某婦產(chǎn)兒童專科醫(yī)院兒童罕見病住院患者疾病特征與費用分析

馬 原 黃裕翔 李 黎 余 莉△ 鐘志剛 黃詩堯 張依彤

【提 要】 目的 分析某婦產(chǎn)兒童專科醫(yī)院2016-2020年兒童罕見病住院患者的疾病特征與費用構成,為兒童罕見病防治、減輕患者費用負擔提供參考。方法 采用文獻分析了解目前關于罕見病研究的前沿動態(tài)。運用描述性分析深入剖析患者的基本情況、疾病特征與醫(yī)療費用。結果 2016-2020年,該院共計收治兒童罕見病患者7340人,順位前十的疾病占95.29%,罕見病患病人數(shù)、平均住院費用在性別、年齡、民族分布中均具有顯著性差異。順位前十的疾病中,自身免疫性腦炎與萊倫氏綜合征患者的平均住院費用分別為34736.51元(最高)與2139.26元(最低),住院費用構成以診斷費為主,占比為49.33%。結論 兒童罕見病防治需要因地制宜,根據(jù)患者疾病特征分類施策,重點關注高發(fā)疾病,不斷完善罕見病的治療方法,豐富藥物目錄,逐步健全罕見病多層次醫(yī)療保障體系,減輕其費用負擔水平。

罕見病(rare diseases)又稱孤兒病,是一類發(fā)病率極低的疾病總稱,具有病因復雜、病種繁多、缺乏有效診療手段、治療費用昂貴等特點[1-2]。疾病可累及神經(jīng)、血液、心臟等多個系統(tǒng),且多為遺傳性疾病,導致個體殘疾、精神障礙、生活質(zhì)量下降等不良健康結局,甚至死亡[3-4]。雖然罕見病發(fā)病率較低,但是患病人口總量仍然龐大。據(jù)估計,全球約有4億人受其影響,歐盟國家患病人數(shù)達2700萬～3600萬人,美國患病人數(shù)達總?cè)丝诘?～12%[5-7]。在我國,罕見病患者總數(shù)至少有1680萬,其中兒童占據(jù)多數(shù),疾病給家庭及社會帶來了沉重的醫(yī)療負擔[8]。由此可見,罕見病已成為一項不容忽視的社會問題。

目前關于罕見病的研究主要集中于醫(yī)療保障、就醫(yī)行為、疾病負擔、用藥可及性等方面[9-12]。這些研究從多個角度剖析罕見病,但是鮮有研究以患者個體為對象,探究其疾病分布特征與費用負擔情況。因此,本研究通過收集某婦產(chǎn)兒童?？漆t(yī)院2016-2020年兒童罕見病住院患者病案數(shù)據(jù),分析其疾病特征與費用構成,旨在為制定罕見病防治策略,減輕患者費用負擔提供依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

基于國家衛(wèi)生健康委等五部委聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》,選取某婦產(chǎn)兒童?？漆t(yī)院2016年1月1日至2020年12月31日收治的兒童罕見病住院患者為研究對象,研究數(shù)據(jù)源自醫(yī)院住院病案首頁。納入標準:①出院主要診斷為罕見病;②年齡口徑為18歲以下兒童。排除標準:①疾病診斷不明確;②主要信息缺失或數(shù)據(jù)異常。收集指標包含患者基本信息(年齡、性別等)、住院過程信息(住院天數(shù)、入出院科別等)、診療信息(出院主要診斷及編碼、其他診斷及編碼等)、費用信息(總費用、藥品費等)。最終共計納入7340例患者數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2.研究方法

采用文獻分析,立足于已有學者研究,獲悉目前關于罕見病的前沿動態(tài),形成本研究的著力點。運用描述性分析對兒童罕見病住院患者的基本情況、疾病特征與醫(yī)療費用進行深入剖析。分析過程中,將患者的年齡劃分為5組:嬰兒(<1歲)、幼兒(1～2歲)、學齡前兒童(3～6歲)、學齡兒童(7～12歲)、青少年(13～18歲)。

3.統(tǒng)計學方法

利用excel 2016進行數(shù)據(jù)整理并建立數(shù)據(jù)庫,應用Stata 14.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述與分析。采用χ2檢驗、t檢驗和F檢驗進行統(tǒng)計推斷,以α=0.05作為檢驗水準[13-14]。

結 果

1.兒童罕見病住院患者的基本情況

2016-2020年,該院收治兒童罕見病患者共計7340人。其中年齡以學齡前兒童居多,3492人(47.57%),其次是學齡兒童,3062人(41.72%);4117人(56.09%)為男性,女性有3223人(43.91%);民族以漢族為主,占96.5%;93.15%的患者住院天數(shù)≤7天,住院天數(shù)超出30天的患者僅占0.4%;付費類型以醫(yī)保為主,占95.48%;96.44%的患者無轉(zhuǎn)科;6937人未進行手術,占94.51%;79.59%的患者無合并癥。見表1。

表1 兒童罕見病住院患者基本情況

2.兒童罕見病住院患者的疾病分布

篩選患者人數(shù)居順位前十的疾病進行病例特征與費用分析,共6994人,占全部研究對象的95.29%,涉及疾病有萊倫氏綜合征、特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥、Dravet綜合征等。分析可知,順位前十的兒童罕見病在性別分布上差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=70.28,P<0.001)。男性患者疾病分布主要以萊倫氏綜合征、特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥、Dravet綜合征為主(占該組的94.17%);女性患者疾病分布主要是萊倫氏綜合征、特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥、自身免疫性腦炎(占該組的92.11%)。此外,不同性別兒童罕見病患者平均住院費用中,僅有萊倫氏綜合征、特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥、糖原累積病的女性平均住院費用高于男性,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兒童罕見病住院患者疾病的性別分布(前十位)

順位前十的兒童罕見病在年齡分布上差異也有統(tǒng)計學意義(χ2=4827.31,P<0.001),主要以學齡前兒童及學齡兒童為主。嬰兒疾病分布主要是Dravet綜合征、21-羥化酶缺乏癥、糖原累積病(占該組的86.55%);幼兒疾病分布主要以Dravet綜合征與全身型重癥肌無力為主(占該組的58.05%);學齡前期、學齡期兒童以及青少年疾病分布均是以萊倫氏綜合征與特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥為主(分別占該組的94.36%、94.64%、87.62%)。值得注意地是,不同年齡組兒童罕見病患者的平均住院費用存在差異,其中嬰兒特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥的平均住院費用遠高于其他年齡組;幼兒萊倫氏綜合征相較于其他年齡組的平均住院費用較高;學齡前兒童糖原累積病高于其他年齡組的平均住院費用,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 兒童罕見病住院患者疾病的年齡分布(前十位)

順位前十的兒童罕見病在民族分布上差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=224.73,P<0.001),以漢族患者居多。漢族患者疾病分布主要以萊倫氏綜合征與特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥為主(占該組的91.12%);少數(shù)民族除兼具漢族患者的主要疾病外,還以Dravet綜合征為主要分布,三者合計占該組的81.78%。同上,不同民族兒童罕見病患者的平均住院費用亦具有差異,萊倫氏綜合征與甲基丙二酸血癥均是少數(shù)民族的平均住院費用高于漢族患者,而全身型重癥肌無力則與之相反,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兒童罕見病住院患者疾病的民族分布(前十位)

3.兒童罕見病住院患者住院天數(shù)和費用構成

該院兒童罕見病住院患者平均住院天數(shù)居前三的疾病分別是自身免疫性腦炎(13.17天)、肝豆狀核變性(11.93天)、Dravet綜合征(11.60天);自身免疫性腦炎、Dravet綜合征、糖原累積病患者的平均住院費用排列前三,分別為34736.51元、24791.66元、15721.19元;平均藥品費用最高的三位依次是糖原累積病(10882.39元)、自身免疫性腦炎(7105.57元)、Dravet綜合征(5188.43元)。見表5。

表5 兒童罕見病住院患者的住院天數(shù)和費用情況

總體上,順位前十的兒童罕見病住院患者住院費用構成中,診斷費占比最高(49.33%),其次是綜合醫(yī)療服務費、藥品費與耗材費,占比均超出10%,而治療費僅占2.41%。不同類別兒童罕見病住院費用構成差異具有統(tǒng)計學意義。平均住院費用排列前三的疾病中,自身免疫性腦炎與糖原累積病的藥品費占比均最高,分別為20.44%、69.22%,綜合醫(yī)療服務費占比次之(20.03%、13.57%),不同于總體情況;而Dravet綜合征則與總體情況一致,診斷費占比居首位(30.08%),其次是綜合醫(yī)療服務費占比,為29.78%。見圖1。

圖1 兒童罕見病住院患者的住院費用構成情況

討 論

1.兒童罕見病防治需要因地制宜,科學施策

統(tǒng)計顯示,該院兒童罕見病住院患者的疾病構成主要集中于順位前十的疾病,占全部研究對象的95.29%,依次是萊倫氏綜合征、特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥、Dravet綜合征、自身免疫性腦炎、全身型重癥肌無力、糖原累積病、21-羥化酶缺乏癥、肝豆狀核變性、進行性肌營養(yǎng)不良、甲基丙二酸血癥,均屬內(nèi)分泌代謝疾病與神經(jīng)系統(tǒng)疾病,這與北京醫(yī)學會罕見病分會和山東省罕見疾病防治協(xié)會分別對北京市三級甲等醫(yī)院5年住院病例和全國7省份93家三級甲等醫(yī)院10年住院病例進行罕見病流行病學調(diào)查結果的疾病系統(tǒng)分布較為一致[15]。然而,不同地區(qū)兒童罕見病的疾病細目分布尚具有差異。其中肝豆狀核變性出現(xiàn)于河南省兒童醫(yī)院罕見病順位前九[16],自身免疫性腦炎、21-羥化酶缺乏癥、進行性肌營養(yǎng)不良3種疾病位于重慶醫(yī)科大學附屬醫(yī)院兒童罕見病順位前十[17],疾病排位也不盡相同。分析其原因,可能與不同地區(qū)兒童生活環(huán)境、罕見病認知水平等關聯(lián)。不同生活環(huán)境導致疾病發(fā)病條件出現(xiàn)差異,加之對罕見病認知不足影響疾病診斷能力,從而使得疾病譜具有地區(qū)特色。建議在制定兒童罕見病防治政策時,不同地區(qū)衛(wèi)生健康部門應充分掌握本地的實際情況,制定適宜的措施,同時也要設立罕見病學會,定期舉辦學術會議,提升醫(yī)務人員的臨床篩查能力[2]。

2.不同類別兒童罕見病住院患者疾病分布特征具有差異

該院順位前十的兒童罕見病在性別、年齡、民族分布中均具有顯著性差異,研究結果對于制定兒童罕見病防治策略具有較好的提示意義,根據(jù)患者疾病特征分類制定針對性的措施,重點關注不同類別兒童高發(fā)疾病。例如,學齡前期、學齡期兒童以及青少年以萊倫氏綜合征為高發(fā)疾病,此病臨床上表現(xiàn)為嚴重的生長遲緩,分為兩型:第一種類型是由于生長激素的受體基因缺損或突變,導致生長激素的作用受阻,屬于常染色體隱形遺傳模式;第二種類型則是生長激素受體后的缺陷,使得訊息傳導受阻,無法生成足量的類胰島素生長因子,針對這類疾病應建立遺傳學檢查,產(chǎn)前篩查,產(chǎn)前診斷和新生兒篩查三道防線,早發(fā)現(xiàn)早干預,降低生育風險并制定個體化的治療方案[18]。嬰幼兒的高發(fā)疾病為Dravet綜合征,臨床表現(xiàn)為單側(cè)肢體陣攣或雙側(cè)強直陣攣發(fā)作,發(fā)生癲癇猝死風險較高,較多患者存在不同程度的認知發(fā)育落后,主要是由于SCN1A基因產(chǎn)生突變,建議利用基因診斷等先進技術為具有家族疾病史的家庭提供遺傳咨詢與疾病篩查服務,有效降低出生缺陷[19]。

3.兒童罕見病住院患者費用負擔較為沉重,主要以診斷費為主

該院順位前十的兒童罕見病中,自身免疫性腦炎與萊倫氏綜合征患者的平均住院費用分別呈現(xiàn)出最高與最低水平,前者為34736.51元,后者為2139.26元。由于罕見病多為遺傳性疾病,具有慢性、漸進性等特點,因此絕大部分患者需要反復住院,故而在現(xiàn)有費用水平上考慮住院次數(shù),那么患者的費用負擔將極為沉重,在一定程度上可能會給家庭帶來疾病經(jīng)濟風險。分析住院費用構成,總體上診斷費占比達49.33%,綜合醫(yī)療服務費與藥品費分別為17.59%與12.53%,而治療費僅占2.41%。目前罕見病治療方法較為缺乏,疾病知曉率較低[15],新藥研發(fā)往往也需要長達幾年甚至幾十年的時間[20],因而多數(shù)患者停留在依靠疾病診斷厘清病因?qū)用?用藥可及性方面亦存在較大問題,致使診斷費位居高位,而藥品費及治療費占比較低。另一方面,罕見病藥物多數(shù)未在醫(yī)保報銷目錄內(nèi),本身價格昂貴,使得患者家庭難以承受。遂建議引進診療技術與自主研發(fā)并舉,不斷完善兒童罕見病的治療方法,豐富其罕見病藥物目錄[19]。此外,逐步健全兒童罕見病多層次醫(yī)療保障體系,以基本醫(yī)療保險為基礎,充分發(fā)揮大病醫(yī)保、商業(yè)保險、專項基金、財政補助、醫(yī)療救助、社會援助等途徑的補位作用[21],擴大覆蓋范圍,加深保障程度,切實減輕兒童罕見病患者的費用負擔,改善其生命質(zhì)量。