骨轉(zhuǎn)移瘤的不典型影像學(xué)征象

房亞軍,徐文堅,孫士慶,楊志濤,陳海松

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科,山東 青島 266003; 2 青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院)

骨轉(zhuǎn)移瘤是最常見的惡性骨腫瘤[1-2],由骨外其他組織、器官來源的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至骨而形成,其發(fā)現(xiàn)有賴于影像學(xué)檢查,主要包括X線平片、計算機斷層成像(CT)、核磁共振成像(MRI)、單光子發(fā)射計算機斷層顯像(SPECT)、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT),其中以前3種檢查方式最為常用[3-5]。多發(fā)病灶及具有典型影像學(xué)征象的骨轉(zhuǎn)移瘤診斷不難,但沒有惡性腫瘤病史的單發(fā)病灶且影像學(xué)征象不典型者的正確診斷具有一定難度[6]。國內(nèi)外罕有文獻分析骨轉(zhuǎn)移瘤的不典型影像學(xué)征象。本研究旨在通過分析骨轉(zhuǎn)移瘤的不典型影像學(xué)表現(xiàn),提高骨轉(zhuǎn)移瘤的正確診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2007—2019年青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治、經(jīng)病理檢查或隨訪證實的骨轉(zhuǎn)移瘤病人374例,其中男194例,女180例;年齡為12～83歲,平均(59.50±11.85)歲。有明確原發(fā)腫瘤病史者292例,原發(fā)灶不明者82例。所有病例均至少行CT或MRI一項影像學(xué)檢查,其中181例病人行CT檢查,41例行MRI檢查,152例行CT及MRI檢查。

1.2 影像資料分析

由3位年資相當(dāng)?shù)墓顷P(guān)節(jié)系統(tǒng)影像診斷醫(yī)師獨立閱片,分別給予骨轉(zhuǎn)移瘤影像征象非典型 (GradeⅠ)及影像征象典型(GradeⅡ)兩個等級劃分,然后共同從GradeⅠ組病例中尋找并確定骨轉(zhuǎn)移瘤的不典型影像學(xué)征象,當(dāng)結(jié)果有分歧時經(jīng)協(xié)商討論取得一致性意見。后由第4位熟悉骨轉(zhuǎn)移瘤不典型影像學(xué)征象診斷醫(yī)師,對GradeⅠ組病例重新閱片,且該醫(yī)師對所有病例的臨床病史及病理結(jié)果均不知情。分別統(tǒng)計醫(yī)學(xué)圖像存儲與傳輸(PACS)系統(tǒng)及第4位醫(yī)師對GradeⅠ組病例影像診斷的準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用IBM SPSS Statistic 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以百分比表示,兩組影像診斷的準(zhǔn)確率比較采用配對二分類資料卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 骨轉(zhuǎn)移瘤非典型征象

本文181例僅行CT檢查病人中,有40例骨轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)征象不典型,其中6例骨轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為膨脹性骨質(zhì)破壞伴硬化邊,其表現(xiàn)與良性骨腫瘤的局部影像學(xué)征象相似(圖1A);9例骨轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為單發(fā)孤立性結(jié)節(jié)狀高密度影,似骨島(圖1B),原發(fā)灶主要為成骨性腫瘤,如乳癌、前列腺癌等; 8例骨轉(zhuǎn)移瘤可見針狀骨膜反應(yīng),局部骨質(zhì)破壞形成骨膜三角,似原發(fā)骨腫瘤的影像學(xué)征象(圖1C);有17例發(fā)生在脊椎的骨轉(zhuǎn)移瘤僅表現(xiàn)為椎體變扁并骨質(zhì)破壞,似外傷性或骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折改變(圖1D)。行CT與MRI兩種檢查152例病人中, 有20例骨轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)征象不典型,其中5例骨轉(zhuǎn)移瘤與骨感染有相似的影像學(xué)改變,表現(xiàn)為邊界不清的彌漫性骨質(zhì)破壞及不均勻骨質(zhì)硬化(圖2A～D);14例表現(xiàn)為骨髓彌漫性信號減低,似紅骨髓轉(zhuǎn)換,主要發(fā)生在脊柱,亦可見椎體壓縮性骨折(圖1E、F);另有1例骨轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)為單發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞,邊界清晰,邊緣無硬化并見病理性骨折,MRI T2壓脂序列呈明顯高信號,似骨囊腫但信號強度略低于囊腫信號(圖1G、H)。41例僅行MRI檢查者未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤的非典型影像學(xué)征象。

A:病人,女,62歲,肺癌骶骨轉(zhuǎn)移,骶骨左側(cè)膨脹性骨質(zhì)破壞,內(nèi)見殘留骨嵴,周圍骨質(zhì)硬化(紅箭頭所示)。B:病人,男,36歲,肺癌胸椎轉(zhuǎn)移,椎體內(nèi)示結(jié)節(jié)狀高密度影,邊界清,密度較正常骨島低(紅箭頭所示)。C:病人,女,70歲,直腸癌肱骨轉(zhuǎn)移,右側(cè)肱骨頭見明顯針狀骨膜反應(yīng)(紅箭頭所示)。D:病人,男,34歲,膀胱癌胸椎轉(zhuǎn)移,CT矢狀位重建示T6椎體壓縮變扁,椎體后緣膨隆,骨質(zhì)密度不均勻性增高(紅箭頭所示)。E、F:病人,女,73歲,胃印戒細(xì)胞癌多發(fā)轉(zhuǎn)移。E:病人T1FSE序列示椎體信號彌漫性減低。F:病人T2FSE序列示椎體信號增高,T6、T10、T12椎體變扁,骨塊向后突出,壓迫硬膜囊(紅箭頭所示)。G、H:病人,女,62歲,腎透明細(xì)胞癌左側(cè)股骨頭轉(zhuǎn)移。G:病人CT示單發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞,邊界清,局部骨質(zhì)不連續(xù)。H:病人T2壓脂序列示高信號,似骨囊腫但信號強度略低于囊腫信號。

病人,女,76歲,子宮內(nèi)膜癌左側(cè)脛骨、脛骨旁軟組織轉(zhuǎn)移。A～C:左側(cè)脛骨平臺、脛骨中下段髓腔密度增高,見骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化及大量骨膜增生,脛骨中下段周圍見軟組織密度影;D:矢狀位STIR序列示左側(cè)脛骨平臺、中下段髓腔內(nèi)多發(fā)斑片狀壓脂高信號,周圍軟組織腫脹。

2.2 診斷正確率

PACS系統(tǒng)中對出現(xiàn)不典型影像學(xué)征象的骨轉(zhuǎn)移瘤定性診斷正確率為35%(21/60),第4位熟悉骨轉(zhuǎn)移瘤不典型影像學(xué)征象醫(yī)師的診斷正確率為75%(45/60),兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.5,P<0.05)。

3 討 論

骨轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤有相似的生物學(xué)行為,若原發(fā)腫瘤細(xì)胞分化程度高、惡性程度偏低,骨轉(zhuǎn)移瘤則會生長緩慢,表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部壓力的緩慢增加,形成膨脹性改變,引起周圍骨質(zhì)反應(yīng)性增生硬化[7-9],表現(xiàn)出類似良性骨腫瘤的骨質(zhì)膨脹及硬化邊。

單發(fā)的成骨性轉(zhuǎn)移瘤與骨島有時難以鑒別。骨島是松質(zhì)骨內(nèi)一小塊成熟的皮質(zhì)骨,由不規(guī)則板層骨構(gòu)成,無明顯間質(zhì)成分[10-11]。而成骨性轉(zhuǎn)移瘤為病理性成骨,腫瘤細(xì)胞破壞骨質(zhì)的同時釋放生長因子刺激成骨細(xì)胞增殖,引起骨樣組織異常堆積,不具備正常骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)[12]。有研究顯示,成骨性轉(zhuǎn)移瘤的密度雖高但有時達(dá)不到骨島的密度,通過CT值大小鑒別兩者的可靠性不高[10]。另外,單發(fā)成骨性轉(zhuǎn)移瘤在T2WI壓脂圖像上有周圍骨髓水腫,增強掃描可有強化,以此可與骨島鑒別。

針狀骨膜反應(yīng)是指骨膜新生骨沿骨膜與骨皮質(zhì)間的Sharpe纖維和血管分布,在新生血管表面形成纖細(xì)的針狀骨膜新生骨[13],常見于惡性骨腫瘤和急性骨髓炎,以前者更為常見[14]。因此,當(dāng)骨轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)此類征象時,放射科醫(yī)生可能會診斷為原發(fā)惡性骨腫瘤,這是思維定式原因?qū)е碌恼`診。

骨轉(zhuǎn)移瘤引起的椎體病理性壓縮骨折易與外傷和骨質(zhì)疏松引起的單純壓縮骨折混淆。轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生于脊柱的中、后柱,易引起椎體后緣膨隆并累及脊椎附件[15],椎體周圍多見軟組織包塊[16-17]。脊柱前、中柱為脊柱的應(yīng)力作用點,外傷性椎體壓縮骨折多呈前窄后寬的楔形改變;骨質(zhì)疏松所致的椎體壓縮性骨折多呈椎體上下緣的雙凹變形[17]。通過觀察脊柱病變部位、周圍軟組織包塊、椎體形態(tài)改變、附件有無受累有助于兩者的鑒別。

骨轉(zhuǎn)移瘤與骨感染影像學(xué)均可表現(xiàn)出邊界不清的彌漫性骨質(zhì)破壞及不均勻的骨質(zhì)硬化。骨感染時,細(xì)菌通過干骺端血管入骨引起骨髓或皮質(zhì)壞死,同時炎性滲出物通過哈弗管網(wǎng)和福耳克曼網(wǎng)至皮質(zhì),引起皮質(zhì)下骨膜反應(yīng)性增生或骨質(zhì)硬化。骨轉(zhuǎn)移瘤在生長過程中形成的新生血管形態(tài)多不規(guī)則,無法正常為腫瘤組織供血,引起腫瘤區(qū)域組織細(xì)胞壞死,與骨髓炎有相似的病理改變,當(dāng)出現(xiàn)此類征象時,要結(jié)合病人年齡、癥狀體征及病史,將骨轉(zhuǎn)移瘤納入鑒別診斷中。

骨轉(zhuǎn)移瘤引起骨髓信號彌漫性減低的原因可能為:惡性腫瘤細(xì)胞沿Batson脊柱靜脈系統(tǒng)彌漫性浸潤骨髓,骨小梁破壞、骨髓中水含量增加,T1WI信號減低。MRI可在骨質(zhì)破壞前檢測到骨髓組織水含量的變化,較CT更為敏感[18]。有研究指出,貧血、長跑運動等也會促進黃骨髓向紅骨髓轉(zhuǎn)化[19],但骨轉(zhuǎn)移瘤多有骨質(zhì)破壞,容易與生理性骨髓置換鑒別;但有時不易與多發(fā)性骨髓瘤鑒別,后者需依靠臨床實驗室檢查和骨髓穿刺活檢確診。另外,本文有1例單發(fā)溶骨性轉(zhuǎn)移瘤, T2壓脂序列呈明顯高信號,似骨囊腫改變,但信號強度低于骨囊腫信號,分析可能與骨轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)部小血管阻塞,腫瘤細(xì)胞缺血所致慢性液化壞死及黏液成分聚集有關(guān)。

綜上所述,骨轉(zhuǎn)移瘤的不典型影像學(xué)征象包括似良性骨腫瘤的骨質(zhì)膨脹伴硬化邊、似骨島的結(jié)節(jié)狀高密度影、似原發(fā)骨腫瘤的針狀骨膜反應(yīng)或骨膜三角、似外傷性或骨質(zhì)疏松性的椎體壓縮骨折、似骨感染的不均勻骨質(zhì)硬化及邊界不清彌漫性骨質(zhì)破壞區(qū)、似紅骨髓轉(zhuǎn)換的骨髓信號彌漫性減低、似囊腫的T2壓脂序列高信號,骨轉(zhuǎn)移瘤可同時具有以上多種不典型影像學(xué)征象。熟悉骨轉(zhuǎn)移瘤的不典型影像學(xué)表現(xiàn)并分析合并的細(xì)節(jié)征象,密切結(jié)合病人的年齡、癥狀體征及病史進行診斷可減少誤診。