腔鏡乳腺癌根治乳房重建的現(xiàn)狀及努力方向

羅云峰, 朱燕雯, 黃 雨

據(jù)全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告,2020年女性的乳腺癌已是新發(fā)病例數(shù)最多的癌癥,約占男女新發(fā)癌癥病例總數(shù)的11.7%,已超過(guò)肺癌成為全球癌癥發(fā)病率最高的癌癥類(lèi)型[1]。主要原因可能與乳腺癌早期診出的病例增多有關(guān)。在經(jīng)濟(jì)較好的地區(qū),治療上呈現(xiàn)保留乳房手術(shù)的趨勢(shì)。中國(guó)的乳腺癌發(fā)病年齡平均為45～55歲,年輕于西方女性。伴隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高,乳腺癌患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量提出了更高的要求,尤其在乳房腫瘤整形的概念提出后,乳房切除即刻乳房重建已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,特別是針對(duì)早期乳腺癌病例[1-2],但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)仍存在乳房表面留有瘢痕和乳房形態(tài)不佳等不足。自1985年英國(guó)外科醫(yī)生Payne和Wickham提出“微創(chuàng)”概念后,微創(chuàng)技術(shù)得以不斷發(fā)展,成為現(xiàn)代醫(yī)療理念上的一大進(jìn)步,以腔鏡外科技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科也呈現(xiàn)迅速發(fā)展的勢(shì)頭。1987年法國(guó)醫(yī)生Mouret完成了世界首例現(xiàn)代腹腔鏡膽囊切除術(shù),隨后腹腔鏡手術(shù)迅速應(yīng)用于各外科治療領(lǐng)域,而乳腺作為體表的實(shí)體器官,運(yùn)用腔鏡技術(shù)起步較晚。1992年,Kompatscher教授用腔鏡輔助取出隆乳術(shù)后患者乳房中的攣縮假體,標(biāo)志著腔鏡技術(shù)在乳腺外科的首次應(yīng)用。1993年Suzanne等通過(guò)脂肪抽吸的方法完成腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。1995年國(guó)外學(xué)者報(bào)道了在尸體和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)乳腺腔鏡手術(shù),提出了腔鏡在乳腺外科手術(shù)中的可操作性[3]。1995年,Friedlander等[4]應(yīng)用腔鏡技術(shù)切除腋窩淋巴結(jié)和乳腺腺體,并利用腹直肌重建了乳房。1997年上海鄭民華教授等[5]在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道了5例腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),之后陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道各種相關(guān)乳腺腔鏡外科治療,成為乳腺腔鏡技術(shù)發(fā)展的驅(qū)動(dòng)力。乳腺腔鏡外科的開(kāi)展主要集中在上海、北京、重慶、成都及廣州等城市,在不同階段發(fā)揮重要的作用。相對(duì)乳腺傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的大切口獲得充分暴露術(shù)野而言,腔鏡技術(shù)的應(yīng)用在不改變?nèi)橄偻饪票举|(zhì)并充分遵循乳腺外科的基本原則下,可減少術(shù)區(qū)切口各層組織結(jié)構(gòu)的破壞、從不同角度放大組織結(jié)構(gòu)、縮小切口以及避開(kāi)需要保持美容的部位作切口,具有明顯的手術(shù)優(yōu)勢(shì),逐漸得到廣大乳腺外科醫(yī)師的重視,這標(biāo)志著在提升微創(chuàng)技術(shù)的同時(shí),保持乳房美容新時(shí)代的到來(lái),特別是腔鏡乳房重建體現(xiàn)了醫(yī)療不斷發(fā)展的人性化進(jìn)程,已步入了新的階段,即圍繞“微創(chuàng)與功能”向縱深挖掘乳腺癌新的腔鏡技術(shù)及腔鏡術(shù)式的整合應(yīng)用。本文就乳腺癌根治乳房重建的腔鏡技術(shù)在縱深及整合方面進(jìn)行探討。

1 腔鏡技術(shù)在乳腺癌手術(shù)中的發(fā)展

1.1腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) 腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是腔鏡技術(shù)在早期應(yīng)用于乳腺癌最多的術(shù)式,實(shí)施該手術(shù)需要建立腋窩部位操作空間,其建立方式包括充氣聯(lián)合脂肪溶解吸脂、皮瓣外部牽拉聯(lián)合氣囊擴(kuò)張鈍性分離及充氣聯(lián)合氣囊擴(kuò)張鈍性分離3種[6]。其中以充氣聯(lián)合脂肪溶解吸脂應(yīng)用較為廣泛,已積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),在手術(shù)時(shí)間、出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等方面具有較明顯的優(yōu)勢(shì),可取得較好的近期療效[7]。筆者團(tuán)隊(duì)在2010—2012年采取側(cè)胸壁常用入路,以溶脂吸脂法充氣建腔方式,進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃,也取得相似的效果[8]。經(jīng)過(guò)一定的經(jīng)驗(yàn)累積后,針對(duì)實(shí)踐中遇到的難點(diǎn),采取一些改進(jìn)措施,如對(duì)溶脂配方進(jìn)行了改進(jìn),注射后可即刻吸脂,節(jié)省了等待溶脂時(shí)間,使腔鏡乳腺癌根治手術(shù)在時(shí)間上幾乎與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相同,以及術(shù)前進(jìn)行腋窩CT淋巴結(jié)造影并三維重建作為術(shù)前導(dǎo)航,充分了解前哨淋巴結(jié)位置及狀態(tài)[9-10],為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)腔鏡下處理腋窩淋巴結(jié)提供了新思路。盡管腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃已逐漸推廣,但在溶脂吸脂應(yīng)用過(guò)程中,也出現(xiàn)了一些爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)外有許多學(xué)者曾提出在腔鏡手術(shù)溶脂吸脂過(guò)程中可能導(dǎo)致淋巴結(jié)破裂的質(zhì)疑[11]。隨著前哨淋巴結(jié)活檢應(yīng)用的規(guī)范,腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)轉(zhuǎn)為僅在前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性或新輔助治療后不能完全緩解時(shí)開(kāi)展,為此,本團(tuán)隊(duì)在前哨淋巴結(jié)活檢的同時(shí),根據(jù)側(cè)胸壁入路的特點(diǎn),再次改變?cè)烨环绞?通過(guò)氣囊擴(kuò)張鈍性聯(lián)合充氣方法建立操作空間,經(jīng)胸肌間夾角進(jìn)入胸小肌深面,從腋靜脈第三或第二水平向腋窩方向系統(tǒng)清掃淋巴結(jié),取得了與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相似的效果。此法近期在國(guó)內(nèi)外的研究中均有滿意的報(bào)道[12-13]。還有不同的觀點(diǎn)是,在切除乳房的乳腺癌根治手術(shù)中,關(guān)于應(yīng)用腔鏡進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)切除的必要性,駱成玉教授[14]曾提出,開(kāi)展腔鏡進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)切除,因保留了更多的胸部皮膚,可為二期整形手術(shù)創(chuàng)造條件。對(duì)于這一觀點(diǎn),筆者在長(zhǎng)期實(shí)踐中也深有體會(huì)。盡管腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在乳腺癌根治手術(shù)中的應(yīng)用逐漸減少,但預(yù)防術(shù)后患肢淋巴水腫仍然受到學(xué)者的關(guān)注[15],尚有其深入研究的價(jià)值。有學(xué)者在術(shù)中利用腋窩反向淋巴作圖技術(shù),將引流上肢的淋巴管道顯示出來(lái),以指導(dǎo)術(shù)者更好地進(jìn)行手術(shù)操作,有利于避免遺漏清掃淋巴結(jié)或降低手術(shù)操作對(duì)患者引流上肢淋巴管造成的創(chuàng)傷,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[16-19]。腔鏡技術(shù)的使用使術(shù)者在腋窩中央獲得視野,能夠觀察來(lái)自上肢匯入腋窩的淋巴管及淋巴結(jié),便于精準(zhǔn)操作,特別是帶紅外激光的熒光腔鏡應(yīng)用以來(lái),由于吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)對(duì)淋巴管親和力較染料示蹤更強(qiáng),更易識(shí)別,有效保護(hù)了來(lái)自上肢匯入腋窩的淋巴管及淋巴結(jié),使腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)更趨完善。筆者團(tuán)隊(duì)在2017年開(kāi)始應(yīng)用熒光腔鏡進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí),采取藍(lán)染料及ICG雙淋巴示蹤劑,在同屏顯像導(dǎo)航下,緊貼ICG熒光顯像的區(qū)域進(jìn)行操作,雖然積累了一些經(jīng)驗(yàn),但仍需繼續(xù)探索。

1.2腔鏡乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù) 目前,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢已成為評(píng)估是否清掃腋窩淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,1999年Tsangaris等[20]首次報(bào)道乳腺腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與傳統(tǒng)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)比較,其手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后手術(shù)瘢痕小且并發(fā)癥少。國(guó)內(nèi)張鍵教授等[21]于2004年也成功開(kāi)展了經(jīng)腋窩溶脂法腔鏡乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。隨后許多學(xué)者在吸脂與非吸脂方法、建造操作空間方式、示蹤劑應(yīng)用及腔鏡入路選擇等多方面都進(jìn)行了深入的探索和研究。由于腋窩為實(shí)體組織結(jié)構(gòu),腔鏡手術(shù)為降低技術(shù)難度,多以溶脂吸脂法造腔為主,但溶脂吸脂可能造成淋巴管折斷或淋巴結(jié)破裂,細(xì)小淋巴結(jié)可隨脂肪組織抽吸而漏檢,同時(shí)也可能存在腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[22]。加上保乳手術(shù)逐漸增多,對(duì)腋窩外形及功能的保護(hù)受到乳腺外科醫(yī)師的重視,一些學(xué)者采取非吸脂建腔進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢,以避免吸脂可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),但由于技術(shù)難度大,僅在少數(shù)單位開(kāi)展[23]。筆者團(tuán)隊(duì)針對(duì)上述情況,借助數(shù)字醫(yī)學(xué)三維重建技術(shù)[24],在術(shù)前進(jìn)行乳腺癌前哨淋巴結(jié)間接CT造影,數(shù)字重建乳房淋巴管匯入腋窩淋巴結(jié)三維圖像,進(jìn)行前哨淋巴結(jié)位置導(dǎo)航及評(píng)估,指導(dǎo)術(shù)中取側(cè)胸壁入路置入球囊(非吸脂法),見(jiàn)圖1。貼近前哨淋巴結(jié)實(shí)施球囊擴(kuò)張法造腔,提高在術(shù)野充氣后、入鏡時(shí)即可發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)的概率,盡可能地精準(zhǔn)切除,減少分離,保留腋窩組織結(jié)構(gòu)及縮短手術(shù)時(shí)間。乳腔鏡下雖失去手碰觸覺(jué)功能,但放大了手術(shù)視野,容易觀察到染色的淋巴管或淋巴結(jié)并進(jìn)行追蹤。張?jiān)碌萚25]用亞甲藍(lán)法行淋巴結(jié)活檢染色,對(duì)比早期乳腺癌患者行腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),結(jié)果顯示腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的靈敏度及特異度均較高。隨著熒光腔鏡的應(yīng)用[26],腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢的優(yōu)勢(shì)還可以進(jìn)一步體現(xiàn)。筆者團(tuán)隊(duì)將ICG與亞甲藍(lán)注射于乳暈周?chē)?在腔鏡同屏雙模式視覺(jué)的示蹤標(biāo)記下,二者互為補(bǔ)充,前哨淋巴結(jié)更易識(shí)別及切除。在實(shí)踐的研究中體會(huì)到,術(shù)前三維重建前哨淋巴結(jié),指引術(shù)中球囊進(jìn)入路徑,利用熒光腔鏡,可于同一屏幕查看雙示蹤影像的優(yōu)勢(shì),能夠提升前哨淋巴結(jié)檢出率及縮短手術(shù)時(shí)間。腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)通常以腔鏡觀察孔位置為主要入路,常見(jiàn)的三種入路為腋窩、側(cè)胸壁及乳暈[21,23,27],雖各有利弊,但以側(cè)胸壁入路應(yīng)用較多,其優(yōu)點(diǎn)是適用于球囊擴(kuò)張充氣法造腔,減少腋窩損傷,增加視距,易于觀察操作,且避免腋窩切口瘢痕等,筆者團(tuán)隊(duì)以該入路為主[28]。在2 000余例各種乳腺腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)中,特別體會(huì)到在乳腺癌根治即刻乳房重建多腔鏡術(shù)式聯(lián)合(完全腔鏡)應(yīng)用時(shí),有其靈活變化的優(yōu)勢(shì)。乳腺癌手術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢占據(jù)重要地位,腔鏡在乳腺外科中更能發(fā)揮其優(yōu)勢(shì),如何精準(zhǔn)切除,避免損失鄰近脂肪組織,保護(hù)腋窩形態(tài),成為乳腺外科醫(yī)師的追求。特別是代表精準(zhǔn)、微創(chuàng)的機(jī)器人出現(xiàn),在腋窩淋巴結(jié)清掃中避免損傷血管神經(jīng)發(fā)揮了重要的作用,深受關(guān)注。目前的Intuitive Surgical公司的達(dá)芬奇機(jī)器人,作為第一個(gè)綜合腔鏡手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)也應(yīng)用于乳腺外科,但仍需要人的操作來(lái)發(fā)揮其優(yōu)勢(shì),且與普通腔鏡手術(shù)相比,操作者缺少了力反饋。隨著人工智能(artificial intelligence,AI)技術(shù)的發(fā)展,將AI訓(xùn)練學(xué)習(xí)的手術(shù)規(guī)劃與導(dǎo)航技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)相結(jié)合,智能化手術(shù)機(jī)器人能夠進(jìn)一步提高機(jī)器人手術(shù)的有效性和安全性,最大限度地解放操作者,一些專(zhuān)科已出現(xiàn)了智能化機(jī)器人的應(yīng)用[29]。筆者團(tuán)隊(duì)之所以堅(jiān)持前哨淋巴結(jié)術(shù)前數(shù)字醫(yī)學(xué)三維重建導(dǎo)航及腔鏡側(cè)胸壁入路的探索,是因?yàn)閭?cè)胸壁入路切口瘢痕容易得到女性內(nèi)衣遮掩,符合南方人群活動(dòng)習(xí)慣。另外,側(cè)胸壁入路具有良好的腔鏡支點(diǎn)、充分的視距、體外操作環(huán)境舒適、精準(zhǔn)定位及損傷小的基礎(chǔ),期待為AI智能化專(zhuān)病機(jī)器人的應(yīng)用鋪墊道路,有望實(shí)現(xiàn)真正意義的精準(zhǔn)活檢前哨淋巴結(jié),保護(hù)腋窩。

術(shù)前數(shù)字三維重建見(jiàn)乳房淋巴管匯入第一枚前哨淋巴結(jié),指導(dǎo)術(shù)中精準(zhǔn)造腔(非吸脂)圖1 腔鏡乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)照片

1.3腔鏡乳房腺體切除術(shù) 乳腺癌作為一種全身性疾病已成為當(dāng)今腫瘤治療的共同認(rèn)識(shí),因此手術(shù)的治療向最小有效化轉(zhuǎn)型,更兼顧乳房美的存續(xù),使患者盡快恢復(fù)身心健康。傳統(tǒng)乳房腺體全切或局部切除已證明是安全可靠的[30-31],但為了充分暴露術(shù)野及控制切緣,術(shù)后在乳房表面會(huì)留一道較長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕。隨著腔鏡技術(shù)在良性乳腺腫瘤切除中的應(yīng)用[32],腔鏡乳腺手術(shù)不再局限于腋窩淋巴結(jié)切除,開(kāi)始了腔鏡輔助乳房腺體部分切除及全切除并同時(shí)保乳或乳房整形重建,取得了患者滿意的效果[33-35]。目前,腔鏡乳房腺體切除術(shù)已可實(shí)現(xiàn)全腺體或部分腺體切除,其在應(yīng)用中的區(qū)別主要在于入路切口的部位、術(shù)野暴露的形式(充氣法或懸吊法)及單孔與三孔操作法等方面[36-38],各有利弊。隨著腔鏡器械的發(fā)展,單孔腔鏡手術(shù)迅速發(fā)展[39],該技術(shù)要求較高,如果在腺體切除后,不需要通過(guò)擴(kuò)大切口取出腺體及放置假體植入物的手術(shù)時(shí),是非常值得推廣的。筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)腋窩淋巴結(jié)切除方式,與后續(xù)乳房重建術(shù)式相呼應(yīng),加上成本及操作者對(duì)術(shù)式熟悉程度等多方面情況考慮,分別靈活應(yīng)用腔鏡乳房腺體切除或部分切除手術(shù)。

2 腔鏡技術(shù)在乳腺癌根治乳房重建手術(shù)中的整合應(yīng)用

2.1全腔鏡乳腺癌外科技術(shù) 腔鏡手術(shù)正是因?yàn)楣鈱W(xué)視覺(jué)傳送和操作器械兩方面技術(shù)的進(jìn)步得以普及,前者改變了傳統(tǒng)的直視方式,增加了視野放大優(yōu)勢(shì);后者提供了長(zhǎng)臂操作器械,增加了遠(yuǎn)離重要區(qū)域及狹小空間的操作優(yōu)勢(shì),機(jī)器人器械更是增加了360°的靈活性及穩(wěn)定性。由此可見(jiàn),腔鏡或新近發(fā)展起來(lái)的機(jī)器人乳腺癌手術(shù),并非新的手術(shù)方式,而是一種通過(guò)改變手術(shù)入路及操作方法的手術(shù)微創(chuàng)理念[40]。腔鏡乳腺癌手術(shù)是在沒(méi)有自然腔隙的腋窩及乳房?jī)蓚€(gè)部位建造操作空間的。由于這種特殊性,在開(kāi)展手術(shù)的過(guò)程中,相對(duì)存在兩種不同的應(yīng)用方式,即腔鏡輔助乳腺癌外科治療與全腔鏡乳腺癌的外科治療。前者是在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上,為縮小切口,利用腔鏡作為輔助手段[41],降低小切口的手術(shù)難度,但還是存在一定長(zhǎng)度的切口瘢痕。這種腔鏡輔助手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是既保留了手觸覺(jué)的反饋,又有直視及腔鏡放大后屏幕的視覺(jué)。后者歸納起來(lái)應(yīng)包含兩層理解:一種是以孔洞形式入路,在封閉空間里操作的腔鏡下手術(shù),優(yōu)點(diǎn)是保證患者體表僅留下更小的手術(shù)切口瘢痕[42-43],缺點(diǎn)是失去手的觸覺(jué);另一種是在乳腺癌根治不同操作空間術(shù)式中,均應(yīng)用腔鏡技術(shù)進(jìn)行乳腺癌根治手術(shù),例如腔鏡皮下腺體切除和腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃[44]。全腔鏡乳腺癌根治手術(shù)在不改變其根治原則的情況下,可將切口設(shè)計(jì)在遠(yuǎn)離美容區(qū)域,縮小及減少了患者不可逆的體表皮膚瘢痕,因此乳腺外科醫(yī)師應(yīng)重視腔鏡技術(shù)解決醫(yī)患共同關(guān)心的切口微創(chuàng)這一優(yōu)勢(shì),減少患者的身心創(chuàng)傷,促進(jìn)乳腺癌外科治療向著微創(chuàng)化和功能化發(fā)展[45]。筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)不斷的腔鏡流程改造的探索,使得手術(shù)更易掌握,目前,對(duì)于沒(méi)有乳頭乳暈復(fù)合體侵犯的患者,在遵循乳腺癌根治原則基礎(chǔ)上,盡可能采取全腔鏡乳腺癌外科手術(shù)(非吸脂法前哨淋巴結(jié)活檢或清掃及保留乳頭乳暈復(fù)合體皮下腺體切除),為部分患者術(shù)后留下彌補(bǔ)乳房重建的機(jī)會(huì)。全腔鏡乳腺癌外科手術(shù)的操作過(guò)程均可顯示在視覺(jué)屏幕上,對(duì)臨床教學(xué)、培養(yǎng)初學(xué)醫(yī)師、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)推廣等有積極的作用,本團(tuán)隊(duì)的年輕醫(yī)師已基本能順利完成這一手術(shù)術(shù)式。如需繼續(xù)行乳房假體重建,僅將測(cè)量好的假體于胸肌前或胸肌后植入即可。全腔鏡乳腺癌外科手術(shù)照片見(jiàn)圖2。

?經(jīng)側(cè)胸壁入路前哨淋巴結(jié)活檢及皮下腺體切除,腺體標(biāo)本經(jīng)此入路不到5 cm的切口移除;?經(jīng)此側(cè)胸壁同一切口,植入假體進(jìn)行胸肌前或胸肌后的乳房重建;?筆者團(tuán)隊(duì)的年輕醫(yī)師都可以掌握并完成腔鏡乳腺癌前哨淋巴結(jié)+腔鏡乳腺皮下腺體切除術(shù)圖2 全腔鏡乳腺癌外科手術(shù)照片

2.2完全腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù) 完全腔鏡手術(shù)在眾多領(lǐng)域尚無(wú)明確定義。乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù)涉及多個(gè)部位手術(shù),包括腋窩淋巴結(jié)切除、乳房腺體切除(或部分切除)及乳房重建(自體組織獲取)等,每一個(gè)手術(shù)都有其不同的方式,如腋窩有淋巴結(jié)活檢或清掃術(shù)、乳房腺體部分切除或全切除術(shù)及多種形式的乳房重建等術(shù)式。乳房重建的術(shù)式更為多樣化,而乳腺癌根治即刻乳房重建,臨床上主要使用的重建方法有自體組織重建、假體植入重建以及自體組織聯(lián)合假體植入重建。隨著腔鏡技術(shù)的普及,使得自體組織乳房重建術(shù)的供區(qū)部位切口明顯縮小,得到乳腺外科醫(yī)師及患者的重視,腔鏡乳房重建手術(shù)近年來(lái)已逐漸增多。腔鏡輔助的乳房重建手術(shù)常見(jiàn)的有腔鏡輔助下背闊肌瓣乳房重建、腔鏡輔助下大網(wǎng)膜填充乳房重建、腔鏡輔助下Ⅰ期假體乳房重建及腔鏡輔助下背闊肌瓣或大網(wǎng)膜聯(lián)合假體乳房重建等術(shù)式,但真正能全腔鏡下獲取組織的有大網(wǎng)膜及背闊肌瓣。背闊肌皮瓣乳房重建是臨床上開(kāi)展最早、應(yīng)用最廣泛的自體組織乳房重建術(shù)式之一[46]。2003年P(guān)omel等[47]報(bào)道了8例患者在完成皮下腺體全切除術(shù)后,即刻聯(lián)合腔鏡輔助背闊肌乳房重建。2012年,Selber等[48]報(bào)道5例機(jī)器人經(jīng)腋窩入路,在前哨淋巴結(jié)活檢或淋巴結(jié)清掃后,獲取背闊肌肌瓣聯(lián)合假體即刻或延期乳房重建。大網(wǎng)膜乳房重建,最早見(jiàn)于1963年Kiricuta[49]的報(bào)道,用于放射性胸壁壞死后的大網(wǎng)膜乳房重建。由于早期采用的是剖腹手術(shù)獲取,切口創(chuàng)傷大,并且存在大網(wǎng)膜是否可利用的不確定風(fēng)險(xiǎn)因素,使手術(shù)受到一定的限制。至1993年,Saltz等[50]首次報(bào)道了利用腹腔鏡成功獲取大網(wǎng)膜修復(fù)較大組織的缺損,之后才有學(xué)者開(kāi)始了皮下腺體切除后腔鏡輔助大網(wǎng)膜乳房重建的嘗試[51]。為了獲取更大容量的大網(wǎng)膜組織,2002年,Jimenez等[52]報(bào)道了腹腔鏡下獲取游離大網(wǎng)膜,將其與胸背血管吻合重建乳房。隨后在國(guó)內(nèi)先后有學(xué)者報(bào)道了腔鏡獲取大網(wǎng)膜在乳腺癌根治即刻乳房重建的經(jīng)驗(yàn)[53-54]。2018年Shash等[55]通過(guò)文獻(xiàn)綜述分析得出結(jié)論,腹腔鏡下獲取網(wǎng)膜的使用是安全的,在乳房重建中具有乳房外觀自然、供區(qū)創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。臨床上利用腔鏡獨(dú)立獲取自體組織多見(jiàn)于背闊肌及大網(wǎng)膜的手術(shù),目前已廣泛開(kāi)展,鑒于乳腺腔鏡手術(shù)與腹部腔鏡手術(shù)的治療,除了要在實(shí)體器官建腔不同外,還有需要在多個(gè)空間進(jìn)行手術(shù)的區(qū)別,更有兼顧重建乳房美的特殊性。因此,在乳腺癌根治即刻乳房重建時(shí),需要秉持微創(chuàng)及美學(xué)理念,如何將腔鏡技術(shù)整合起來(lái),貫穿手術(shù)操作的全部,盡可能地減少創(chuàng)傷或縮小切口,是乳腺外科醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。全腔鏡乳腺癌改良根治手術(shù)的觀念,為完全腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。2017年,筆者團(tuán)隊(duì)通過(guò)側(cè)胸壁入路進(jìn)行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃即刻沿用原切口腔鏡獲取背闊肌瓣,進(jìn)行了完全腔鏡乳腺癌根治乳房重建[56]。2020年國(guó)內(nèi)有報(bào)道腔鏡乳腺癌切除并腹腔鏡大網(wǎng)膜乳房重建[57],都是在探索乳腺癌外科腔鏡技術(shù)的整合,使手術(shù)更加微創(chuàng)。筆者團(tuán)隊(duì)堅(jiān)持遵循微創(chuàng)及美學(xué)理念,近期正在努力進(jìn)行腔鏡技術(shù)整合探索,開(kāi)展完全腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù),力求讓重建的乳房表面無(wú)切口及形態(tài)更趨復(fù)原,例如完全腔鏡乳腺癌根治即刻背闊肌乳房重建術(shù)。本團(tuán)隊(duì)常用側(cè)胸壁入路切口進(jìn)行腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢或清掃,隨后腔鏡切除乳房外上或外下象限腺體。完成根治手術(shù)后,繼續(xù)沿用該切口進(jìn)行腔鏡下背闊肌腋窩段內(nèi)外側(cè)分離獲取組織,在鏡孔與另一操作孔間切開(kāi)皮膚4～5 cm用于背闊肌的擴(kuò)展切取及肌瓣轉(zhuǎn)移,進(jìn)行乳房修復(fù)重建。如需假體聯(lián)合背闊肌乳房重建,鏡孔入路不變,只是調(diào)整操作孔的位置,按上述步驟完成假體聯(lián)合背闊肌瓣乳房重建。完全腔鏡乳腺癌根治即刻大網(wǎng)膜乳房重建術(shù),在2014年報(bào)道的腔鏡技術(shù)在腋窩淋巴結(jié)清掃及帶蒂大網(wǎng)膜一期重建乳房的應(yīng)用[54]的基礎(chǔ)上,經(jīng)側(cè)胸壁入路進(jìn)行腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢或淋巴結(jié)清掃及切除乳房外上象限腺體組織,也可利用肋緣下4 cm大網(wǎng)膜隧道切口,切除乳房?jī)?nèi)上或內(nèi)下或外下象限腺體組織,切除的腺體組織置于標(biāo)本袋后均可經(jīng)該切口移除,更換器械后繼續(xù)腔鏡下截取大網(wǎng)膜進(jìn)行乳房重建。背闊肌或大網(wǎng)膜兩種腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù)后,均只有一個(gè)最大4～5 cm的切口,其余為5 mm的操作孔傷口。完全腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的工程,主要的缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),筆者團(tuán)隊(duì)解決的方法是,例如完全腔鏡乳腺癌根治即刻大網(wǎng)膜乳房重建術(shù)時(shí),采取2臺(tái)腔鏡、兩組人員進(jìn)行手術(shù),使手術(shù)時(shí)間縮短至3～4 h。筆者團(tuán)隊(duì)13年的經(jīng)驗(yàn)是:一方面探索乳腺腔鏡手術(shù)的流程,盡可能地簡(jiǎn)化;另一方面重視團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)及學(xué)科建設(shè),兩者非常重要。完全腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建術(shù)手術(shù)照片見(jiàn)圖3。

?完全腔鏡乳腺癌根治即刻大網(wǎng)膜乳房修復(fù)重建鏡術(shù)后,內(nèi)上象限腺體切除,右肋緣下4 cm切口+右側(cè)胸壁三孔傷口;?完全腔鏡乳腺癌根治即刻大網(wǎng)膜乳房重建雙腔鏡手術(shù)腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢、腺體切除及腔鏡截取大網(wǎng)膜乳房重建;?熒光腔鏡下兩側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)圖3 完全腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù)照片

3 結(jié)語(yǔ)

腔鏡輔助下即刻乳房重建術(shù)相比于傳統(tǒng)手術(shù),具有良好的術(shù)后美學(xué)效果,顯著提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。雖然腔鏡乳房重建手術(shù)應(yīng)用已有相當(dāng)一段時(shí)間,但多數(shù)為單一的配合乳腺癌根治開(kāi)展乳房重建。隨著微創(chuàng)及美學(xué)理念的不斷提高以及腔鏡輔助乳房重建技術(shù)已獲取更好的美學(xué)效果,不斷完善腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù),應(yīng)該是乳腺外科醫(yī)師的不懈追求。完全腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù)在遵循乳腺癌外科治療的原則下,有較大的想象空間及應(yīng)用潛力,為有需求的乳腺癌患者帶來(lái)最小的手術(shù)創(chuàng)傷和較好的術(shù)后美學(xué)效果。