯示開放性脊柱裂的危險度超過預(yù)定篩查標(biāo)準(zhǔn)，屬高危人群；同期行胎兒超聲檢查提示胎兒脊柱異常，建議進(jìn)一步檢查?；颊呶葱羞M(jìn)一步檢查及遺傳咨詢。此次就診后在我院行胎兒系統(tǒng)超聲檢查提示：胎兒脊柱腰椎以下走行異常，骶尾部排列不規(guī)整，向左側(cè)彎曲并成角，成角處可見一范圍約9 mm×6 mm 稍高回聲向椎管外膨出，該處骶尾部皮膚未見中斷；胎兒右腎可探及，右腎集合系統(tǒng)分離約8 mm，左腎因骶尾部返折遮擋顯示不清，膀胱可顯示；腹壁肌層及皮膚連續(xù)性中斷，腹腔內(nèi)臟器向外膨出，僅見一光帶包裹，該光帶與羊膜、胎盤關(guān)系不清，膨出物內(nèi)可見肝臟及腸管回聲，腹腔內(nèi)另可見深約9 mm的液性暗區(qū)；胎兒胸部、心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常，顱內(nèi)及面部結(jié)構(gòu)未見明顯異常；雙足均呈內(nèi)翻姿勢，左足顯示六趾，雙上肢未見異常，見圖1～4；胎盤位于后壁，羊水深度50 mm，臍帶長約49 mm，胚外體腔似可見。超聲診斷：①中期妊娠，單活胎；②胎兒多發(fā)畸形：脊柱發(fā)育異常，脊膜膨出？腹壁缺損伴膨出；雙足內(nèi)翻，左足多趾畸形；③臍帶過短。綜上考慮LBWC 可能。

圖2 胎兒脊柱三維超聲圖

圖3 胎兒腹部二維超聲圖

圖4 胎兒左足二維超聲圖

患者于2023 年2 月12 日入院引產(chǎn)，2023 年2 月14 日引產(chǎn)娩出一死女胎，引產(chǎn)后標(biāo)本示脊柱側(cè)彎，腹部見類圓形薄壁膨出物，其內(nèi)見肝、脾、胃泡、腸管，雙足內(nèi)翻畸形，左足多趾畸形，見圖5。依據(jù)產(chǎn)前超聲檢查及引產(chǎn)后結(jié)果，臨床診斷為胎兒LBWC。

圖5 引產(chǎn)后標(biāo)本圖

因患者妊娠期未行胎兒染色體檢查，告知孕婦及家屬胎兒多發(fā)畸形不排除染色體異常可能，建議進(jìn)一步檢查，征得孕婦及其家屬同意后，于引產(chǎn)后即刻取胎兒足底皮膚組織，行胎兒染色體檢查，結(jié)果提示：16 號染色體短臂p11.2 重復(fù)（良性改變），1 號染色體長臂q44 缺失（臨床意義不明），3 號染色體短臂p26.3 重復(fù)（臨床意義不明），16 號染色體短臂p12.2 缺失（臨床意義不明）。

2 討論

國內(nèi)外對LBWC 的相關(guān)報道較少，因LBWC 存活率極低，其產(chǎn)前診斷主要依靠超聲檢查，通常在孕11～14 周即可進(jìn)行早期診斷，故單胎妊娠的LBWC一旦明確診斷后，建議盡早終止妊娠[4]。本病例因孕婦本身未進(jìn)行規(guī)律的妊娠早期超聲篩查，且孕18 周檢查提示胎兒可能存在畸形時亦未足夠重視，以至于到妊娠中期行系統(tǒng)超聲檢查時才發(fā)現(xiàn)胎兒多發(fā)畸形。該病例明確診斷時間較晚，對孕婦身體和心理均造成了較大的傷害，這說明妊娠早期篩查和規(guī)律產(chǎn)檢必不可少，且妊娠前和妊娠中期宣教工作需進(jìn)一步加強，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒可能存在某種畸形時，建議盡早遺傳咨詢并進(jìn)一步檢查，以早期明確診斷，及時干預(yù)，改善母兒預(yù)后。

目前，LBWC 的病因及發(fā)病機制尚存在爭議，常見的有以下幾種學(xué)說。①羊膜早期破裂學(xué)說：LBWC是一種特殊形式的羊膜帶綜合征（amniotic band syndrome），在胚外體腔消失之前，由于某些因素，胚胎尾端羊膜發(fā)生破裂，胚胎下半身從破口伸入胚外體腔，部分軀體被固定，導(dǎo)致一系列發(fā)育缺陷[5]。本病例超聲提示胚外體腔似可見，胎兒腹部膨出物與胎盤羊膜關(guān)系不清，似乎與該學(xué)說較符合。②血管破裂學(xué)說：妊娠4～6 周，由于某些原因胚胎發(fā)生出血、壞死，導(dǎo)致早期胚胎血管斷裂、發(fā)育不全[6]。③胚胎包卷異常學(xué)說：正常妊娠第5 周，胚胎三胚層胚盤通過皺褶（頭部皺褶、尾部皺褶、雙側(cè)皺褶）包卷發(fā)育成柱狀胎兒，胚胎包卷異常指胚胎三個軸向上的皺褶包卷均失敗，胚外體腔消失障礙和羊膜腔形成障礙[6]。這些理論都不能完全解釋LBWC 的各種表型，表明LBWC 的病因可能是多因素的。還有一些動物實驗，敲除小鼠的某些基因（如轉(zhuǎn)錄因子AP-2）可以使小鼠出現(xiàn)LBWC的某些表現(xiàn)[7]，然而人類LBWC 是否也與某些基因功能的改變有關(guān)，還有待證實。

據(jù)報道，LBWC 胎兒的染色體大多正常，但也有少數(shù)染色體異常者。有學(xué)者報道了1 例LBWC 胎兒，在所有胎盤細(xì)胞中均發(fā)現(xiàn)16 號染色體三倍體，追蹤其父母染色體發(fā)現(xiàn)，其母親16 號染色體為二倍體[6]。本病例胎兒染色體檢查結(jié)果提示有3 處染色體異常為臨床意義不明，告知孕婦及其家屬“臨床意義不明”指在現(xiàn)有文獻(xiàn)記載中無法明確該變異是否屬于正常，建議進(jìn)一步追蹤排查夫妻雙方染色體情況，但孕婦及家屬拒絕行夫妻雙方染色體核型分析，故尚不清楚該病例中染色體異常的來源。筆者查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外對LBWC 的遺傳學(xué)研究并不多，僅見于個案報道，故本例染色體結(jié)果提示臨床意義不明，并不能完全排除LBWC 與染色體異常無關(guān)。有文獻(xiàn)報道1 例胎兒被診斷為羊膜帶綜合征的母親再次妊娠時，其胎兒又被診斷為LBWC；另1 例患者先后兩次妊娠產(chǎn)檢時均發(fā)現(xiàn)胎兒患有LBWC，2 例均由引產(chǎn)后證實[8]，表明LBWC 可能與遺傳有關(guān)，但還需進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)。