基于“肝虛生風(fēng)”探討單純舒張期高血壓中醫(yī)證治*

常銘熙 張 健 蘇金峰 李富震 張福利

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150040

隨著生活方式的改變、脂肪供能占比的遞增，我國(guó)居民的肥胖率有顯著增長(zhǎng)，多種慢性病也隨之早發(fā)、多發(fā)，高血壓多被視為是一種與肥胖密切相關(guān)的“生活方式病”[1]。單純舒張期高血壓為一種中青年群體多發(fā)的亞型，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓＜140mmHg 和舒張壓≥90mmHg。不良生活方式所造成的肥胖是誘發(fā)此病發(fā)生的高危因素[2]，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28 的人群?jiǎn)渭兪鎻埰诟哐獕喊l(fā)病率較BMI＜22人群增加3.13倍，其發(fā)病率在BMI較高時(shí)達(dá)至峰值[3]。

“高血壓”屬中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)”“風(fēng)?！薄邦^痛”等范疇，其辨治多從“肝風(fēng)內(nèi)生”立論。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“陽(yáng)之氣，以天地之疾風(fēng)名之”，風(fēng)之為病多為陽(yáng)氣之異，“內(nèi)風(fēng)”多因肝木疏陽(yáng)失和所致，故張錫純言“肝木失和，風(fēng)自肝起”[4]299，“肝過盛生風(fēng)，肝虛極亦可生風(fēng)”[4]304。筆者結(jié)合古今相關(guān)文獻(xiàn)的研究及臨床實(shí)際效驗(yàn)得出，單純舒張期高血壓屬“肝虛生風(fēng)”，此病多因濕熱內(nèi)積所致，進(jìn)而“肝木委和，疏陽(yáng)不及”，“眩暈、頭部昏沉、困倦、精神萎靡”等證候可歸咎為疏陽(yáng)不及所引發(fā)的“虛風(fēng)”。故本文從“肝虛生風(fēng)”的角度對(duì)單純舒張期高血壓的因機(jī)證治進(jìn)行闡述，以求豐富此病的臨床辨治思路。

1 從氣化角度論“肝木”對(duì)“動(dòng)脈血壓”的調(diào)控

張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中首次闡明了中醫(yī)視角下的“動(dòng)脈血壓”，張氏常從氣化觀解讀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的生理、病理機(jī)制，開啟了衡氣機(jī)“升降”之常變以辨治高血壓的法門。雖然張氏并未對(duì)血壓的機(jī)制及生理意義作更詳解釋，但我們可循血壓高亢的因機(jī)來(lái)推敲臟腑氣化與血壓間的關(guān)聯(lián)，正所謂“反者道之動(dòng)”。張氏根據(jù)“頭痛、眩暈、目脹耳鳴、脈弦長(zhǎng)有力”等脈證表現(xiàn)，得出高血壓應(yīng)屬“內(nèi)中風(fēng)（即西人所謂腦充血證）”，提出“脈弦長(zhǎng)有力（即西醫(yī)所謂血壓過高）”等論[4]298。張氏所論的腦充血證實(shí)則包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦出血與高血壓，高血壓多為腦出血發(fā)生的前兆，因二者證機(jī)相從，故張氏統(tǒng)稱為“腦充血證”。張氏據(jù)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，提出高血壓的形成在于“肝木失和，風(fēng)自肝起。又加以肺氣不降，腎氣不攝，沖氣胃氣又復(fù)上逆，于斯，臟腑之氣化皆上升太過”[4]299，參其所論“肝木失和，風(fēng)自肝起”即為“高血壓”形成的關(guān)鍵，而臟腑氣機(jī)的升降逆亂皆以“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”為引。

肝木為陰體屬“厥陰”，張景岳于《類經(jīng)》中進(jìn)行解釋：“兩陰交盡，陰之極也……此兩陰交盡，故曰厥陰?！盵5]厥陰為陰陽(yáng)二者間的交界，其頗具陰極陽(yáng)生之勢(shì)。厥陰當(dāng)是調(diào)節(jié)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、出入的樞機(jī)，樞機(jī)的作用在于調(diào)節(jié)對(duì)立關(guān)系的平衡，故“初陽(yáng)萌生”“陽(yáng)從陰出”當(dāng)決之于厥陰，這即為肝木“體陰而用陽(yáng)”的本意?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸澳镜轮苄校?yáng)舒陰布?！备文尽坝藐?yáng)”之意于此可更得詳論。肝、腎乙癸同源，二者皆從陰化，同為陰體，秘藏在腎中的生陽(yáng)之氣（即生理之相火）舒展外用多由肝木司權(quán)，諸臟腑氣機(jī)的升降出入源于相火的推動(dòng)，如《四圣心源》中言“風(fēng)者，厥陰木氣之所化也……冬水閉藏，一得春風(fēng)鼓動(dòng)，陽(yáng)從地起，生意乃萌”[6]21，故肝木的疏布作用調(diào)控著臟腑氣機(jī)的升降。肝木疏陽(yáng)太過可使臟腑氣機(jī)逆升，肝木疏陽(yáng)不及可使臟腑氣機(jī)下陷。張氏且言：“蓋血不自升，必隨氣而上升……蓋氣反而下行，血即隨之下行。”[4]300故“肝木失和”勢(shì)必導(dǎo)致諸臟腑氣機(jī)升降錯(cuò)亂，血液流動(dòng)也將隨之變化，血壓隨之波動(dòng)，動(dòng)脈血壓值處于正常值則為“肝木調(diào)和”“臟腑氣機(jī)沖和”的重要外在參證。

2 單純舒張期高血壓之因機(jī)著眼點(diǎn)——“濕熱久踞”所致的“肝木委和”

舒張壓的升高多因外周阻力增大所致，肥胖及糖脂代謝紊亂多為外周阻力增高的主要因素。外周阻力主要來(lái)源于血管壁彈性回縮和血液本身疊加的阻力，結(jié)合舒張壓隨著年齡增長(zhǎng)逐漸降低的規(guī)律，可看出舒張壓主要反映了血液本身引起的血流阻力，這與血容量及血液黏性密切相關(guān)。肥胖、久臥不動(dòng)可導(dǎo)致皮下脂肪多、組織間隙水液潴留，進(jìn)而擠壓外周血管導(dǎo)致血容量相對(duì)過多，長(zhǎng)期嗜鹽及高脂高糖飲食引起黏稠度的增加導(dǎo)致血容量絕對(duì)過多[7]。朱丹溪于《格致余論》中提出“肥人濕多”[8]，肥甘之品的攝入亦可引起濕熱的內(nèi)聚，濕熱內(nèi)積可為此病的源頭。

單純舒張期高血壓患病群體多超重、肥胖或合并糖、脂等代謝的異常，平素多為濕熱壅積且伴生陽(yáng)不足之體，氣化功能處于低下狀態(tài)。張氏曾提出“肝過盛生風(fēng)，肝虛極亦可生風(fēng)”[4]304，肝木失和的虛實(shí)二分正符合《易經(jīng)·系辭》所謂的“一陰一陽(yáng)之謂道”，亢實(shí)過盛則為陽(yáng)，委和虛餒則為陰，從“肝風(fēng)”辨治高血壓當(dāng)從虛實(shí)別論?！把灐㈩^部昏沉、困倦、精神萎靡”等證候，屬《靈樞·口問》所言“上氣不足，腦為之不滿”，此為“濕熱久踞，肝木委和”所引起的“虛風(fēng)”。章虛谷言“濕土之氣，同類相召”，濕熱易襲中焦，在初始肝木可因濕熱困聚中焦而代償性亢旺，增加疏陽(yáng)之功以助脾土運(yùn)行，從而蒸逐濕熱轉(zhuǎn)散。隨著濕熱盤踞中焦日久，脾胃可漸失其樞轉(zhuǎn)之力，“肝木”也因濕郁久漬而疏布無(wú)力，漸久而現(xiàn)“委和”，失其代償。張氏提出“蓋人之元?dú)?，根基于腎，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾，積貯于胸中為大氣，以斡旋全身”[4]179，腎所藏相火可因濕熱困遏肝木而外疏不利，亦可因肝木前期代償性疏泄而虛耗，氣化功能可因生陽(yáng)外疏不足而處于低下狀態(tài)。濕熱久踞墜積，肝木不得生發(fā)、疏散，生陽(yáng)之氣不得暢運(yùn)，胸中所積大氣漸則不足，周身氣機(jī)不得斡旋，臟腑氣機(jī)呈現(xiàn)出“清陽(yáng)不升，濁陰不降”的虛陷狀態(tài)。因此，濕熱久踞為肝虛生風(fēng)的驅(qū)使，肝虛生風(fēng)為單純舒張期高血壓形成的關(guān)鍵。

3 單純舒張期高血壓的治法——旁通于李東垣對(duì)“氣虛生風(fēng)”的施治

張氏提出肝虛生風(fēng)的施治立足于李東垣治“氣虛生風(fēng)”之法，其曾言“東垣之論內(nèi)中風(fēng)，由于氣虛邪湊，原與腦充血者之中風(fēng)無(wú)關(guān)，而實(shí)為腦貧血者之中風(fēng)，開其治法也”[4]301，“腦貧血者之中風(fēng)”正為生陽(yáng)外疏不及的“虛風(fēng)”。張氏提出“重用黃芪為主，而少佐以理氣之品”[4]397補(bǔ)肝氣之虛，也正是取法于東垣用“辛溫味薄”之風(fēng)藥的補(bǔ)升肝木之法?！吨芤住は缔o》中言：“引而伸之，觸類而長(zhǎng)之，天下之能事畢矣?！迸酝ㄈ》ㄖ庹窃谟谝叭酥?，并結(jié)合實(shí)際情形而做相應(yīng)地調(diào)整，故單純舒張期高血壓的治法可循張氏之意，從李東垣所立之法及方藥探尋。

3.1 “氣虛生風(fēng)”的施治立法及方藥應(yīng)用：《脾胃論》言“百病皆由脾胃衰而生”[9]31，東垣所處時(shí)代及行醫(yī)環(huán)境下人們體質(zhì)普遍薄弱，脾胃內(nèi)傷多為“中氣虛耗，寒濕內(nèi)積”。東垣生活于南宋偏安，金元戰(zhàn)亂時(shí)期，處于第“六十六”個(gè)甲子周期（公元1204～1263年），大司天為“太陽(yáng)寒水”，大在泉為“太陰濕土”，此周期主“寒濕運(yùn)”，基于運(yùn)氣的影響脾胃內(nèi)傷之機(jī)多偏于寒濕損及。從社會(huì)層面來(lái)看，戰(zhàn)亂之下民不聊生，百姓多缺衣少食，饑寒交迫，《內(nèi)外傷辨惑論》中描述了多數(shù)人病死之因，闡明了脾胃內(nèi)傷的主要病機(jī)：“計(jì)受病之人，飲食失節(jié)，勞役所傷，因而飽食內(nèi)傷者極多，外傷者間而有之，世俗不知，往往將元?dú)獠蛔阒C，便作外傷風(fēng)寒表實(shí)之證?！敝袣馓摵?，飽食過甚引起食滯的內(nèi)停，故寒濕內(nèi)生而積。《醫(yī)學(xué)發(fā)明》言“故中風(fēng)者，非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣病也，凡人年過四旬，氣衰者多有此疾，狀歲之際無(wú)有也，若肥盛則間有之，亦形盛氣衰如此”[9]188，故中氣虛耗為此虛風(fēng)的基礎(chǔ)，寒濕內(nèi)積是氣虛生風(fēng)形成的關(guān)鍵，肝木因寒濕的內(nèi)漬而無(wú)力疏陽(yáng)外出，“氣虛生風(fēng)”于此得成。

東垣多將“補(bǔ)升肝木、溫散寒濕、溫補(bǔ)中下二元”作為氣虛生風(fēng)的治法，針對(duì)寒濕內(nèi)積這一主要因素，其提出“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也，及諸甘溫藥亦可”。多用“麻黃、桂枝、柴胡、葛根、羌活、防風(fēng)”等辛散之風(fēng)藥以破除寒濕對(duì)肝木的困侮，主以風(fēng)藥補(bǔ)升肝木，如《素問·臟氣法時(shí)論》言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之。”結(jié)合體質(zhì)薄弱、脾胃虛寒這一特點(diǎn)，東垣常用“人參、白術(shù)、黃芪”等甘溫之品以培植中氣，復(fù)脾胃之氣耗，并多合以大辛大熱之附子、芳香溫燥之砂仁或辛溫益陽(yáng)之益智仁以暖下元、復(fù)生陽(yáng)。

3.2 “肝虛生風(fēng)”的施治立法：《素問病機(jī)氣宜保命集》言：“故此一時(shí)，彼一時(shí)，奈五運(yùn)六氣有所更，世態(tài)居民有所變?！盵10]單純舒張期高血壓患者的體質(zhì)及脾胃內(nèi)傷之機(jī)與東垣所處的時(shí)期大相徑庭。當(dāng)今時(shí)代處于第七十九個(gè)甲子周期（公元1984～2043年），大司天為“厥陰風(fēng)木”，大在泉為“少陽(yáng)相火”，主“風(fēng)火運(yùn)”，病多偏于熱化，濕多合于熱，脾胃偏于“濕熱”所傷。時(shí)代更迭人民生活品質(zhì)穩(wěn)步提升，迥同于饑寒交迫的生活狀態(tài)。單純舒張期高血壓患者平素多靜少動(dòng)、嗜食肥甘，故肥胖居多，體質(zhì)多偏濕熱質(zhì)，脾胃內(nèi)傷之機(jī)多為“中氣壅滯，濕熱內(nèi)積”。

《內(nèi)外傷辨惑論》言“補(bǔ)之以辛甘溫?zé)嶂畡?，及味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也”[9]46，治療時(shí)故取風(fēng)藥以培肝木、復(fù)委和?！案翁撋L(fēng)”的脾胃內(nèi)傷重在“濕熱久踞”，而“氣虛生風(fēng)”的脾胃內(nèi)傷重在“寒濕內(nèi)積”，同為濕濁困侮肝木內(nèi)耗里氣而成，但有寒熱偏向之不同。單純舒張期高血壓的治法可旁通于“氣虛生風(fēng)”的治法，主以風(fēng)藥補(bǔ)升肝木，并合以“清消濕熱、培復(fù)生陽(yáng)”的復(fù)合治法以調(diào)復(fù)氣化治療此病。

3.3 “肝虛生風(fēng)”方藥應(yīng)用：治療單純舒張期高血壓，可以補(bǔ)中益氣湯、李氏清暑益氣湯及其類方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減?？蛇x“柴胡、升麻、葛根、白芷”等具備辛散升提的風(fēng)藥補(bǔ)升肝木，以破土濕之困而升散，可除因“上氣不足，腦為之不滿”的虛風(fēng)之候。同時(shí)還當(dāng)取“黃芪、太子參”等益氣之品，以補(bǔ)太陰之脾氣進(jìn)而助肝木之升，即黃元御在《四圣心源》中所言“太陰主升，己土升則癸水與乙木皆升”[6]25。此外，“桔梗、杏仁”之宣氣化濕之品可更助肝木升散。

除用以上諸藥助肝木舒展，臨床中還須多藥相合以使得氣機(jī)升降有序，進(jìn)而氣化得以調(diào)復(fù)。如取“竹茹、茵陳”之性輕宣散之品，既可除痰濕郁熱，又可合風(fēng)藥升散之性以培植肝木；取“山梔、黃連”之苦清之品，既可內(nèi)消濕熱，又可防風(fēng)藥過燥生熱；取“黃柏、澤瀉”相伍以清泄中下焦間郁積之濕熱；取“白芍、麥冬、生地”等養(yǎng)營(yíng)涼血之品，既可防風(fēng)藥辛燥太過而傷及陰血，又可起斂降之功而防肝木過升；取“生姜、陳皮、茯神、甘草、白術(shù)”健運(yùn)中氣之品可除脾胃濕積，同時(shí)“陳皮、生姜”的辛散之性可助風(fēng)藥上行；取“桑寄生、杜仲、砂仁、益智仁”等溫陽(yáng)化濕之品，既可除中下二焦久積之濕，還可充暖腎中所藏“生陽(yáng)”，如《四圣心源》中言“肝木即腎水之溫升者也”[6]4，故腎水得溫、肝木得升。人身氣機(jī)當(dāng)以回環(huán)為序，若諸藥皆以升散、外疏為主，一則有內(nèi)耗腎元之弊，再則可引起氣化失和，故配以“龍骨、牡蠣”等斂降之品，既可壯腎強(qiáng)下，又可引氣歸元，合諸風(fēng)藥并行，使得氣機(jī)回環(huán)有序。通過上述治法及諸藥的并用，可復(fù)肝木于和、氣化得以沖和，調(diào)復(fù)舒張壓至正常值。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)學(xué)注重對(duì)形而上理念及方法導(dǎo)向的研究，正如《易經(jīng)·系辭》中所言“形而上謂之道”，這其中所言之“道”正為“自然而然”的運(yùn)行法則，中醫(yī)學(xué)對(duì)人體的認(rèn)識(shí)多從“天人合一”的角度出發(fā)。《中藏經(jīng)·人法于天地論》曰“天地順則人氣泰，天地逆則人氣否”，從運(yùn)氣的變化規(guī)律以探求人體氣機(jī)的變化情況為中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)人體生理及病理機(jī)制的重要蹊徑。中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為血流動(dòng)力源于人體氣機(jī)的推動(dòng)，血壓的變化與人體氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，而這其中肝木的疏陽(yáng)運(yùn)升之功調(diào)控著諸臟腑氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)之勢(shì)，血壓則應(yīng)肝木的調(diào)節(jié)而隨氣機(jī)的變化波動(dòng)。張載云“太和所謂道，中涵浮沉、升降、動(dòng)靜相感之性，是生缊、相蕩、勝負(fù)、屈伸之始”[11]，故“肝木亢實(shí)，升之太過”可為失和，“肝木委和，升之不及”亦為失和，而通過方藥的施治以“升其不升”“降其不降”正為求肝木于“和”的方法?！帮L(fēng)藥”在此病中的應(yīng)用及對(duì)“氣虛生風(fēng)”治法上的旁通皆為中醫(yī)學(xué)重視以“沖和”為要的體現(xiàn)，氣血沖和則百病不生[12]，這是中醫(yī)學(xué)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的重要思維方式。從“肝虛生風(fēng)”論治單純舒張期高血壓正是求機(jī)體于“和”的重要方式之一。