同期雙側全膝關節(jié)置換術應用于高齡雙膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者的效果分析

陳宗超 尹銳峰 張長城 李衛(wèi)華

（1. 南陽市中心醫(yī)院骨科，河南 南陽 473000；2. 河南大學淮河醫(yī)院骨科，河南 開封 475000）

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是臨床常見的骨關節(jié)炎之一，臨床癥狀以膝關節(jié)疼痛、活動受限等為主，多見于老年群體。相關研究結果顯示，膝關節(jié)骨關節(jié)炎多由膝關節(jié)退行性病變引起，且隨著患者年齡的增加病情逐漸加重，病情特別嚴重時可致殘，嚴重影響患者的日常生活[1]。單側分期全膝關節(jié)置換術（UTKA）和同期雙側全膝關節(jié)置換術（SBTKA）是目前最常用的兩種手術方案，兩種手術的具體操作過程并無明顯差異，只是在手術次數及對患者的處置等方面存在差異。UTKA將兩側膝關節(jié)分期進行手術，可以減輕手術對患者的刺激，手術安全性高，可以降低手術失血風險，但分期手術總醫(yī)療費用較高，很容易在治療過程中增加患者的經濟負擔。SBTKA對患者雙下肢膝關節(jié)進行同期手術處理，一方面可以降低經濟負擔，另一方面可縮短患者的整體治療時間，避免術后長期臥床引起的下肢血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生；但雙側膝關節(jié)同時手術增加了手術風險，部分患者可能出現手術不耐受等癥狀，術中危險系數增高[2-3]。因此臨床對于兩種手術方案的選擇一直存在爭議。本次研究探討UTKA 和SBTKA對高齡雙膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者膝關節(jié)功能、關節(jié)液TGF-β1及TNF-α表達水平的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2020年5月至2021年12月期間121例高齡雙膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者根據手術方式不同分為兩組。對照組60例，男32例，女28例，平均年齡85.02±2.46歲，原發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎34例，繼發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎26例，更換髕骨人數20人（33.33%）；觀察組61例，男31例，女30例，平均年齡85.54±2.67歲，原發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎36例，繼發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎25例，更換髕骨人數21人（34.42%）；兩組一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。本次研究已獲得南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會、河南大學淮河醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

納入標準：臨床體征及影像學檢查結果符合膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準[4]；各項檢查結果符合膝關節(jié)置換術的手術指征[5]；年齡≥80周歲，且患者個人體質及檢查結果顯示其對手術可耐受。排除標準：術前檢查提示肝腎功能異常；合并骨性腫瘤或其他腫瘤疾?。幌忍煨韵轮?。

1.2 治療方法

兩組患者手術治療及圍術期各項治療均由同一醫(yī)療小組負責。對照組患者給予單側分期全膝關節(jié)置換術治療，即首先完成一側膝關節(jié)的全膝關節(jié)置換術，1 w后進行另一側膝關節(jié)手術；觀察組患者給予同期雙側全膝關節(jié)置換術治療，即在同一場手術中先后完成兩側膝關節(jié)的全膝關節(jié)置換術。全膝關節(jié)置換術具體操作過程：患者取平臥位，在大腿上端綁止血帶，手術切口位于膝關節(jié)正中處；由內側進入膝關節(jié)并清除部分髕骨下脂肪墊，徹底清除膝關節(jié)內外側半月板、滑膜、前后前叉韌帶并鑿除骨贅；切除股骨關節(jié)面后將截骨平面向后傾斜5°，術中應盡量避免損傷患者膝關節(jié)周圍血管、神經等組織，依據患者膝關節(jié)病變程度考慮是否更換髕骨；手術完成后放置負壓引流管，關閉創(chuàng)口進行包扎。同期雙側全膝關節(jié)置換術在一側膝關節(jié)手術結束后，再對另一側肢體止血帶進行充氣止血，避免兩側止血帶同時充氣止血。

兩組術后均接受相似消炎止痛、促生長等藥物治療2 m。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標記錄

記錄兩組患者的手術時間、術后引流量、術中出血量、住院時間。對照組的手術時間、術后引流量、術中出血量以兩次手術的總和，住院時間以患者總住院時長。出院標準：患者手術部位無明顯疼痛，手術創(chuàng)口愈合良好，熟悉術后康復流程，可不借助外部器械或力量進行簡單行走等活動。

1.3.2 膝關節(jié)功能評估

在手術前及手術2 m后，采用西安大略與麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎評分（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Score，WOMAC）評估患者的膝關節(jié)功能水平。WOMAC量表包含膝關節(jié)疼痛、僵硬和生理功能3個維度，共計24個條目，患者最終得分越高，說明其膝關節(jié)功能越差。

1.3.3 關節(jié)液炎性因子表達水平檢測

在手術前及手術2 m后抽取患者3 mL膝關節(jié)液，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測膝關節(jié)液轉化生長因子－β1（TGF-β1）、腫瘤壞死因子－α（TNFα）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 27.0軟件對已知數據進行分析，手術指標、膝關節(jié)功能、關節(jié)炎性因子表達水平等計量資料采用±SD表示，數據分析采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標

觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量及術后住院時間均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項手術指標對比（±SD）

表1 兩組患者各項手術指標對比（±SD）

注：與對照組相比，#P＜0.05。

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后引流量（mL） 住院時間（d）對照組 60 528.78±5.51 1280.38±5.31 740.42±5.04 27.08±1.41觀察組 61 310.13±5.22# 730.12±5.18# 410.14±5.26# 18.17±1.18#

2.2 兩組患者膝關節(jié)功能

手術后2 m，兩組患者膝關節(jié)疼痛、僵硬、生理功能等膝關節(jié)功能評分均明顯降低；且觀察組各項評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者WOMAC量表各維度評分對比（±SD，分）

表2 兩組患者WOMAC量表各維度評分對比（±SD，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別 n 膝關節(jié)疼痛 膝關節(jié)僵硬 膝關節(jié)生理功能手術前 手術后2 m 手術前 手術后2 m 手術前 手術后2 m對照組 60 13.15±1.53 8.29±1.31* 5.08±1.06 3.42±1.02* 46.07±2.57 28.13±3.16*觀察組 61 13.62±1.57 7.29±1.16*# 5.16±1.04 2.53±0.63*# 45.87±2.46 24.48±2.83*#

2.3 兩組患者關節(jié)液炎性因子水平

手術后2 m，兩組患者TGF-β1水平均明顯升高，TNF-α水平均明顯降低；且觀察組患者TGFβ1水平高于對照組，TNF-α水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后TGF-β1、TNF-a水平比較（±SD，ng·L-1）

表3 兩組患者手術前后TGF-β1、TNF-a水平比較（±SD，ng·L-1）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別 n TGF-β1 TNF-α手術前 手術后2 m 手術前 手術后2 m對照組 60 9.24±1.98 12.72±1.71* 87.84±2.54 69.27±2.32*觀察組 61 9.07±1.18 15.49±1.87*# 88.18±2.16 48.82±12.18*#

3 討論

手術時間、術中出血量、術后引流量等是評估手術風險最常用的指標，且與手術風險呈正相關；住院時間是評估手術效果的臨床指標[6]。雖然兩組手術具體操作過程并無明顯差異，但SBTKA將患者雙膝關節(jié)修復術合并為同期手術，可提高手術的整體效率；與UTKA相比，SBTKA避免了分期手術的重復性操作，有助于縮短手術時間。此外，SBTKA為保證患者手術安全，對止血帶的使用要求較為嚴格，可降低術后失血風險，避免術中操作與止血帶結扎時間發(fā)生沖突而影響止血效果，有助于提高整體止血水平[7]。手術時間的縮短和術中出血量的降低也證明SBTKA對手術具體操作過程的要求較高，因此可已推斷SBTKA對膝關節(jié)周圍組織的術中損傷可能較輕，術后患者體液外滲降低[8]。住院時間與患者手術次數及手術效率均有關，與UTKA相比，SBTKA減少了患者的手術次數，縮短患者術后臥床時間，為患者術后早期恢復提供條件，因此SBTKA術后患者住院時間較短。

膝關節(jié)預后功能恢復水平與患者手術修復程度及患者預后進程均有關聯(lián)。

本次研究中，兩種手術當時在實際操作過程中對患者膝關節(jié)的修復方法相同，因此手術修復程度相似。但與UTKA相比，SBTKA將雙側膝關節(jié)手術同期進行，可縮短患者術后臥床休息的時間，避免長時間臥床引起的關節(jié)組織黏連、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者膝關節(jié)預后恢復進程[9]。UTKA術后患者雙側膝關節(jié)受手術時間的影響，術后恢復效果往往存在單側肢體內（外）翻、屈曲攣縮、屈曲畸形等問題，在后期活動中容易發(fā)生磨損[10]。SBTKA術后患者雙側膝關節(jié)治療時間相同，術后治療、康復訓練等處于同一階段，極大地規(guī)避了UTKA圍術期治療的缺點，避免單側肢體負重過大造成磨損，進而有利于減輕患者膝關節(jié)炎癥反應。

綜上所述，SBTKA可加快其預后恢復進程，提高患者膝關節(jié)預后功能自我修復進程，還可以改善患者的關節(jié)液炎性因子表達水平。值得臨床推廣應用。