肌肉力矩平衡重建技術(shù)矯正唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的術(shù)后1年臨床療效觀察

魏綿興 張翀 石冰 李承浩

口腔疾病防治全國重點實驗室 國家口腔醫(yī)學(xué)中心 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科，成都 610041

唇裂是臨床上最常見的先天畸形之一，目前以修復(fù)性手術(shù)為主要治療方式[1]。唇裂整復(fù)術(shù)可在一定程度上對鼻畸形進(jìn)行初期矯正，但在生長發(fā)育過程中，常常會發(fā)生鼻翼塌陷、鼻小柱偏曲等現(xiàn)象，即唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形，需二次手術(shù)來糾正[2-3]。由于一期整復(fù)手術(shù)時患者年齡較小，加之患兒局部組織先天發(fā)育不全，多處解剖標(biāo)識難以識別，常無法確保完全的解剖復(fù)位[4]。即使裂隙順利關(guān)閉，患側(cè)局部組織的生長發(fā)育仍然滯后，唇裂伴有的骨、軟骨發(fā)育異常隨著年齡增長越發(fā)明顯[5]。近年來，一些學(xué)者[6-7]認(rèn)為，除了鼻軟骨發(fā)育不對稱、骨性基底發(fā)育不良等因素外，唇鼻周圍肌肉作為一個力學(xué)作用的整體，肌肉之間相互作用的平衡力破壞也是產(chǎn)生唇裂術(shù)后鼻唇畸形的重要因素。但就目前而言仍缺乏確切、穩(wěn)定有效的手術(shù)方案，其根本原因在于裂隙破壞了頜骨和肌肉的對稱性，按傳統(tǒng)方式單次手術(shù)難以重建面中線的平衡與穩(wěn)定，隨著后期自然的生長和發(fā)育，患者鼻唇部畸形附著的肌肉會產(chǎn)生持續(xù)性的牽拉，難以達(dá)到穩(wěn)定的遠(yuǎn)期效果，這是影響唇腭裂序列治療效果的重要原因之一[8-10]。

為重建患者面部的力學(xué)平衡，恢復(fù)鼻部立體結(jié)構(gòu)，本研究介紹一種新的單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的修復(fù)方法，該方法是受到雙側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形更容易對稱性修復(fù)的啟發(fā)，按照雙側(cè)唇裂的肌肉重建方式，通過獲得相同長度的肌肉，對單側(cè)唇裂患者的口輪匝肌進(jìn)行整復(fù)，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合鼻內(nèi)固定方法修復(fù)鼻畸形，以重建唇鼻部肌肉環(huán)形系統(tǒng)力矩平衡，實現(xiàn)對鼻畸形的功能性矯正[11-12]。本研究同時通過隨訪評估此方法術(shù)后1 年的修復(fù)效果，為唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的整復(fù)及口周肌力平衡的恢復(fù)提供新的思路。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科接受肌肉力矩平衡重建技術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)固定術(shù)方法修復(fù)二期鼻畸形的40 例單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者為研究對象。40 例患者中，男24例，女16例；年齡4~28 歲，平均18.4 歲；單側(cè)完全性唇裂繼發(fā)鼻畸形16 例，單側(cè)完全性唇裂伴牙槽突裂繼發(fā)鼻畸形10 例，單側(cè)完全性唇腭裂繼發(fā)鼻畸形6 例，單側(cè)完全性唇腭裂伴牙槽突裂繼發(fā)鼻畸形8例。所有手術(shù)均由同一名外科醫(yī)師完成。每位患者均在術(shù)后開始佩戴鼻模，佩戴時間為6個月。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集所有患者術(shù)前、術(shù)后即刻（術(shù)后7 d）、術(shù)后1年鼻部仰面二維照片，分析裂隙側(cè)和非裂隙側(cè)的對稱性，比較肌肉力矩平衡重建患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1年鼻部對稱性變化。以兩側(cè)鼻翼曲點連線作為水平參考線，使用以下7個鼻部測量指標(biāo)評估鼻部對稱性（圖1）。1）鼻小柱偏斜角（columellar angle，CA）：鼻小柱中線與水平參考線在裂隙側(cè)的交角。2）鼻翼切線角（alar rim an‐gle，ARA）：鼻翼緣的切線與水平參考線之間的交角。3）鼻底寬度比（alar base width ratio，ABWR）：以同側(cè)鼻小柱基點至鼻翼曲點間的水平距離作為該側(cè)的鼻底寬度（alar base width，ABW），裂隙側(cè)ABW 與非裂隙側(cè)ABW 的比值（裂隙側(cè)/非裂隙側(cè)）即ABWR。4）鼻孔寬度比（nostril width ratio，NWR）：以同側(cè)鼻孔最內(nèi)側(cè)點和最外側(cè)點間的水平距離作為該側(cè)的鼻孔寬度（nostril width，NW），裂隙側(cè)NW 與非裂隙側(cè)NW 的比值（裂隙側(cè)/非裂隙側(cè)）即為NWR。5）鼻孔高度比（nos‐tril height ratio，NHR）：以同側(cè)鼻孔最高點到鼻孔最低點的垂直距離作為該側(cè)的鼻孔高度（nostril height，NH），裂隙側(cè)NH 與非裂隙側(cè)NH 的比值（裂隙側(cè)/非裂隙側(cè)）即為NHR。6）鼻翼切線角比（alar rim angle ratio，ARAR）：裂隙側(cè)ARA與非裂隙側(cè)ARA 的比值（裂隙側(cè)/非裂隙側(cè)）。7）鼻孔形狀（nostril shape，NS）：即鼻孔長寬比，同側(cè)鼻孔高度與同側(cè)鼻孔寬度的比值。所有患者照片由同一名研究者使用Adobe Photoshop 2020 軟件重復(fù)測量3次，每次間隔3周，取平均值。

圖1 鼻部二維測量指標(biāo)Fig 1 Anthropometric parameters for nose

1.3 肌肉力矩平衡重建技術(shù)

肌肉力矩平衡重建的設(shè)計見圖2。

圖2 力矩平衡肌肉重建技術(shù)設(shè)計圖Fig 2 The design of the muscular force balance reconstruction technique

1.3.1 手術(shù)切口的設(shè)計 確定裂隙兩側(cè)鼻小柱基點與唇峰點、人中切跡點、鼻小柱中點、兩側(cè)鼻翼基點和口角點的位置，根據(jù)非裂隙側(cè)口角到同側(cè)鼻翼基點的距離來定點裂隙側(cè)鼻翼基點到同側(cè)口角距離，以保證兩邊的口輪匝肌力矩一致。

1.3.2 解剖并縫合口輪匝肌和重建唇珠 沿干濕唇交界切開紅唇，解剖暴露錯位縫合的口輪匝肌。解剖口輪匝肌，分為深淺兩層，精確定位裂隙兩側(cè)口輪匝肌鼻翼端點位置，保證兩側(cè)力矩相等，將非裂隙側(cè)淺層的多余肌肉沿非裂隙側(cè)人中嵴切開形成肌肉黏膜瓣，并向唇珠側(cè)旋轉(zhuǎn)。在中線對位縫合兩側(cè)力矩相等的深層口輪匝肌，保證唇中線兩側(cè)整體肌力平衡，將淺層的口輪匝肌在中線處對位縫合并與皮膚真皮層縫合，形成人中嵴與人中凹。將非裂隙側(cè)肌肉瓣旋轉(zhuǎn)于裂隙側(cè)肌肉下緣充填凹陷，重建唇珠。

1.3.3 鼻部皮膚切口 從裂隙側(cè)鼻翼緣做弧形切口，切口近中沿鼻小柱中線至鼻小柱基部后向裂隙側(cè)鼻底延伸，視裂隙側(cè)鼻底寬度和鼻小柱延長量決定裂隙側(cè)鼻底水平切口長度，形成類C形皮膚切口。

1.3.4 解剖裂隙側(cè)鼻翼軟骨 按設(shè)計的手術(shù)切口[13]切開皮膚和皮下組織后，在鼻翼軟骨淺面翻起覆蓋鼻底、鼻小柱和鼻翼的皮膚層，完整暴露裂隙側(cè)鼻翼軟骨中間腳、外側(cè)腳，分離或切開鼻翼軟骨上緣與鼻上外側(cè)軟骨下緣的連接。

1.3.5 懸吊鼻翼軟骨 將患側(cè)鼻翼軟骨充分游離后，將鼻翼軟骨外側(cè)腳的中外1/3 與同側(cè)鼻上外側(cè)軟骨牢固縫合，再將鼻翼軟骨中間腳與對側(cè)鼻翼軟骨中間腳對稱縫合。

1.3.6 解剖與縫合 鼻周圍肌肉解剖兩側(cè)鼻翼基部深面肌肉，根據(jù)裂隙側(cè)鼻翼基部外展和下吊的程度，將患側(cè)鼻翼基部深面肌肉與前鼻嵴的骨膜相縫合，保證兩側(cè)力矩相等，對應(yīng)調(diào)整非裂隙側(cè)鼻翼基部深面肌肉，縫合至前鼻嵴的骨膜，收攏和上提雙側(cè)鼻翼基部。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。使用配對樣本t檢驗比較不同時間點的測量結(jié)果。

2 結(jié)果

力矩平衡肌肉重建技術(shù)術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1年鼻部對稱性比較見表1、圖3。

表1 力矩平衡肌肉重建技術(shù)術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1年鼻部對稱性比較Tab 1 Comparison of nasal symmetry before surgery， immediately after surgery and 1 year after surgery by the muscular force balance reconstruction technique

圖3 術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年的鼻部形態(tài)對比Fig 3 Comparison of nasal morphology before surgery, immediately after surgery and 1 year after surgery

力矩平衡肌肉重建技術(shù)術(shù)后即刻與術(shù)前相比，CA、ARA、ABWR、NWR、NHR、ARAR、NS的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)后即刻CA、NHR、ARA、ARAR、NS 大于術(shù)前，ABWR、NWR小于術(shù)前。

力矩平衡肌肉重建技術(shù)術(shù)后即刻與術(shù)后1年相比，ABWR、NHR和NS的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

力矩平衡肌肉重建技術(shù)術(shù)后1 年與術(shù)前相比，CA、ABWR、NHR、裂隙側(cè)NS 的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻唇畸形是一種典型的非對稱術(shù)后畸形，唇裂引起的口輪匝肌斷裂會導(dǎo)致唇中線兩側(cè)肌肉力量差異，健側(cè)肌肉牽拉及患側(cè)鼻檻發(fā)育不良，從而引起鼻中隔發(fā)育偏曲及鼻小柱歪斜，最終導(dǎo)致相應(yīng)的鼻唇畸形[9,14]。目前，傳統(tǒng)單側(cè)唇裂術(shù)式在進(jìn)行唇鼻肌肉的松解和復(fù)位時常使用軟骨移植以及增減軟組織量的手段，注重關(guān)閉裂隙側(cè)的缺損。這樣的操作更傾向于恢復(fù)肌肉連續(xù)性而非功能性重建，但并未建立鼻小柱中線兩側(cè)肌肉系統(tǒng)（即裂隙側(cè)肌肉與非裂隙側(cè)肌肉）的力矩平衡[13,15]。因此，傳統(tǒng)術(shù)式并不容易維持穩(wěn)定的術(shù)后結(jié)果，復(fù)發(fā)和術(shù)后畸形頻繁發(fā)生，術(shù)后常常很難達(dá)到滿意的效果。

隨著唇裂繼發(fā)鼻唇畸形診療技術(shù)取得巨大的進(jìn)展，許多改進(jìn)方法相繼涌現(xiàn)：例如Z-plasty 技術(shù)通過調(diào)整唇部組織的對稱性來改善鼻孔的不對稱；下唇Abbe 皮瓣、人中區(qū)皮瓣、鼻部旋轉(zhuǎn)交叉推進(jìn)瓣法矯正鼻唇部畸形。Lewis 等[16]采用前庭軟骨聯(lián)合內(nèi)部皮瓣，向鼻翼軟骨內(nèi)、外側(cè)腳雙向推進(jìn)，以修復(fù)唇裂繼發(fā)鼻畸形，獲得持久的修復(fù)效果。Zhou 等[17]使用切塊的肋軟骨進(jìn)行唇、鼻和牙槽畸形一期矯正，患者的外貌均有所改善。該方法被認(rèn)為對繼發(fā)性單側(cè)唇裂唇鼻畸形患者有效且可靠。然而，這些技術(shù)主要關(guān)注恢復(fù)鼻唇肌肉的完整性，并在此基礎(chǔ)上重建和調(diào)整鼻部亞單位。肌肉力量失衡的問題仍未得到根本解決。即使有鼻模等輔助措施的幫助，術(shù)后結(jié)果也難以維持，畸形的發(fā)生率仍然很高。

為解決單側(cè)唇裂術(shù)后肌力難以平衡重建的問題，本團(tuán)隊提出了一種新的肌肉重建方法，即肌肉力矩平衡重建，并聯(lián)合鼻內(nèi)固定術(shù)恢復(fù)與固定患側(cè)鼻翼。與傳統(tǒng)肌肉重建方法相比，不再將肌肉縫合處即支點位置定位在裂隙側(cè)，而重新改變支點位置于面中線處，變非等力矩作用力為等力矩作用力。其核心目的在于改善唇鼻部肌肉結(jié)構(gòu)的不平衡，通過長期平衡的肌肉力的作用以及上唇功能運動，改變由于肌肉偏側(cè)支點產(chǎn)生的不平衡力的牽拉造成的鼻中隔兩側(cè)軟硬組織發(fā)育不平衡，減緩或恢復(fù)肌肉和骨結(jié)構(gòu)的形態(tài)不對稱和生長不平衡。本團(tuán)隊前期使用計算機(jī)輔助分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)肌肉力重建方式相比，力矩平衡重建后肌肉產(chǎn)生的力的大小出現(xiàn)較大差異，這一分析支持唇鼻肌肉環(huán)力矩平衡重建的可行，并已在一期唇裂中收獲了較好的術(shù)后效果[10]。

此外，在之前的研究中，本團(tuán)隊對采用這種新型重建方法的唇裂術(shù)后鼻唇畸形患者進(jìn)行了鼻部對稱性分析，發(fā)現(xiàn)此術(shù)式能夠較好地糾正術(shù)前的鼻部畸形，包括鼻小柱的偏斜、裂隙側(cè)較寬的鼻底、鼻翼軟骨的塌陷等，并保留較穩(wěn)定的術(shù)后短期效果[18]。但該研究未進(jìn)行遠(yuǎn)期效果的觀察，因此，本研究比較了采用肌肉力矩平衡重建術(shù)的患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 年鼻部對稱性變化，結(jié)果顯示術(shù)后1 年ABWR、NHR、NS 等不協(xié)調(diào)均得到改善，提示鼻部對稱性明顯改善且能保持。這表明本手術(shù)方法在重建口輪匝肌力平衡方面具有潛力。

綜上，本研究表明，力矩平衡重建術(shù)在恢復(fù)肌肉系統(tǒng)力量平衡方面具有良好的潛力。在今后的研究中，仍需與傳統(tǒng)術(shù)式的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行比較，以確定這種肌肉力矩平衡重建技術(shù)對于鼻部對稱性改善效果的穩(wěn)定性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。