多模式影像診療點(diǎn)狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變1例

于雨佳 劉勇

作者單位：1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250000；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東省中醫(yī)院眼科，濟(jì)南 250000

患者，女，25歲，因“右眼視物模糊2年，左眼視物模糊9 個(gè)月”于2022 年1 月24 日至山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科就診。2020 年1 月患者因發(fā)熱誘發(fā)右眼視物模糊，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體右眼黃斑區(qū)散在點(diǎn)狀黃白色病灶，診斷為右眼脈絡(luò)膜炎，予右眼球后注射曲安奈德后癥狀緩解；2021年4 月接種人乳頭瘤病毒疫苗10 d后右眼視物模糊加重、左眼出現(xiàn)視物模糊，于某專(zhuān)科醫(yī)院查見(jiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)、抗弓形體抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、人類(lèi)白細(xì)胞抗原B27、抗核抗體陰性，行雙眼球內(nèi)注射康柏西普，治療期間雙眼視力持續(xù)下降。2022年1月患者雙眼視物模糊加重，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診。癥見(jiàn)：雙眼視物模糊伴視物變形、眼前固定黑影遮擋，偶有閃光感，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈滑澀。眼科檢查：視力：右眼0.08，矯正無(wú)提高；左眼0.25，-5.25 D=0.5；雙眼眼壓12 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）；裂隙燈顯微鏡及眼底檢查示：右眼前節(jié)（-），眼底視網(wǎng)膜豹紋狀改變，黃斑區(qū)數(shù)個(gè)黃白色圓形萎縮灶，融合成片（見(jiàn)圖1A）；左眼前節(jié)（-），眼底黃斑區(qū)數(shù)個(gè)黃白色圓形變性灶（見(jiàn)圖1B）。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）示：右眼視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）駝峰樣隆起伴神經(jīng)上皮層下積液（見(jiàn)圖1C），橢圓體帶部分缺失及穿鑿灶（見(jiàn)圖1D）；左眼RPE隆起及視網(wǎng)膜逆行穿鑿灶（見(jiàn)圖1E）；雙眼病灶下局部脈絡(luò)膜鞏膜組織信號(hào)增強(qiáng)。眼底熒光素血管造影（FFA）示：病灶部位呈高熒光并逐漸染色滲漏，晚期熒光素潴留；對(duì)應(yīng)部位吲哚菁綠血管造影（ICGA）呈現(xiàn)低熒光，晚期熒光素滲漏（見(jiàn)圖2）。光學(xué)相干斷層掃描血管成像（Optical coherence tomography angiography，OCTA）示：右眼視網(wǎng)膜層片狀團(tuán)簇樣新生血管，脈絡(luò)膜層粗大新生血管（見(jiàn)圖3A）；左眼脈絡(luò)膜層團(tuán)簇樣新生血管（見(jiàn)圖3B）。西醫(yī)診斷：雙眼點(diǎn)狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變（Punctate inner choroidopathy，PIC），雙眼脈絡(luò)膜新生血管（CNV）；中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（濕熱內(nèi)阻證）。治療：予雙眼球內(nèi)注射康柏西普注射液；中醫(yī)治療以祛濕清熱、宣暢氣機(jī)，予以三仁湯加減，整方如下：薏苡仁35 g、杏仁9 g、豆蔻仁12 g、通草12 g、淡竹葉9 g、厚樸9 g、滑石15 g，水煎服，日1劑。

圖1.PIC繼發(fā)CNV患者初次入院時(shí)眼底檢查圖像Figure 1.The fundus images of the patient with PIC secondary to CNV on the first admission

圖2.PIC繼發(fā)CNV患者初次入院時(shí)眼底造影檢查圖像Figure 2.The fundusography images of the patient with PIC secondary to CNV on the first admission

圖3.PIC繼發(fā)CNV患者治療前后OCTA圖像Figure 3.OCTA images of the patient with PIC secondary to CNV before and after treatment

治療7 d后，患者自覺(jué)雙眼視物變形減輕，右眼最佳矯正視力（BCVA）：0.1，左眼：0.6。繼續(xù)服用上述藥方1個(gè)月后，右眼、左眼BCVA分別提高至0.12、0.8；雙眼黃白色病灶邊界變清，萎縮變??；OCTA示右眼CNV密度減少（見(jiàn)圖3C），左眼CNV消退（見(jiàn)圖3D）。停用中藥隨訪6個(gè)月后，右眼、左眼BCVA分別提高至0.15、0.8，病情基本穩(wěn)定；OCTA示右眼粗大成熟CNV（見(jiàn)圖3E），左眼CNV消失（見(jiàn)圖3F）。

討 論

PIC常見(jiàn)于年輕近視女性，通常單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)發(fā)病，可有視物模糊、變形、眼前黑影及閃光感等癥狀。眼底后極部見(jiàn)直徑100～300 μm的多發(fā)黃白色病灶，位于外層視網(wǎng)膜和內(nèi)層脈絡(luò)膜，伴或不伴CNV，無(wú)玻璃體或前房炎癥。若合并CNV和視網(wǎng)膜下纖維化可引起永久的視功能損害。OCT及造影有助于盡早明確診斷，指導(dǎo)治療。

本病例患者為年輕女性，近視，有感染及人乳頭瘤病毒疫苗接種史。雙眼視物模糊伴視物變形、眼前固定黑影，偶有閃光感。OCT外核層下“駝峰狀”中高反射結(jié)節(jié)，OCT晚期橢圓體帶反光帶減弱，視網(wǎng)膜下穿鑿狀病灶。活動(dòng)期OCTA見(jiàn)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜層團(tuán)簇狀新生血管。對(duì)應(yīng)病灶處FFA早期高熒光、晚期熒光素潴留及ICGA低熒光、晚期熒光素滲漏。符合PIC繼發(fā)CNV診斷。

急性區(qū)域性隱匿性外層視網(wǎng)膜病變?yōu)楣飧惺芷魇芾鄣陌Y候群，其AZOOR被分為2型，I型無(wú)眼底表現(xiàn)，II型包括PIC、多發(fā)性一過(guò)性白點(diǎn)綜合征（Multiple evanescent white dot syndrome，MEWDS）等。MEWDS有自限性，眼底白點(diǎn)多于6～8周消失，不會(huì)留下瘢痕，橢圓體帶可完全恢復(fù)[1-2]，很少發(fā)生CNV。本例患者對(duì)應(yīng)眼底點(diǎn)狀萎縮灶的橢圓體帶局部中斷不可恢復(fù)，且CNV反復(fù)，可資鑒別。

PIC一般預(yù)后良好，當(dāng)并發(fā)CNV時(shí)，可通過(guò)口服糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗VEGF等治療，促進(jìn)PIC炎癥的消退及抑制新生血管形成[3]。該患者雙眼視物模糊伴視物變形、眼前固定黑影遮擋，偶有閃光感，眼底黃斑區(qū)多個(gè)黃白色變性灶，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈滑澀。證屬“脾虛濕困”，濕困日久，郁熱內(nèi)生。治以三仁湯加減，主調(diào)肺脾腎三臟。方中杏仁宣上焦肺氣，氣化濕除；白蔻仁化濕暢中；薏苡仁引濕邪從小便而去；三仁并用，分治三焦。又加滑石清三焦、涼六府，通草、竹葉清熱利尿，厚樸燥濕化痰。全方宣上、暢中、滲下，三焦分消，氣暢濕行，使目絡(luò)通達(dá)、發(fā)越神光?，F(xiàn)代研究表明三仁湯主要活性成分為植物甾醇、丁香酚[4]。其中植物甾醇[5]通過(guò)調(diào)節(jié)白介素1、白介素6、腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、核因子-kappa B（Nuclear factor-kappa B，NF-κB）相關(guān)信號(hào)通路等控制炎癥、調(diào)節(jié)免疫；丁香酚抑制NF-κB活化和TNF-α、超氧化物歧化酶等過(guò)度表達(dá)，減輕炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)[6]。三仁湯以抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫和改善血液流變學(xué)等作用抑制CNV，改善患者視功能。

本PIC病例進(jìn)行了多模式影像檢查，全面系統(tǒng)地描述了PIC的成像特點(diǎn)，為PIC的鑒別診斷提供依據(jù)。PIC是自限性疾病，在極少數(shù)情況下，并發(fā)CNV、視網(wǎng)膜下纖維化，視力將嚴(yán)重受損。因此，長(zhǎng)期的隨訪是極有必要的。根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段，配合中藥辨證論治，改善患者體質(zhì)，促進(jìn)炎癥吸收。本研究的中西醫(yī)結(jié)合治療PIC并發(fā)CNV為臨床診療提供了新思路。

利益沖突申明 本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 于雨佳：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。劉勇：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋?zhuān)薷恼撐闹嘘P(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修