三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核外科功能定位貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)模型探索分析*

張 偉 石蓮桂王 棟張 潔△

【提 要】 目的 以三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核功能定位指標(biāo)(手術(shù)占比類指標(biāo))為基礎(chǔ),探索評(píng)價(jià)外科對(duì)醫(yī)院功能定位貢獻(xiàn)情況的評(píng)價(jià)模型。方法 收集某綜合性三甲醫(yī)院外科2020年實(shí)際開放床位數(shù)、平均住院日及出院患者病案首頁等信息,構(gòu)建以“資源-效率-結(jié)果”三個(gè)維度為要素的外科功能定位貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)模型,針對(duì)出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級(jí)手術(shù)比例等三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)地分析,評(píng)價(jià)外科功能定位貢獻(xiàn)情況。結(jié)果 該綜合性三甲醫(yī)院外科中功能定位貢獻(xiàn)最高的為普通外科,在所評(píng)價(jià)的?？浦姓?0.56%。其中出院患者手術(shù)占比貢獻(xiàn)度最大的為普通外科,在所評(píng)價(jià)的專科中占22.50%;出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比貢獻(xiàn)度最大的為泌尿外科,在所評(píng)價(jià)的?？浦姓?6.38%;出院患者四級(jí)手術(shù)比例貢獻(xiàn)度最大的為神經(jīng)外科,在所評(píng)價(jià)的專科中占22.24%。結(jié)論 本研究研制的外科功能定位貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)模型能進(jìn)一步幫助醫(yī)院管理者了解外科功能定位貢獻(xiàn)情況,同時(shí)結(jié)合關(guān)聯(lián)要素,為以后外科學(xué)科發(fā)展提供明確方向。

2019年1月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號(hào)文件),明確提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)需用好績(jī)效考核指揮棒和強(qiáng)化醫(yī)院管理的要求[1-2]。同時(shí)醫(yī)院作為推動(dòng)醫(yī)改落實(shí)的主體,更應(yīng)該發(fā)揮主體責(zé)任[3]。

三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的精細(xì)化管理持續(xù)加強(qiáng),在指標(biāo)管理與評(píng)價(jià)上已逐步深入到各臨床?？芠4-6]。因此有效評(píng)價(jià)臨床?？?落實(shí)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核情況及貢獻(xiàn)程度,對(duì)于醫(yī)院充分發(fā)揮績(jī)效考核指揮棒作用具有重要意義[7-8]。而在實(shí)際中,常因?qū)？崎g規(guī)模與效率不同,無法通過指標(biāo)結(jié)果對(duì)?？浦苯釉u(píng)價(jià)[9]。

本研究擬以三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核功能定位中國家監(jiān)測(cè)指標(biāo)為基礎(chǔ),探索建立外科功能定位貢獻(xiàn)情況評(píng)價(jià)模型,為醫(yī)院深化結(jié)果運(yùn)用,改善外科學(xué)科水平做出探索。

資料與方法

1.資料來源

參照《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016年版)》[10]中外科設(shè)定,收集湖南省某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院2020年外科實(shí)際開放床位數(shù)、平均住院日以及44027條病案首頁。

2.外科功能定位貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)模型

(1)模型評(píng)價(jià)對(duì)象與內(nèi)容:評(píng)價(jià)對(duì)象為三級(jí)綜合醫(yī)院外科相關(guān)科室,評(píng)價(jià)內(nèi)容為三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中功能定位國家監(jiān)測(cè)指標(biāo),即出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級(jí)手術(shù)比例。

(2)模型擬解決的關(guān)鍵問題:在已知外科三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核功能定位指標(biāo)參數(shù)的情況下,如何評(píng)價(jià)外科對(duì)于醫(yī)院功能定位的貢獻(xiàn)情況。

(3)模型原理:引入資源維度、效率維度,作為結(jié)果維度(即?？乒δ芏ㄎ恢笜?biāo)參數(shù))的調(diào)整因子,通過計(jì)算得出指標(biāo)貢獻(xiàn)度,而后通過?？崎g比較計(jì)算出外科對(duì)于醫(yī)院參數(shù)的貢獻(xiàn)大小。以實(shí)際開放床位數(shù)作為資源維度,平均住院日作為效率維度。同時(shí)在國家推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展引導(dǎo)下,控規(guī)模、提效益也在醫(yī)院運(yùn)行中日益凸顯[11],對(duì)資源維度的重要程度予以降低處理,開根號(hào)后納入評(píng)價(jià)模型。出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比與四級(jí)手術(shù)比例貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)模型中引入出院患者手術(shù)占比作為先決因素。

(4)外科功能定位指標(biāo)貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)模型:

① 出院患者手術(shù)占比貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)模型:

(1)

② 出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)模型:

(2)

③ 出院患者四級(jí)手術(shù)比例貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)模型:

(3)

其中,i表示指標(biāo)序號(hào),其中i=1表示出院患者手術(shù)占比,i=2表示出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比,i=3表示出院患者四級(jí)手術(shù)比例;j表示?？菩蛱?hào),Gij表示?？苆在指標(biāo)i上的貢獻(xiàn),Xij表示?？苆在指標(biāo)i的參數(shù)值,Rj表示?？苆的實(shí)際開放床位數(shù),Ej表示專科j的平均住院日。

(5)外科功能定位貢獻(xiàn)度計(jì)算

根據(jù)2019年度國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果評(píng)價(jià)中指標(biāo)間權(quán)重比重,即出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比與出院患者四級(jí)手術(shù)比例間權(quán)重比為5∶1∶5,對(duì)?？浦笜?biāo)貢獻(xiàn)度進(jìn)行加權(quán)計(jì)算,歸一化處理后得出外科對(duì)于醫(yī)院功能定位指標(biāo)的貢獻(xiàn)度。

3.功能定位中的國家監(jiān)測(cè)指標(biāo)定義與統(tǒng)計(jì)規(guī)則[12]

出院患者手術(shù)占比:出院患者施行手術(shù)治療臺(tái)次數(shù)占同期出院患者總?cè)舜螖?shù)的比例,其中同一次住院就診期間患有同一疾病或不同疾病施行多次手術(shù)患者,按1人統(tǒng)計(jì)。

出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比:出院患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)臺(tái)次數(shù)占同期出院患者手術(shù)臺(tái)次數(shù)的比例,其中手術(shù)臺(tái)次數(shù)統(tǒng)計(jì)參照上述內(nèi)容實(shí)施。

出院患者四級(jí)手術(shù)比例:出院患者施行四級(jí)手術(shù)臺(tái)次數(shù)占同期出院患者手術(shù)臺(tái)次數(shù)的比例。其中手術(shù)臺(tái)次數(shù)統(tǒng)計(jì)參照上述內(nèi)容實(shí)施。

手術(shù)(含介入治療)、微創(chuàng)手術(shù)、四級(jí)手術(shù)按照《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核微創(chuàng)手術(shù)目錄(2019)》《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核四級(jí)手術(shù)目錄(2019)》統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

1.研究對(duì)象基本特征

本研究共納入10個(gè)外科?？?實(shí)際開放床位數(shù)最多的為普通外科,404張床位;平均住院日最低的為普通外科,5.66天;出院患者手術(shù)占比最高的為整形美容外科,89.72%;出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比最高的為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,87.18%;出院患者四級(jí)手術(shù)比例最高的為胸外科,95.79%。

表1 2020年湖南省某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院外科基本情況

2.外科功能定位貢獻(xiàn)度結(jié)果分析

結(jié)果顯示,出院患者手術(shù)占比貢獻(xiàn)度最大的為普通外科,在所評(píng)價(jià)的?？浦姓?2.50%;出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比貢獻(xiàn)度最大的為泌尿外科,在所評(píng)價(jià)的?？浦姓?6.38%;出院患者四級(jí)手術(shù)比例貢獻(xiàn)度最大的為神經(jīng)外科,在所評(píng)價(jià)的?？浦姓?2.24%。

綜合以上,外科功能定位貢獻(xiàn)度最大的為普通外科,在所評(píng)價(jià)的專科中占20.56%。

表2 2020年湖南省某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院外科功能定位貢獻(xiàn)度結(jié)果

討 論

1.外科功能定位貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)模型意義

國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作是深化公立醫(yī)院改革的重大戰(zhàn)略部署,將進(jìn)一步引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院落實(shí)功能定位[13]。作為功能定位重要內(nèi)容的出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級(jí)手術(shù)比例也必將成為醫(yī)院發(fā)展與提升的關(guān)鍵。同時(shí)手術(shù),尤其是微創(chuàng)和四級(jí)手術(shù)不僅是彰顯專科實(shí)力、促進(jìn)學(xué)科建設(shè)發(fā)展的重要內(nèi)容,也是緩解患者疾病困擾、減輕患者痛苦的重要途徑。既往研究主要從外科的學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等宏觀方面[14-15]進(jìn)行整體評(píng)價(jià),而本研究提出的外科功能定位貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)模型,旨在以微觀的角度從“資源-效率-結(jié)果”三個(gè)維度對(duì)外科進(jìn)行深入分析,一方面為解決評(píng)價(jià)?？平Y(jié)果對(duì)于全院的貢獻(xiàn)程度提供了分析方法,另一方面通過引入關(guān)聯(lián)因素,對(duì)于接下來改進(jìn)方向提出定量且明確的分析結(jié)果。

2.外科功能定位貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)模型的合理性與可推廣價(jià)值

外科功能定位貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)模型從資源、效率、結(jié)果三個(gè)維度,能充分展示外科各方實(shí)力,避免單純依據(jù)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)[16],同時(shí)?？埔部蓮馁Y源、效率、結(jié)果三個(gè)維度,了解優(yōu)勢(shì)與薄弱方向,制定針對(duì)性措施,盡快提高。從微觀角度,可參照此模型不斷關(guān)聯(lián)拓展到三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核各項(xiàng)指標(biāo)中,從而構(gòu)建出完整的專科貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)體系。從宏觀角度,可作為衛(wèi)生行政部門評(píng)價(jià)分析工具,分析轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的貢獻(xiàn)程度和今后改進(jìn)方面,進(jìn)而擬定個(gè)性化的引導(dǎo)措施,有效提高轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療水平,確保在接下來高質(zhì)量發(fā)展改革建設(shè)中占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位。

3.醫(yī)院結(jié)果分析與管理要點(diǎn)

該綜合性三甲醫(yī)院2020年外科功能定位貢獻(xiàn)度最高的為普通外科,占所評(píng)價(jià)外科的20.56%,神經(jīng)外科的貢獻(xiàn)度相對(duì)次之。分析發(fā)現(xiàn),普通外科在各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果不突出情況下,借助于資源與效率優(yōu)勢(shì),取得最大的貢獻(xiàn)度,提示普通外科可通過在進(jìn)一步提升各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果,發(fā)揮出更大的作用。而胸外科的出院患者手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、四級(jí)手術(shù)比例均排名靠前,由于受限于床位、人力等重要資源(如床位56張,占外科床位數(shù)4.62%),無法發(fā)揮出更大效益,功能定位貢獻(xiàn)度為13.84%。接下來醫(yī)院可根據(jù)以上結(jié)果內(nèi)容,調(diào)整?？崎g資源結(jié)構(gòu),同時(shí)敦促存在薄弱環(huán)節(jié)的專科盡早提升。

4.方法局限性

?？曝暙I(xiàn)評(píng)價(jià)模型僅在湖南省一家三級(jí)醫(yī)院中進(jìn)行實(shí)施驗(yàn)證,仍需進(jìn)一步提高實(shí)際實(shí)施經(jīng)驗(yàn),對(duì)比查找問題,以實(shí)際反饋來進(jìn)一步優(yōu)化模型方法。

本研究設(shè)定的外科功能定位貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)模型能進(jìn)一步幫助醫(yī)院管理者了解外科功能定位方面的綜合情況,同時(shí)結(jié)合關(guān)聯(lián)要素,為以后外科學(xué)科發(fā)展提供明確的方向。