以甲狀腺乳頭狀癌為例探討DIP付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和臨床路徑的影響*

馮其柱 盧曼曼 趙 沨 王 琦 孫文濤 張 超

【提 要】 目的 以甲狀腺乳頭狀癌為例探討按病種分值付費(fèi)(diagnosis-intervention packet,DIP)對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用和臨床路徑的影響。方法 回顧性分析2020年7月-2021年6月安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的199 例單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌病例臨床資料;其中2020年7月至2020年12月患者施行按病種付費(fèi),即對(duì)照組共100 例;2021年1月至2021年6月患者施行DIP付費(fèi),即研究組共99 例。比較兩組患者的住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、臨床路徑完成率、住院費(fèi)用、材料費(fèi)、藥費(fèi)間的差異。結(jié)果 兩組患者住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用、材料費(fèi)和藥費(fèi)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但研究組臨床路徑完成率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);進(jìn)一步分析變異情況發(fā)現(xiàn),研究組住院時(shí)間變異率與對(duì)照組對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但研究組住院費(fèi)用變異率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者實(shí)施DIP付費(fèi)較按病種付費(fèi)組相比,不增加術(shù)后并發(fā)癥,但也不能降低住院時(shí)間和住院費(fèi)用;DIP付費(fèi)組臨床路徑完成率低于單病種組,住院費(fèi)用超標(biāo)是導(dǎo)致臨床路徑完成率減低的原因。

甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率逐年提高,為減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療質(zhì)量,我院甲狀腺乳頭狀癌一直施行醫(yī)保按病種付費(fèi)和臨床路徑管理。但施行單病種付費(fèi)過程中,常常出現(xiàn)住院費(fèi)用超標(biāo)和臨床路徑高變異率的現(xiàn)象[1]。臨床上迫切需要建立一套有效且適合我國國情的付費(fèi)模式,從而規(guī)范醫(yī)療行為、減少醫(yī)療糾紛、減低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量。按病種分值付費(fèi)(diagnosis-intervention packet,DIP)就是在之前按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行分類組合后進(jìn)行的分值付費(fèi)[2]。2021年起我院甲狀腺乳頭狀癌施行DIP付費(fèi),本研究通過對(duì)比甲狀腺乳頭狀癌患者按病種付費(fèi)和DIP付費(fèi)間的醫(yī)療費(fèi)用和臨床路徑等指標(biāo),探討DIP付費(fèi)施行過程中的不足和改進(jìn)措施。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2020年7月-2021年6月安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的初次手術(shù)治療的單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者臨床資料。依據(jù)醫(yī)保政策[1],2020年7月-2020年12月施行單病種付費(fèi)(編碼ZDZ038、非復(fù)雜危重型),即對(duì)照組共100 例;2021年1月-2021年6月施行DIP付費(fèi)(住院費(fèi)用參照單病種付費(fèi)),即研究組共99 例。對(duì)照組男性22 例,女性78 例;年齡(46.17±10.10)歲,年齡范圍為30～68歲;合并糖尿病6例,高血壓10例,冠心病1例。研究組男性18例,女性81例;年齡(48.93±10.28)歲,年齡范圍為25～67歲;合并糖尿病8例,高血壓病14例。兩組患者性別、年齡、合并癥及手術(shù)方式比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組甲狀腺乳頭狀癌患者一般資料比較

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[1]

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)檢查呈示單側(cè)甲狀腺可疑結(jié)節(jié)且術(shù)前穿刺病理或術(shù)中冰凍甲狀腺乳頭狀癌;(2)術(shù)前影像學(xué)檢查頸部淋巴結(jié)無可疑轉(zhuǎn)移表現(xiàn);(3)無食管、血管神經(jīng)和氣管等鄰近器官侵犯;(4)無手術(shù)禁忌。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有頭頸部放療史或甲狀腺手術(shù)史;(2)雙側(cè)甲狀腺癌;(3)腔鏡甲狀腺手術(shù)。

3.圍手術(shù)期管理

患者圍手術(shù)期管理及手術(shù)團(tuán)隊(duì)一致,均采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)方式根據(jù)腫瘤直徑、是否有腺體外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為以下兩種[1]:a采用單側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃;b采用全甲狀腺腺葉切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃。兩組患者圍手術(shù)期其他治療方案和出院指征一致。

4.臨床路徑

甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)術(shù)前影像檢查可疑甲狀腺癌或術(shù)前穿刺病理及術(shù)中冰凍診斷為甲狀腺乳頭狀癌;(2)行甲狀腺癌根治術(shù)。退出臨床路徑條件:病理為良性疾病、髓樣癌或未分化癌,嚴(yán)重并發(fā)癥明顯延長住院時(shí)間或增加住院費(fèi)用。臨床路徑完成標(biāo)準(zhǔn):住院天數(shù)≤9 d和住院費(fèi)用≤13500元;臨床路徑變異標(biāo)準(zhǔn):住院天數(shù)>9d或住院費(fèi)用>13500元。

5.觀察指標(biāo)

比較住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用、材料費(fèi)、藥費(fèi)及臨床路徑完成率間的差異。隨訪1月,觀察出院后切口愈合、神經(jīng)嘶啞及有無再入院等情況。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例/百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者住院費(fèi)用和住院時(shí)間

兩組患者住院費(fèi)用,包括藥費(fèi)、材料費(fèi)以及住院時(shí)間相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。進(jìn)一步對(duì)患者住院費(fèi)用進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),材料費(fèi)外科和麻醉科兩組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;研究組麻醉藥費(fèi)明顯高于對(duì)照組,而外科藥費(fèi)無明顯增加,見表3。

表2 兩組甲狀腺乳頭狀癌患者住院費(fèi)用、材料費(fèi)、藥費(fèi)費(fèi)、住院時(shí)間間比較

表3 兩組甲狀腺乳頭狀癌患者住院費(fèi)用中外科和麻醉科材料費(fèi)、藥費(fèi)間比較

2.臨床路徑完成和變異比較

兩組患者均無退出臨床路徑。研究組臨床路徑完成率低于對(duì)照組,變異率高于對(duì)照組(P<0.05),見表4。進(jìn)一步分析臨床路徑變異原因,發(fā)現(xiàn)兩組住院時(shí)間變異相比無差異;但研究組住院費(fèi)用變異率高于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組甲狀腺乳頭狀癌患者臨床路徑完成和變異率間比較

3.術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后出現(xiàn)短暫性低鈣血癥5 例,肺部感染1例,切口出血1例,并發(fā)癥發(fā)生率為7.07%(7/99);對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)短暫性低鈣血癥8 例,急性尿潴留1 例,切口出血2例,并發(fā)癥發(fā)生率11.00%(11/100)。隨訪1月兩組未出現(xiàn)新的并發(fā)癥,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.934,P=0.334)。

討 論

按病種付費(fèi)是指對(duì)疾病診斷進(jìn)行統(tǒng)一分類,制定出某種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人數(shù)定期向醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付患者就診住院費(fèi)用[1]。按病種付費(fèi)理論上可以避免不合理的檢查和治療,促進(jìn)醫(yī)療分級(jí)診療的完成[3],促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理有效地使用醫(yī)療資源,降低患者住院費(fèi)用,并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[4-5]。然而患者住院費(fèi)用受疾病急慢性、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)生水平等因素影響[6]。若一段時(shí)期內(nèi)患者住院費(fèi)用超過按病種付費(fèi)總額,即超過醫(yī)保限定總額度,則執(zhí)行按病種付費(fèi)的醫(yī)院出現(xiàn)虧損,會(huì)降低醫(yī)生工作積極性[1]。從長遠(yuǎn)結(jié)局來看,按病種付費(fèi)損害醫(yī)院、醫(yī)生和患者三方利益[7]。

鑒于按病種付費(fèi)的弊端,后來推行疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)付費(fèi)[8]。DRGs有降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量的作用[9-11]。2020年底,在DRGs基礎(chǔ)上,國家醫(yī)保局推出DIP付費(fèi)。DIP付費(fèi)遵循“疾病診斷+治療方式”的分組原則,依據(jù)本區(qū)域真實(shí)數(shù)據(jù),始終關(guān)注“均值”、“分布”與“特例”,尊重醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜性、不確定性的內(nèi)在規(guī)律,符合國情、客觀反映臨床現(xiàn)實(shí)[12]。DIP付費(fèi)采用“分值高得的多”的機(jī)制;通俗理解就是醫(yī)保部門“定工分”(每個(gè)病種的分值),醫(yī)院“掙工分”(實(shí)際獲得的分值),醫(yī)保部門年度按“工分”給醫(yī)院付費(fèi);DIP付費(fèi)有利于激勵(lì)醫(yī)院、醫(yī)生提高醫(yī)療技術(shù),處理疑難病例,降低醫(yī)療成本,最終使患者受益[13]。

但DIP付費(fèi)受區(qū)域經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平等因素影響,施行過程中難免出現(xiàn)問題,需要不斷總結(jié)改進(jìn)[14]。本研究選擇相鄰時(shí)間同一團(tuán)隊(duì)治療的單側(cè)初次手術(shù)的甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對(duì)象,從年齡、性別、手術(shù)操作、合并癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥方面相比兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但研究組臨床路徑完成率明顯低于對(duì)照組,原因?yàn)樽≡嘿M(fèi)用超過標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步對(duì)住院費(fèi)用分析發(fā)現(xiàn),住院費(fèi)用增多的原因是麻醉藥費(fèi)增加。這與DIP付費(fèi)是先醫(yī)保墊付,年底統(tǒng)一結(jié)算,而醫(yī)院、科室、醫(yī)生暫無相應(yīng)監(jiān)管而放松對(duì)月或季度患者住院費(fèi)用控制有關(guān)。

鑒于本研究發(fā)現(xiàn)的DIP付費(fèi)的不足,今后可以從下面三點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn):(1)提高臨床路徑完成率:降低病種成本最直接有效的辦法就是推行臨床路徑,DIP付費(fèi)聯(lián)合臨床路徑在醫(yī)?？刭M(fèi)、節(jié)省醫(yī)療資源等方面有優(yōu)勢(shì)[15]。(2)各相關(guān)科室均需有DIP概念和費(fèi)用額度:出臺(tái)與病種分值和費(fèi)用相適應(yīng)的激勵(lì)約束機(jī)制,對(duì)超費(fèi)情況進(jìn)行處罰,結(jié)余給予獎(jiǎng)勵(lì),擺脫以前“吃大鍋飯”、“超支是筆糊涂賬”的現(xiàn)狀,實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)懲責(zé)任到人,這樣醫(yī)生才能真心配合醫(yī)療費(fèi)用的管理[14]。(3)動(dòng)態(tài)調(diào)整DIP付費(fèi)政策:根據(jù)地區(qū)一定時(shí)間段疾病分值和費(fèi)用情況,動(dòng)態(tài)調(diào)整相應(yīng)分值和費(fèi)用,并傾向支持醫(yī)療新技術(shù)和危重病例搶救。

綜上所述,無論是單病種付費(fèi)(含DRGs),還是DIP付費(fèi),都是為了給參保對(duì)象提供合理、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù),促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)發(fā)展、優(yōu)化資源配置、節(jié)約醫(yī)療成本。在總額費(fèi)用控制的前提下,由于各地方醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)水平差異,DIP付費(fèi)實(shí)施過程中難免出現(xiàn)不足,需要及時(shí)改進(jìn)。本研究發(fā)現(xiàn),DIP付費(fèi)施行后降低了臨床路徑變異率,需要建立監(jiān)管機(jī)制,控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長、提高臨床路徑完成率。