關節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道與經(jīng)前內(nèi)入路重建前交叉韌帶術后膝關節(jié)穩(wěn)定性比較

王 森，何 芒，夏俊峰，張 印

(南陽市第一人民醫(yī)院骨一科,河南 南陽 473000)

前交叉韌帶是膝關節(jié)重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu),前交叉韌帶出現(xiàn)損傷或斷裂常引起膝關節(jié)穩(wěn)定性降低或喪失,進而損傷膝關節(jié)其他正常組織結(jié)構(gòu);隨著病情不斷加重,可誘發(fā)筋膜間室綜合征、腓總神經(jīng)損傷、腘血管損傷等嚴重并發(fā)癥,最終導致膝關節(jié)骨性關節(jié)炎[1-2]。關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建是治療前交叉韌帶損傷或斷裂的主要手段,術中需精確選擇解剖位點重建前交叉韌帶,以獲得更好的膝關節(jié)前向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[3]。術中股骨隧道建立方式是影響前交叉韌帶療效的關鍵因素之一?，F(xiàn)階段,經(jīng)脛骨隧道、經(jīng)前內(nèi)入路是臨床常用的2種建立股骨隧道的入路方式,不同入路方式的臨床應用效果也存在一定差異[4-5]。本研究對比關節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道與經(jīng)前內(nèi)入路重建前交叉韌帶手術后膝關節(jié)的穩(wěn)定性,旨在為前交叉韌帶臨床治療手術方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月至2022年12月南陽市第一人民醫(yī)院收治的96例前交叉韌帶損傷患者為研究對象,其中男48例,女48例;年齡25～46(33.15±3.68)歲。病例納入標準:(1)符合《外科學(第9版)》中關于前交叉韌帶損傷的診斷標準[6];(2)半月板損傷Stoller分級在Ⅱ度及以下或合并單側(cè)前交叉韌帶完全斷裂;(3)接受關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建治療;(4)脛骨、股骨干骺端骨骺已閉合;(5)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)合并后交叉韌帶、內(nèi)/外側(cè)副韌帶等多發(fā)韌帶損傷;(2)受傷前即存在膝關節(jié)功能障礙;(3)合并膝關節(jié)手術史;(4)下肢力線不良合并脛骨平臺后傾角、膝內(nèi)外翻>16°;(5)依從性差,未嚴格按照康復計劃完成康復訓練;(6)中途失訪者。按照手術方式不同將患者分為經(jīng)脛骨隧道組和經(jīng)前內(nèi)入路組,每組48例。經(jīng)脛骨隧道組:男27例,女21例;年齡26～46(33.58±3.62)歲,體質(zhì)量指數(shù)(26.12±2.41)kg·m-2,受傷至手術時間(10.36±3.81)h,舒張壓(71.43±6.21)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),收縮壓(121.39±10.93)mm Hg;半月板損傷Stoller分級:0度9例, Ⅰ 度17例, Ⅱ 度22例;致傷原因:交通事故傷8例,運動傷29例,扭傷5例,高處墜落傷6例;受傷部位:右膝25例,左膝23例。經(jīng)前內(nèi)入路組:男26例,女22例;年齡25～46(32.96±3.83)歲,體質(zhì)量指數(shù)(26.04±2.36)kg·m-2,受傷至手術時間(10.18±3.96)h,舒張壓(70.94±6.08)mm Hg,收縮壓(120.83±11.24)mm Hg;半月板損傷Stoller分級:0度8例,Ⅰ度16例,Ⅱ度24例;致傷原因:交通事故傷10例,運動傷27例,扭傷6例,高處墜落傷5例;受傷部位:右膝27例,左膝21例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受傷至手術時間、血壓、半月板損傷Stoller分級、致傷原因及受傷部位比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得南陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 經(jīng)脛骨隧道組

患者接受關節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道前交叉韌帶重建治療。具體手術措施:(1)制備移植物:取脛骨后緣、脛骨節(jié)中點作一3 cm左右斜形切口,游離皮下脂肪,將縫匠肌切開,暴露半腱肌、股薄肌止點,切取肌腱,刮除肌肉組織。根據(jù)獲得的長度四折或三折移植物,保持其直徑>8 mm、長度>8 cm。(2)建立脛骨隧道:參考內(nèi)外側(cè)半月板前角游離緣定位脛骨隧道,患者采取屈膝90°位,調(diào)整脛骨導向定位器為55°,與矢狀面保持25°～35°,先使用導針、再使用相應規(guī)格空心鉆建立脛骨隧道。(3)建立股骨隧道:依據(jù)移植物直徑選擇偏心導向器,在已經(jīng)建立的脛骨隧道內(nèi)插入股骨側(cè)偏心導向器,屈曲膝關節(jié)90°,取右膝1100或左膝100方向打入導針,4.5 mm 空心鉆鉆取股骨骨道全長,測量股骨骨道長度,依據(jù)移植物直徑選取相應規(guī)格空心鉆鉆取股骨粗骨道,股骨粗骨道>2 cm。采用可調(diào)節(jié)懸吊鋼板固定股骨側(cè),可吸收擠壓釘固定脛骨側(cè)。(4)術后處理:術后即刻借助膝關節(jié)卡盤支具將膝關節(jié)固定。同時指導患者進行踝泵運動,依據(jù)個體情況于術后第2～3天練習股四頭肌等長收縮,并進行屈膝活動,術后12周逐漸練習半蹲馬步、平衡膝關節(jié),術后24周恢復日常活動。

1.2.2 經(jīng)前內(nèi)入路組

患者接受關節(jié)鏡下經(jīng)前內(nèi)入路前交叉韌帶重建治療。制備移植物、建立脛骨隧道方法同經(jīng)脛骨隧道組;然后,先于前內(nèi)入路偏內(nèi)偏下位置建立前內(nèi)輔助入路,使用18號腰穿針穿入關節(jié)腔,探查是否可以直接到達前叉股骨止點,確認角度合適后再建立經(jīng)前內(nèi)入路:于髕腱內(nèi)側(cè)及關節(jié)線上各1 cm左右建立內(nèi)側(cè)入路,屈曲膝關節(jié)120°,以股骨外側(cè)髁后軟骨終末拐點前方6 mm左右位置進行定位;其余操作同經(jīng)脛骨隧道組。

1.3 觀察指標

1.3.1 骨道相關指標

(1)手術過程中于關節(jié)鏡下使用測深尺測量2組患者的股骨骨道長度。(2)于術后1周時,2組患者接受膝關節(jié)X線片檢查,參考正位X線片關節(jié)線,測量股骨骨道冠狀面中心線與關節(jié)線夾角角度,參考側(cè)位X線片測量股骨縱軸線與股骨骨道夾角。

1.3.2 膝關節(jié)穩(wěn)定性

于手術后1 a,采用Lachman試驗[7]和軸移試驗[8]評估2組患者的膝關節(jié)穩(wěn)定性。Lachman試驗:患者取仰臥位,屈膝30°,一只手固定大腿,另一只手前后移動脛骨,與健側(cè)相比,若運動終點為軟性終止點(逐漸停止),脛骨前移>5 mm或向前無阻抗則表明前交叉韌帶完全斷裂,視為Lachman試驗陽性;若脛骨前移≤5 mm,并伴有硬性終止點(突然停止)則表明存在單關節(jié)囊韌帶松弛或前交叉韌帶部分損傷,同樣視為Lachman試驗陽性;運動終點為明確硬性終止點,說明前交叉韌帶正常,視為Lachman試驗陰性。軸移試驗:患者完全伸直膝關節(jié),雙手扶小腿施以外翻應力,屈膝至20°出現(xiàn)外側(cè)脛骨平臺向前移位彈響,屈膝至40°出現(xiàn)脛骨外側(cè)平臺復位彈響,表明前交叉韌帶存在松弛、斷裂等情況,以此視為軸移試驗陽性,反之視為軸移試驗陰性。

1.3.3 膝關節(jié)功能

采用Lysholm評分[9]和國際膝關節(jié)文獻委員會膝關節(jié)評估表(International Knee Joint Literature Committee Knee Joint Evaluation Form,IKDC)[10]評估2組患者術前、術后1 a 膝關節(jié)功能。Lysholm評分:包含跛行、疼痛、下蹲、支撐、交鎖、腫脹、不穩(wěn)定、爬樓梯8個條目,總分0～100分,評分越高代表膝關節(jié)功能越好。IKDC評分:該量表包含膝關節(jié)系統(tǒng)的主觀癥狀和客觀體征,共10個條目,總分0～100分,評分越高代表膝關節(jié)功能越好。

1.3.4 并發(fā)癥

觀察并記錄2組患者膝關節(jié)疼痛、打軟腿、腫脹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者骨道相關指標比較

經(jīng)脛骨隧道組患者的股骨骨道長度顯著長于經(jīng)前內(nèi)入路組,股骨骨道冠狀面中心線與關節(jié)線夾角角度、股骨縱軸線與股骨骨道夾角顯著大于經(jīng)前內(nèi)入路組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表1。

表1 2組患者骨道相關指標比較

2.2 2組患者膝關節(jié)穩(wěn)定性比較

術后1 a,經(jīng)脛骨隧道組患者的Lachman試驗陰性率和軸移試驗陰性率顯著低于經(jīng)前內(nèi)入路組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者膝關節(jié)穩(wěn)定性比較

2.3 2組患者膝關節(jié)功能比較

術前、術后1 a,經(jīng)脛骨隧道組與經(jīng)前內(nèi)入路組患者的Lysholm、IKDC評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組患者術后1 a的Lysholm、IKDC評分顯著高于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。結(jié)果見表3和表4。

表3 2組患者的Lysholm評分比較

表4 2組患者IKDC評分比較

2.4 2組患者的并發(fā)癥比較

經(jīng)脛骨隧道組患者發(fā)生膝關節(jié)疼痛2例,膝關節(jié)打軟腿1例,膝關節(jié)腫脹2例;并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%(5/48)。經(jīng)前內(nèi)入路組患者發(fā)生膝關節(jié)疼痛1例,膝關節(jié)腫脹2例;并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(3/48)。2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.136,P>0.05)。

3 討論

膝關節(jié)周圍韌帶與肌肉的協(xié)同作用是其發(fā)揮功能、維持穩(wěn)定的主要保證,其中前交叉韌帶是最易發(fā)生斷裂或損傷的韌帶,對膝關節(jié)功能產(chǎn)生嚴重不良影響[11]。傳統(tǒng)觀點認為,前交叉韌帶重建治療時,確保屈膝、伸膝過程中重建韌帶的等長性可防止因某一角度負荷過大而導致重建前交叉韌帶拉長、松弛[12]。因此,在前交叉韌帶重建中,經(jīng)脛骨過頂位等長重建一直被認為是股骨骨道定位的金標準。經(jīng)脛骨隧道具有最接近等長重建、無需額外增加切口、股骨隧道較長、骨-腱接觸愈合面更長、手術時間短等優(yōu)勢,在臨床關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術中應用廣泛[13]。但近年來臨床實踐發(fā)現(xiàn),關節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道前交叉韌帶重建術后雖總體滿意度良好,但仍有部分患者不能恢復至受傷前生理狀況,檢查過程中時常發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)前向穩(wěn)定性、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性欠佳等情況,且遠期效果較差,易出現(xiàn)關節(jié)退行性改變[14]。

骨道定位技術是前交叉韌帶解剖重建的關鍵因素。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)脛骨隧道重建術中往往股骨骨道偏高、脛骨骨道靠后,均較難獲得解剖定位[15]。而前交叉韌帶重建術中采取經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路時,手術過程中股骨骨道能夠較好覆蓋韌帶解剖足印,從而獲得矢狀面上更靠前股骨骨道位置,冠狀面上更低股骨骨道位置。在矢狀面上,經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路重建的前交叉韌帶與脛骨平臺角度更小,有助于快速恢復膝關節(jié)前向穩(wěn)定性,提升膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)功能[16]。經(jīng)脛骨隧道重建前交叉韌帶重建術中制備股骨骨道時需經(jīng)股骨隧道進行定位,故而對股骨隧道定位具有嚴格限制。而經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路,股骨隧道制備無需通過脛骨骨道,定位股骨解剖點更加靈活、準確,股骨隧道傾斜度更低,有助于獲得精確定位[17]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)脛骨隧道組患者的股骨骨道長度顯著長于經(jīng)前內(nèi)入路組,股骨骨道冠狀面中心線與關節(jié)線夾角角度、股骨縱軸線與股骨骨道夾角顯著大于經(jīng)前內(nèi)入路組;這說明,與經(jīng)前內(nèi)入路相比,經(jīng)脛骨隧道較難獲得精確解剖定位,而此情況可能形成垂直股骨骨道,致使術后伸膝過程中重建前交叉韌帶張力過大,屈膝時撞擊后交叉韌帶,對膝關節(jié)活動產(chǎn)生限制,最終對膝關節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生不良影響。

有研究指出,一般情況下,膝關節(jié)活動時前交叉韌帶并非完全等長,經(jīng)脛骨隧道等長重建前交叉韌帶后膝關節(jié)活動屬非生理活動,從而提出“前交叉韌帶解剖重建”的概念[18]。依據(jù)解剖解剖特點進行前交叉韌帶功能重建,確保以最大面積覆蓋前交叉韌帶殘端足印,恢復其形態(tài)、止點位置等生理解剖特點,最終達到恢復前交叉韌帶功能的目的[19]。本研究結(jié)果顯示,術后1 a,經(jīng)脛骨隧道組患者的 Lachman試驗陰性率和軸移試驗陰性率顯著低于經(jīng)前內(nèi)入路組;術前、術后1 a,經(jīng)脛骨隧道組與經(jīng)前內(nèi)入路組患者的Lysholm、IKDC評分比較差異無統(tǒng)計學意義,2組患者術后1 a的Lysholm、IKDC評分顯著高于術前;這說明,2種手術方式均可改善膝關節(jié)功能,但經(jīng)前內(nèi)入路在改善患者膝關節(jié)穩(wěn)定性方面效果更佳。經(jīng)脛骨隧道前交叉韌帶重建術時,脛骨骨道定位時常將脛骨止點中心偏后定位,以使股骨骨道更加靠后,接近股骨外髁后壁,此時前交叉韌帶股骨止點在前內(nèi)側(cè)束偏高位置,脛骨止點位于脛骨止點后外側(cè)束位置,位置不匹配可能導致膝關節(jié)異常運動,患者難以恢復原運動水平,致使韌帶松弛,降低膝關節(jié)穩(wěn)定性。而經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路解剖重建的前交叉韌帶脛骨止點偏前,能夠使前交叉韌帶上傾角減小,促進重建韌帶對脛骨前后移位的控制能力上升,后移脛骨,從而增強膝關節(jié)穩(wěn)定性[20]。此外,本研究結(jié)果顯示,2組僅有少數(shù)患者發(fā)生膝關節(jié)疼痛、打軟、腫脹等并發(fā)癥,且2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義;這表明,2種手術方式均具有較高安全性。

4 結(jié)論

經(jīng)脛骨隧道、經(jīng)前內(nèi)入路均可作為關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術的入路方式,其中經(jīng)前內(nèi)入路能夠獲得更好的鏡下視野、準確的定位及足夠的隧道長度,利于恢復前交叉韌帶功能,維持膝關節(jié)穩(wěn)定性,且安全性較高。