重復低強度紅光治療高度近視后視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)損傷恢復1例

田彧 肖志剛

湖南省兒童醫(yī)院眼科,長沙410016

患者,女,12歲,近視4年,因佩戴角膜塑形鏡后反復眼紅、眼癢、分泌物增多1年于2022年3月12日在湖南省兒童醫(yī)院就診?；純阂蜃儜越Y(jié)膜炎病史曾雙眼點用奧洛他定滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液,其母親中度近視,否認其他眼病家族史。患兒右眼裸眼視力0.04,復方托吡卡胺滴眼液擴瞳后矯正視力-6.50 DS/-0.50 DC×5°=0.8;左眼裸眼視力0.04,矯正視力為-5.75 DS/-1.00 DC×180°=0.8。由于患兒曾用角膜塑形鏡矯正近視且反復出現(xiàn)雙眼結(jié)膜炎,在其監(jiān)護人要求及眼底檢查排除黃斑疾病后(圖1),采用紅光治療儀(型號RS-200)行單純低強度紅光重復照射療法(repeated low-level red-light,RLRL)。儀器為Ⅱ類設(shè)備B型,光源輸出功率為(2.0±0.5)mW,瞳孔直徑4.0 mm狀態(tài)下進入瞳孔的光功率約為0.25 mW,照射參數(shù)為AC(220±22)V,(50±1)Hz;輸入功率≤30 VA?；純好刻煺丈潆p眼2次,間隔至少4 h,每次3 min。RLRL治療1個月雙眼屈光度降低約-2.00 D,更換鏡片;治療3個月矯正視力為1.0,分別于治療后1、3個月行眼底和光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查,均未發(fā)現(xiàn)異常(圖2,3)。治療后5個月(2022年8月10日)患兒出現(xiàn)治療后彩虹樣后像,持續(xù)時間偶超8 min,未就診并自行繼續(xù)治療。2022年8月30日患兒出現(xiàn)視力下降,咨詢后建議停用RLRL并及時復診。2022年9月3日患兒于湖南省兒童醫(yī)院就診,訴右眼眼紅、畏光伴咳嗽、流涕1周,不伴發(fā)熱。眼科檢查見雙眼結(jié)膜充血,右眼中央角膜可見片狀熒光素鈉染色,雙眼調(diào)節(jié)和放松不足。超廣角眼底成像可見黃斑中心凹圓形病灶;OCT檢查示雙眼中心凹視網(wǎng)膜外層橢圓體帶欠連續(xù),直徑712 μm(圖4)。屈光科與眼底病科會診后診斷為雙眼高度近視、右眼角膜炎、左眼結(jié)膜炎、雙眼視網(wǎng)膜病變。以更昔洛韋醫(yī)用凝膠、玻璃酸鈉滴眼液點眼2周;甲潑尼龍片晨服,8 mg/d,連續(xù)1周;球旁注射曲安奈德注射液40 mg 1次?；颊唠S后在中南大學湘雅二院、上海交通大學新華醫(yī)院、中山大學中山眼科中心就診,視神經(jīng)磁共振成像平掃+增強檢查示雙側(cè)視神經(jīng)未見異常,雙眼視野明顯異常;多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram,mfERG)檢查示雙眼1環(huán)振幅密度下降,中心反應峰消失;雙眼視桿、視錐反應波振幅均輕度下降。囑患者口服葉黃素1個月并停用RLRL。2個月后患者自覺視力逐漸恢復,2022年10月19日于湖南省兒童醫(yī)院復診,雙眼矯正視力恢復至0.8,OCT成像示雙眼黃斑中心凹橢圓體帶完整性和連續(xù)性均恢復(圖5)。給予玻璃酸鈉滴眼液點眼和左旋多巴片250 mg/d口服,2022年12月21日(停用RLRL后4個月)檢查角膜透明,視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)完整,雙眼視力未查(圖6)。

圖1 RLRL治療前雙眼眼底和OCT影像 雙眼眼底和OCT檢查未見明顯異常 A:右眼OCT B:左眼OCT C:右眼眼底彩色照相 D:左眼眼底彩色照相

圖2 RLRL治療后1個月雙眼眼底和OCT影像 雙眼眼底和OCT檢查未見明顯異常 A:右眼 B:左眼

圖3 RLRL治療后3個月雙眼眼底和OCT影像 雙眼眼底和OCT檢查未見明顯異常 A:右眼OCT B:左眼OCT C:右眼彩色眼底照相 D:左眼彩色眼底照相

圖4 RLRL治療后5個月雙眼激光掃描共聚焦超廣角眼底成像和OCT影像 可見雙眼黃斑中心凹圓形病灶(A、B圖箭頭),中心凹視網(wǎng)膜外層橢圓體帶欠連續(xù)(C、D圖箭頭) A:右眼超廣角眼底成像 B:左眼超廣角眼底成像 C:右眼OCT D:左眼OCT

圖5 停用RLRL后2個月雙眼OCT成像 可見雙眼黃斑中心凹橢圓體帶連續(xù)性明顯好轉(zhuǎn) A:右眼 B:左眼

圖6 停用RLRL后4個月雙眼OCT成像 可見雙眼視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)完整性恢復 A:右眼 B:左眼

討論RLRL是近年來發(fā)展的近視防控方法,其治療6～24個月對近視屈光度和眼軸進展的有效控制率已得到7項隨機對照臨床試驗[1-9]和2項非隨機對照研究[10-11]的證實。2022年3月,我國教育部等15部門發(fā)布《教育部等十五部門2021年扎實推進綜合防控兒童青少年近視工作》,提出加強近視防控科學研究并支持開展兒童青少年近視防治的多中心臨床研究,如紅光控制近視的臨床試驗等。為了規(guī)范RLRL治療和防控近視的應用方法并監(jiān)測治療的安全性,近視防控和眼底病專家成立研究小組,共同制定《重復低強度紅光照射輔助治療兒童青少年近視專家共識(2022)》[12],強調(diào)治療過程中出現(xiàn)后像者應密切關(guān)注,尤其是后像持續(xù)6 min以上者,照射眼反復出現(xiàn)后像延長者應記錄后像持續(xù)時長并在專業(yè)醫(yī)生指導下行眼底功能及結(jié)構(gòu)檢查,精細調(diào)整照射頻次或劑量并評估停止照射措施。目前已發(fā)表的RLRL控制近視不良事件研究中尚未發(fā)現(xiàn)與RLRL有關(guān)的視功能或視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)損傷者[1-11],但由于隨機對照研究納入對象及研究方案標準嚴格,RLRL在真實世界臨床實踐中的應用仍面臨一些尚未解決的科學問題,其安全性備受關(guān)注。

RLRL是采用由半導體二極管激光發(fā)出650 nm的紅光對視網(wǎng)膜進行照射,其通過直徑4 mm瞳孔的實測功率為0.29 mW,遠低于我國國家標準(GB 7247.1-2012)、美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)和國際電工委員會(IEC)標準規(guī)定的0.40 mW,屬于對人眼無損傷風險的I類激光[13-14]。據(jù)我們所知,本例為RLRL臨床研究廣泛開展后首次發(fā)現(xiàn)的最佳矯正視力下降伴視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)損傷的典型案例。本例為12歲高度近視患兒,因角膜塑形鏡使用不適改用RLRL方法,照射后短期內(nèi)屈光度即下降約2.00 D,期間自覺后像延長時為維持近視控制效果而自行繼續(xù)RLRL治療,導致視功能下降和視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)性損傷,其操作不符合《重復低強度紅光照射輔助治療兒童青少年近視專家共識(2022)》的安全性要求。角膜和晶狀體僅吸收短波長光,而長波長紅光不會在角膜吸收,因此推測患兒右眼視力下降時雖同時出現(xiàn)角膜炎和呼吸道感染癥狀,但角膜炎不是RLRL治療的潛在并發(fā)癥。此外,患兒治療1個月近視度數(shù)即降低2.00 D,存在對光照射敏感性強的可能,提示應注意個性化治療方案,或應考慮減少治療時間。

黃斑區(qū)感光細胞富含視紫紅質(zhì),是光損傷最敏感的部位。本例患兒治療后OCT檢查發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹橢圓體帶不連續(xù),團塊樣減少,表現(xiàn)與激光筆所致黃斑損傷有相似之處[13-14]。激光筆功率較高,超過5.0 mW時可導致黃斑肌樣體帶、橢圓體帶、嵌合體區(qū)斷裂和外核層損傷,甚至黃斑裂孔。根據(jù)文獻報道,高能量的激光筆所致黃斑損傷早期表現(xiàn)為黃斑中心凹處高反射顆粒或團塊,可伴外核層高反射、漿液性滲出和神經(jīng)上皮脫離,后期高反射顆?；驁F塊逐漸減少或消失,但橢圓體帶和嵌合體帶斷裂為不可逆性[14]。本例不良反應發(fā)生后經(jīng)與產(chǎn)品生產(chǎn)商溝通,發(fā)現(xiàn)治療儀自2019年起即有后臺監(jiān)控輸出功率的功能,本例患兒所用的設(shè)備后臺監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)異常,已經(jīng)權(quán)威部門驗證。

目前視網(wǎng)膜光損傷治療尚缺少共識和高級別循證醫(yī)學證據(jù),常用方法為糖皮質(zhì)激素口服及營養(yǎng)神經(jīng)和改善循環(huán)療法[15-16]。Hossein等[17]報道1例25歲男性激光所致視網(wǎng)膜損傷患者,口服糖皮質(zhì)激素后1周內(nèi)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)即恢復。Liang等[15]報道1例29歲男性因藍色激光(光源450 nm,功率150 mW)導致的黃斑裂孔患者,經(jīng)口服葉黃素、多維元素、銀杏葉片后4周黃斑結(jié)構(gòu)恢復,視力由0.5恢復至1.0。Turaka等[18]報道1例13歲患兒右眼激光損傷1 d后未治療視力從0.2自行恢復至0.3,但黃斑外層結(jié)構(gòu)損傷無變化。Weng等[19]報道1例12歲兒童因激光筆(100 mW)導致視網(wǎng)膜損傷,初始視力20/60,OCT檢查表現(xiàn)為肌樣體、橢圓體帶和外界膜斷裂,4周后視力恢復至20/25伴外界膜連續(xù)性恢復。但以上文獻均為病例報告,無法判斷結(jié)構(gòu)和功能的改善是自發(fā)性還是藥物作用。本例參考既往視網(wǎng)膜損傷治療方案,采用口服糖皮質(zhì)激素和曲安奈德注射治療,視功能和結(jié)構(gòu)逐漸恢復。但是,糖皮質(zhì)激素和微量元素的應用對兒童的風險獲益比亟待明確。

光視網(wǎng)膜損傷嚴重程度與照射功率和時間長短導致的光熱效應、機械損傷和光化學效應有關(guān)[20],光源波長也與安全性相關(guān),633～650 nm紅光-橘光的安全性優(yōu)于400～500 nm綠光-藍光[16,18],盡管部分病例會出現(xiàn)不可逆性視力下降和視野缺損,但大部分患者視功能和結(jié)構(gòu)可改善,損傷較輕者可完全恢復[13,21]。由于RLRL功率比激光筆導致視網(wǎng)膜損傷的功率閾值低約20倍,即使發(fā)生極其罕見的光視網(wǎng)膜損傷,其對黃斑結(jié)構(gòu)和功能的損傷也是可逆的。本例患兒橢圓體帶和嵌合體區(qū)未完全斷裂,停用RLRL后視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能逐漸恢復。

在兒童青少年近視防控中,RLRL眼部照射所致視力下降合并視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)損傷非常罕見,本例患兒出現(xiàn)了視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能損害,及時停止照射并加以藥物干預后恢復,提示我們在臨床實踐中應監(jiān)測RLRL眼部照射過程,適時依據(jù)患者耐受情況并按照《重復低強度紅光照射輔助治療兒童青少年近視專家共識(2022)》的安全性要求進行管理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突