超聲造影與增強(qiáng)CT對(duì)肝內(nèi)膽管癌與肝細(xì)胞癌的鑒別價(jià)值

葛舒 劉洋洋

目前對(duì)膽管細(xì)胞癌(ICC)早期或局部晚期病變的治療均首選手術(shù)切除,相對(duì)于其他放療、化療等方案臨床獲益更加顯著[1,2]。肝細(xì)胞癌(HCC)患者除手術(shù)治療方案外,射頻消融、動(dòng)脈栓塞等療法取得的臨床獲益與常規(guī)外科手術(shù)差異微小[3]。病理活檢作為現(xiàn)階段ICC、HCC診斷的金標(biāo)準(zhǔn),診斷準(zhǔn)確率雖相對(duì)較高,但創(chuàng)傷仍是檢測(cè)中不可避免的缺陷。超聲、CT等影像學(xué)常用于輔助診斷ICC、HCC,具有一定的診斷效能[4,5]。但部分低分化HCC病灶血供減弱,無典型影像表現(xiàn),與ICC表現(xiàn)較為一致,診斷難度增加。本研究對(duì)比分析增強(qiáng)CT與超聲造影在ICC、HCC鑒別診斷中的效能,為臨床鑒別診斷提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析南通腫瘤醫(yī)院2020年1月至2022年1月收治的69例原發(fā)性肝癌的病歷資料,女33例,男36例,年齡(53.2±4.0)歲。41例經(jīng)手術(shù)病理檢查確診,28例經(jīng)肝臟穿刺活檢確診。ICC 24例,女11例,男13例,年齡(53.3±3.8)歲,病灶位置:左14例,右10例。HCC 45例,女22例,男23例,年齡(53.1±3.7)歲,病灶位置:左23例,右22例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合ICC或HCC的病理診斷;②單發(fā)肝臟實(shí)性占位病變;③術(shù)前或穿刺前超聲造影及增強(qiáng)CT檢查資料完整;④超聲造影及增強(qiáng)CT檢查前均未接受任何標(biāo)準(zhǔn)化抗腫瘤治療;⑤年齡>18歲;⑥病理分期Ⅱ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn):①轉(zhuǎn)移性肝癌;②混合型肝癌;③身體素質(zhì)極差,卡氏評(píng)分(KPS)<60分;④精神障礙或意識(shí)模糊;⑤合并急性心腦血管疾病;⑥對(duì)研究試劑過敏;⑦預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

二、研究方法

(一)超聲造影檢查 經(jīng)超聲確定肝內(nèi)癌變病灶,固定切面,將2.4 mL造影劑經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注,觀察并儲(chǔ)存增強(qiáng)脈沖序列成像模式下6 min動(dòng)態(tài)圖像。觀察不同時(shí)相病灶內(nèi)回聲變化,采用時(shí)間強(qiáng)度曲線勾畫病灶內(nèi)感興趣區(qū)(ROI)。ROI采集及選擇標(biāo)準(zhǔn):超聲造影采集過程中患者緩慢呼吸保持動(dòng)態(tài)影像清晰穩(wěn)定,收集動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC),曲線參數(shù)包括峰值強(qiáng)度(PI)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、達(dá)到時(shí)間(AT);ROI勾畫中面積≥20%總病灶面積。造影劑為美國GE醫(yī)療公司生產(chǎn)的Sonazoid造影劑。

(二)增強(qiáng)CT檢查 行常規(guī)CT平掃確定肝內(nèi)癌變病灶,掃描范圍自膈頂至肝下極。后將100 mL碘帕醇注射液(濃度:370 mgI/mL,速率:2.5 mL/s)經(jīng)肘靜脈注入,注射后30 s、50 s、180 s分別對(duì)動(dòng)脈期(LAP)、門脈期(PVP)及平衡期(EP)進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù):矩陣512×512,電壓及管電流分別為120 kV、250 mA,層厚及重建層厚分別為5.0 mm、1.5 mm。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、超聲造影與增強(qiáng)CT下表現(xiàn)

超聲造影表現(xiàn):24例ICC患者動(dòng)脈期呈特征性周邊環(huán)形強(qiáng)化15例(62.50%)、病灶低回聲13例(54.17%)、周邊膽管擴(kuò)張17例(70.83%)、乏血供17例(70.83%)。

45例HCC患者中動(dòng)脈期呈特征性周邊環(huán)形強(qiáng)化9例(20.00%)、病灶低回聲27例(60.00%)、周邊膽管擴(kuò)張18例(40.00%)、乏血供18例(40.00%)。

增強(qiáng)CT表現(xiàn):24例ICC患者中分葉征18例(75.00%)、肝葉萎縮12例(50.00%)、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張17例(70.83%)、動(dòng)脈期環(huán)形強(qiáng)化14例(58.33%)。

45例HCC患者中分葉征20例(44.44%)、肝葉萎縮15例(33.33%)、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張19例(42.22%)、動(dòng)脈期環(huán)形強(qiáng)化9例(20.00%)。

二、超聲造影動(dòng)脈期血流灌注參數(shù)比較

2組患者PI、AT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);ICC組TTP水平高于HCC組(P<0.05)。見表1。

表1 ICC、HCC在超聲造影動(dòng)脈期血流灌注參數(shù)比較(±s)

三、增強(qiáng)CT下LAP、PVP、EP期CT值比較

2組LAP、PVP期CT值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;ICC組EP期CT值高于HCC組(P<0.05)。見表2。

表2 ICC、HCC在增強(qiáng)CT下LAP、PVP、EP期CT值比較(±s)

表3 超聲造影與增強(qiáng)CT診斷ICC、HCC與病理結(jié)果的Kappa一致性分析

四、超聲造影與增強(qiáng)CT對(duì)ICC的診斷效能

結(jié)果顯示,TTP、EP診斷ICC的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為19.51(s)、92.81(Hu),靈敏度分別為79.16%、79.16%,特異度分別為82.22%、62.22%,AUC分別為0.798(95%CI:0.681～0.915)、0.716(95%CI:0.584～0.849)。TTP對(duì)ICC的診斷效能高于EP(Z=5.104,P<0.05)。

五、超聲造影與增強(qiáng)CT診斷ICC、HCC與病理結(jié)果的一致性分析

以ROC分析中最佳截?cái)帱c(diǎn)為ICC和HCC的界值,超聲造影與增強(qiáng)CT診斷ICC、HCC結(jié)果與病理結(jié)果一致性的Kappa值分別為0.596、0.470。

討 論

ICC和HCC作為兩種不同類型的肝癌,雖均可由慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化等因素誘發(fā),但腫瘤進(jìn)展過程中的病理機(jī)制卻差異顯著[6,7]。目前,ICC和HCC的鑒別診斷主要包括病理活檢、腫瘤生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)及影像學(xué)評(píng)估,其中病理活檢因其存在不可逆創(chuàng)傷在臨床實(shí)踐中應(yīng)用較為受限;生物學(xué)標(biāo)志物雖對(duì)腫瘤細(xì)胞因子存在高度的敏感性,但I(xiàn)CC、HCC的診斷中多數(shù)腫瘤標(biāo)志物特異性表現(xiàn)低下,尚無法達(dá)到臨床預(yù)期[8,9]。

超聲造影是利用對(duì)比劑使后散射回聲增強(qiáng)的技術(shù),病灶組織與正常組織的血流灌注差異特征明顯,是繼二維超聲、多普勒超聲和彩色血流成像后鑒別診斷腫瘤疾病的一項(xiàng)新型醫(yī)療科技,且對(duì)比劑在血液流動(dòng)中不易產(chǎn)生偽象,具有較高的腫瘤診斷準(zhǔn)確率[10,11]。增強(qiáng)CT是對(duì)可疑病灶注射對(duì)比劑強(qiáng)化篩查的一種方法,尤其對(duì)小病灶,可明顯增加局部對(duì)比度,提高診斷率[12,13]。本研究中超聲造影及增強(qiáng)CT表現(xiàn)中ICC患者病灶肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、動(dòng)脈期環(huán)形強(qiáng)化占比均高于HCC患者,提示超聲造影及增強(qiáng)CT在ICC患者病灶肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、動(dòng)脈期環(huán)形強(qiáng)化診斷中均具有較高的準(zhǔn)確率。針對(duì)ICC患者病灶肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、動(dòng)脈期環(huán)形強(qiáng)化表現(xiàn),可能原因?yàn)镮CC病灶部位鄰近膽管,且伴隨腫瘤細(xì)胞的浸潤性生長可引起膽管管壁增厚,導(dǎo)致管腔狹窄,進(jìn)而表現(xiàn)出遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張表現(xiàn)[14]。此外ICC膽管外腫瘤細(xì)胞分布相對(duì)HCC占比更高,導(dǎo)致對(duì)比劑在病灶內(nèi)滯留時(shí)間延長,可能是導(dǎo)致動(dòng)脈期環(huán)形強(qiáng)化表現(xiàn)的關(guān)鍵。本研究中ICC增強(qiáng)CT分葉征表現(xiàn)占比高于HCC,提示增強(qiáng)CT檢查在ICC、HCC診斷中可通過區(qū)分分葉征輔助鑒別病變類型。ICC病灶多呈浸潤生長,易侵犯門靜脈分支并累及鄰近組織,形成衛(wèi)星灶,隨著病情遷延進(jìn)展,衛(wèi)星灶融合后即可表現(xiàn)出明顯的分葉征[15]。HCC作為肝內(nèi)富血供的腫瘤,血流信號(hào)強(qiáng)烈,而ICC血流信號(hào)相對(duì)較弱。本研究中ICC患者超聲造影表現(xiàn)中乏血供占比均高于HCC患者, ICC組TTP水平高于HCC組,EP期CT值高于HCC組,ROC分析顯示,TTP對(duì)ICC的診斷效能高于EP,表明超聲造影診斷中通過血流灌注評(píng)估ICC、HCC的效能優(yōu)于增強(qiáng)CT。本研究超聲造影與增強(qiáng)CT診斷ICC、HCC結(jié)果與病理結(jié)果一致性的Kappa值分別為0.534、0.422,進(jìn)一步證實(shí)了超聲造影診斷效能相對(duì)優(yōu)越。因此,對(duì)肝癌患者病變類型的診斷可優(yōu)先采用超聲造影檢查,對(duì)超聲造影差異不明顯而其他臨床檢測(cè)指標(biāo)差異顯著者再行病理診斷,可降低醫(yī)療成本消耗,提高臨床獲益。

綜上所述,超聲造影與增強(qiáng)CT均可用于ICC、HCC的臨床診斷,超聲造影的診斷效能更佳。但本研究納入樣本量較小,后續(xù)研究仍需完善。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。