支氣管肺泡灌洗液G 試驗、GM 試驗及血清半乳甘露聚糖檢測對肺侵襲性曲霉菌感染的早期診斷價值

劉欣，李艷紅，宋嬋嬋

（濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，河南 安陽 455000）

重癥患者由于機體免疫力低下，常發(fā)生肺侵襲性曲霉菌感染（Invasive pulmonary aspergillosis,IPA），臨床流行病學顯示，近年來肺侵襲性曲霉菌感染的發(fā)病率逐年上升[1-2]。肺侵襲性曲霉菌感染患病早期常無特異性癥狀、體征及影像學表現(xiàn)，唯一確診方法為組織活檢，但鑒于危重病人的危險性故常常難以實施。G 試驗和GM 試驗屬于微生物學檢查方法，具有方便、快捷、準確度高等優(yōu)點，廣泛應用于臨床侵襲性肺部真菌感染早期診斷中[3-4]。本研究旨在探討血液及支氣管肺泡灌洗液G 試驗、GM 試驗在肺侵襲性曲霉菌感染中的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2019 年6 月至2021 年1月期間本院收治的侵襲性肺部曲霉菌感染患者30例為研究組，其中男16 例，女14 例；年齡25～75歲，平均年齡（63.3±5.9）歲。原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?1 例，糖尿病10 例，間質(zhì)性肺疾病3 例，肺癌2 例，慢性腎臟疾病7 例，有3 例患者合并上述2 種以上基礎(chǔ)疾病。入組標準：體溫升高且經(jīng)抗生素治療3～4 d 后無效；影像學檢查可見肺部新病灶；符合歐洲癌癥研究治療組織和真菌病研究組制定的侵襲性肺部曲霉菌感染的診斷標準[5]和《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則》。排除標準：G 試驗和GM 試驗前已經(jīng)試驗性使用抗真菌藥物治療的患者；真菌抗原檢測前近期行可能干擾G 試驗及GM 試驗結(jié)果的治療，包括可能導致假陽性的抗生素、免疫球蛋白、白蛋白以及使用纖維素膜透析等。研究組30 例患者中包括確診2例，臨床診斷17 例，擬診11 例。隨機選擇同期本院收治的細菌性肺炎患者30 例為對照組，其中男17 例，女13 例，年齡22～70 歲，平均年齡（64.5±5.7）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 支氣管肺泡灌洗液G 試驗、GM 試驗 灌洗術(shù)前進行常規(guī)準備，灌洗肺段局麻（2%利多卡因1～2 mL）后，纖維支氣管鏡頂端楔入目標支氣管開口處，快速注入生理鹽水（無菌）后吸引回收并記錄灌洗液的量。將獲得的灌洗液低溫離心后采集上清液，分別進行G 試驗、GM 試驗。G 試驗采用GKT-5M 動態(tài)真菌檢測試劑盒，由微生物動態(tài)檢測系統(tǒng)自動計算樣本中（1，3）-β-D 葡聚糖（BG）含量，G 試驗以檢測所得到的BG 含量＞95 pg/mL 為陽性。GM 試驗采用ELISA 法（Platelia Aspergillus 試劑盒），計算I 值（I 值=待測標本吸光光度值/標準血清吸光光度值），以I 值＞1.0 為陽性。

1.2.2 血清GM 試驗 清晨取各組患者肘靜脈血3 mL，抗凝后經(jīng)3 000 r/min 離心5 min，采集血清后進行GM 試驗（半乳甘露聚糖檢測），試驗方法同上。

1.3 觀察指標 比較兩組支氣管肺泡灌洗液BG 濃度及I 值，分別統(tǒng)計并比較支氣管肺泡灌洗液G試驗、GM 試驗、G 試驗+GM 試驗對肺侵襲性曲霉菌感染的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。比較兩組血清GM 試驗I 值并統(tǒng)計血清GM 試驗對肺侵襲性曲霉菌感染診斷的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。所有研究對象均經(jīng)支氣管鏡進行組織病理學檢查，以檢查結(jié)果作為診斷的金標準。

1.4 統(tǒng)計學分析 實驗數(shù)據(jù)應用SAS 9.0 軟件分析，計量資料用（）表示，行方差齊性分析，方差齊者兩樣本均數(shù)比較采用t 檢驗，方差不齊者采用秩和檢驗。四格表資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組支氣管肺泡灌洗液中G 試驗及GM 試驗結(jié)果 研究組（確診、臨床診斷、擬診病例）患者支氣管肺泡灌洗液中BG 濃度均明顯高于對照組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。研究組（包括確診、臨床診斷、擬診）支氣管肺泡灌洗液I 值均明顯高于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組支氣管肺泡灌洗液中BG 濃度比較（pg/mL，）

表1 兩組支氣管肺泡灌洗液中BG 濃度比較（pg/mL，）

注：與對照組比較，**P＜0.01。

表2 兩組支氣管肺泡灌洗液GM 試驗結(jié)果的比較

2.2 支氣管肺泡灌洗液G 試驗及GM 試驗對肺侵襲性曲霉菌感染的診斷價值 分別統(tǒng)計并比較支氣管肺泡灌洗液G 試驗、GM 試驗、G 試驗+GM 試驗對肺侵襲性曲霉菌感染診斷的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，結(jié)果顯示兩種試驗方法相結(jié)合對肺侵襲性曲霉菌感染的診斷學指標均明顯高于G 試驗、GM 試驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。G 試驗的診斷學指標明顯高于GM試驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 支氣管肺泡灌洗液G 試驗及GM 試驗對肺侵襲性曲霉菌感染的診斷價值（%）

2.3 兩組血清GM 試驗結(jié)果 比較兩組血清GM 試驗I 值可見，研究組（包括確診、臨床診斷、擬診病例）患者血清GM 試驗I 值均明顯高于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。統(tǒng)計血清GM 試驗對肺侵襲性曲霉菌感染的診斷學各指標：準確度80.0%（48/60），敏感度80.0%（24/30），特異度80.0%（24/30），陽性預測值80.0%（24/30），陰性預測值80.0%（24/30）。經(jīng)統(tǒng)計學分析，上述各統(tǒng)計學指標均明顯低于支氣管肺泡灌洗液GM 試驗的診斷指標，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表4 兩組血清GM 試驗結(jié)果的比較

2.4 支氣管肺泡灌洗液及血清GM 試驗的ROC 曲線繪制及曲線下面積分析 以支氣管肺泡灌洗液為樣本進行GM 試驗時，ROC 曲線下面積為0.921，95%CI 為0.853～0.988，P=0.000。以血清樣本進行GM 試驗時，ROC 曲線下面積為0.862，95%CI為0.767～0.957，P=0.000。見圖1。由此可見以支氣管肺泡灌洗液為樣本進行GM 試驗的診斷價值高于血清檢測。

圖1 支氣管肺泡灌洗液及血清GM 試驗的ROC 曲線

3 討論

近年來，臨床真菌抗原檢測技術(shù)（G 試驗和GM 試驗）快速發(fā)展，解決了組織學、影像學技術(shù)應用于肺侵襲性曲霉菌感染診斷中出現(xiàn)的耗時、敏感度不高等問題[5-6]。已被歐美許多國家批準用于腫瘤等免疫系統(tǒng)受損患者發(fā)生肺侵襲性曲霉菌感染的診斷中[7-8]。一般檢測標本為血液及支氣管肺泡灌洗液。

國內(nèi)外諸多研究均表明，血液標本的G 試驗受到多種因素影響，直接影響了檢測方法敏感度[9-10]。G 試驗實施過程中主要檢測的是BG 水平，即真菌的代謝產(chǎn)物，一般感染早期時，機體釋放入血液的BG 水平較低，但在治療過程中血液中BG 水平明顯升高，因此在肺部侵襲性曲霉菌感染發(fā)生早期，僅診斷血液中BG 水平的意義不大[11]。目前，支氣管肺泡灌洗液G 試驗在肺侵襲性曲霉菌感染中的診斷價值已得到臨床公認[12]。分析其原因，是肺泡中存在大量吞噬細菌，當機體發(fā)生肺侵襲性曲霉菌感染后，肺泡中的吞噬細菌在吞噬真菌過程中可釋放高水平的BG，當實施支氣管肺泡灌術(shù)后，灌洗液中可檢測到較高水平的BG[13]。因此本研究僅對肺侵襲性曲霉菌感染患者支氣管肺泡灌洗液進行了G 試驗，并分別統(tǒng)計了各組患者支氣管肺泡灌洗液中的BG 水平。結(jié)果表明，肺侵襲性曲霉菌感染患者支氣管肺泡灌洗液中BG 水平為（48.85±4.66）pg/mL，明顯高于細菌性肺炎患者（9.92±1.23）pg/mL。將支氣管鏡組織病理學檢查結(jié)果作為診斷金標準，支氣管肺泡灌洗液G 試驗的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均為90%。

除了支氣管肺泡灌洗液，其他體液如血液、腦脊液、胸腹水、尿液等也可進行真菌抗原的檢測。目前，曲霉半乳甘露聚糖抗原檢測（GM 試驗）在肺侵襲性曲霉菌感染中的診斷價值尚未得到公認，選擇何種體液標本進行檢測的敏感度更佳尚無統(tǒng)一標準。近年來，血清GM 檢測結(jié)果在國外廣泛開展，被認為也可作為IPA 的輔助診斷手段[14-15]。因此，本研究選擇血液及支氣管肺泡灌洗液分別進行GM 試驗，并通過Elisa 方法分別檢測血液中及支氣管肺泡灌洗液中的半乳甘露聚糖水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組兩種檢測標本中的半乳甘露聚糖水平均明顯高于對照組。進一步分析診斷學價值，發(fā)現(xiàn)支氣管肺泡灌洗液GM 試驗的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為85.0%、86.7%、83.3%、83.9%、86.2%，血液GM 試驗的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均為80%。統(tǒng)計學分析顯示支氣管肺泡灌洗液GM 試驗的診斷價值明顯優(yōu)于血液GM 試驗。可見，對肺侵襲性曲霉菌感染患者來說，GM 試驗選擇支氣管肺泡灌洗液作為檢測標本更具有診斷意義。我們還對支氣管肺泡灌洗液G 試驗聯(lián)合GM 試驗的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值進行了統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)將兩種試驗方法相結(jié)合的診斷意義明顯優(yōu)于單純進行G 試驗或GM 試驗。

當然，本研究尚存在諸多局限性，比如樣本量不多、樣本的采集沒有考慮到感染發(fā)生程度是否統(tǒng)一等。但通過研究，我們認為支氣管肺泡灌洗液G 試驗及GM 試驗檢測結(jié)果能夠成為肺侵襲性曲霉菌感染的早期診斷依據(jù)，G 試驗和GM 試驗檢測物質(zhì)不同，同時檢測能夠提高診斷的靈敏度和特異度，臨床研究中應盡量同時進行，再結(jié)合臨床癥狀及體征對病情做出合理診斷。