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    化療聯(lián)合免疫治療肺鱗癌伴心臟侵犯患者一例

    2023-10-10 07:02:26曾驛喬邵錦虹蔡興東劉升明
    海南醫(yī)學(xué) 2023年18期
    關(guān)鍵詞:右肺免疫治療鱗癌

    曾驛喬,邵錦虹,蔡興東,劉升明

    暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 廣州 510630

    肺鱗狀細(xì)胞癌(肺鱗癌)是最常見的肺癌組織學(xué)亞型之一,占非小細(xì)胞肺癌的25%~30%,其進(jìn)展迅速,易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,發(fā)現(xiàn)時多處于終末階段(ⅢB 至Ⅳ期)。肺癌的主要轉(zhuǎn)移部位為腦、骨、淋巴結(jié)和肝臟。肺癌伴心臟侵犯極罕見,癥狀多無特異性,易漏診,現(xiàn)無統(tǒng)一治療策略。目前,此部分患者治療風(fēng)險較大、預(yù)后差,隨時有死于各種并發(fā)癥的可能,探索其治療模式成為臨床醫(yī)師臨床工作的一個巨大的挑戰(zhàn)。

    1 病例簡介

    患者,男性,59歲,因“咳嗽伴胸痛10 d”于2022年7 月26 日收入院。既往吸煙10 余年,每天約20 支。查體:體溫(T) 37.5℃,心率(P) 115 次/min,呼吸(R)17次/min,血壓(BP)109/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清,桶狀胸,右肺呼吸音減弱,雙下肺可聞及濕啰音,以右下肺為主。心律齊,二尖瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期4~5 機(jī)械樣雜音,余無特殊。輔助檢查:白細(xì)胞計數(shù)11.63×109/L,乳酸脫氫酶255 U/L,纖維蛋白原5.92 g/L,D-二聚體定量6 360 ng/mL。超聲心動圖(2022 年7 月27 日):左心房內(nèi)房頂靠房間隔處見一低回聲光團(tuán),表面隨血流飄動;右心房頂部低回聲光團(tuán),性質(zhì)待查;少量心包積液。胸部增強(qiáng)CT(2022 年7 月27 日)(圖1A):右肺中央型肺癌,大小約7.5 cm×6.0 cm×7.5 cm,右側(cè)心包受侵,左心房內(nèi)癌栓形成,考慮轉(zhuǎn)移。為進(jìn)一步明確診斷,遂對患者右肺中葉支氣管行纖維支氣管鏡檢查,病理支氣管(2022年7月28日)(圖2A、圖2B):少量纖維結(jié)締組織內(nèi)有不規(guī)則巢狀異型細(xì)胞彌漫浸潤,可見異常角化;免疫組化:CK7 (-),P16 (彌 漫 強(qiáng)+),P40 (+),CK5/6 (-),Ki-67 約70%(+);符合中分化鱗狀細(xì)胞痛。結(jié)合病理及影像學(xué)結(jié)果,考慮診斷為右肺中葉中分化鱗狀細(xì)胞癌伴心包及心臟受累(T4N3M1cⅣb期)。此外,患者由于個人原因拒絕行驅(qū)動基因檢測及PD-L1 表達(dá)檢測。遂分別于8月15日、9月8日、10月15日行化療聯(lián)合免疫治療,具體方案為化療(多西他賽120 mg、卡鉑500 mg ivgtt d1)+免疫治療(信迪利單抗200 mg ivgtt d1),輔以抗凝等對癥治療。復(fù)查胸部增強(qiáng)CT(2022 年10 月11 日)(圖1B):病灶較前縮小,左心房內(nèi)癌栓較前不可見。

    圖1 胸部增強(qiáng)CTFigure 1 Enhanced CT of the chest

    圖2 支氣管病理Figure 2 Bronchial pathology

    2 討論

    心臟腫瘤極為罕見,其發(fā)生率約為0.33%,分原發(fā)性及繼發(fā)性,由于心臟受累跡象多不典型、易被忽略,約9%的患者在尸檢時才被發(fā)現(xiàn)心臟轉(zhuǎn)移[1-2]。臨床上肺癌的主要轉(zhuǎn)移部位為腦、骨、淋巴結(jié)和肝臟,其中有關(guān)肺癌伴心臟侵犯的報道并不多見[3]。

    心臟轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在心包、心肌、心外膜,心腔較罕見,且腔內(nèi)侵犯常伴癌栓形成[4]。惡性腫瘤可通過淋巴、血行或直接蔓延到達(dá)心臟。在心臟附近發(fā)生的惡性腫瘤,如支氣管或食道腫瘤可以直接侵犯心臟。心臟腫瘤常伴雜音的產(chǎn)生,其性質(zhì)有助于轉(zhuǎn)移瘤部位及活動性的評估。患者癥狀多不典型,通常在影像學(xué)檢查中被發(fā)現(xiàn)[5]。

    心臟腫瘤常伴隨一系列的梗阻性、栓塞性的并發(fā)癥,其中心力衰竭及外周循環(huán)栓塞發(fā)病率高達(dá)50%。原發(fā)性良性心臟腫瘤一經(jīng)診斷,為防止血栓形成等嚴(yán)重后果,需立即行預(yù)防性手術(shù)[6]。繼發(fā)性心臟腫瘤的治療策略尚未統(tǒng)一,傳統(tǒng)的方案是手術(shù)治療、化療、靶向治療和免疫治療等綜合療法,但預(yù)后并不理想。心臟轉(zhuǎn)移瘤多見于晚期惡性腫瘤患者,多數(shù)患者無手術(shù)指征,且外科手術(shù)易復(fù)發(fā)、風(fēng)險大。正如一項日本的外科研究顯示,轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤中僅4%可手術(shù)切除[7]。

    近年來,免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICIs)已成為治療肺癌的一種有效方案。ICIs通過阻斷PD-L1/PD-1軸調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答,抑制腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸、增殖和轉(zhuǎn)移[8]。多項研究表明,與非鱗狀非小細(xì)胞肺癌相比,ICIs在肺鱗癌中具有更好的客觀緩解率和更低的不良事件發(fā)生率[9-10]。此外,免疫聯(lián)合化療方案相較于單一治療方案起效更迅速、反應(yīng)持續(xù)時間更長[11-13],因此已成為部分晚期肺鱗癌患者的一線、二線主流方案。

    目前繼發(fā)性心臟轉(zhuǎn)移瘤治療策略的研究尚為初始階段,多為少數(shù)病例報道。一方面,本病例患者經(jīng)綜合評估無手術(shù)指征;另一方面,結(jié)合氣道腫瘤的診治經(jīng)驗(yàn),氣道腫瘤行介入治療后輔以化療聯(lián)合免疫治療,介入治療可使氣道或食道的生理屏障受損,且聯(lián)合治療使腫瘤消退后無法修復(fù)完全,易導(dǎo)致食管氣管瘺發(fā)生的概率增加[14]。鑒于心肌細(xì)胞屬于永久細(xì)胞,手術(shù)切除后,切除本分再生難度大,若同時輔以ICIs聯(lián)合化療,腫瘤消退過快也有瘺形成的可能,甚至致心臟破裂。本例患者伴有左心房癌栓形成,癌栓可隨時脫落,引起血管栓塞,有猝死的風(fēng)險[15],病情較為危重。結(jié)合心臟轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)文獻(xiàn)資料[16-20],并參考《CSCO 非小細(xì)胞肺癌診療指南2022》[21],評估患者病情后,最終對其大膽嘗試ICIs 聯(lián)合化療的一線治療方案,具體為化療(多西他賽120 mg、卡鉑500 mg ivgtt d1)+免疫治療(信迪利單抗200 mg ivgtt d1),同時予以抗凝等對癥治療。截止目前,患者已進(jìn)行3 個療程的聯(lián)合治療,腫瘤負(fù)荷顯著降低、心肌浸潤消退、癌栓消退、心臟雜音消失。經(jīng)評估患者PS 評分1 分、KPS 評分90分,生活質(zhì)量顯著提高。

    現(xiàn)普遍認(rèn)為心臟惡性腫瘤可致各種危及生命的并發(fā)癥,患者多無手術(shù)指征,且外科手術(shù)風(fēng)險高,有增加心臟破裂及瘺產(chǎn)生的風(fēng)險。目前,惡性心臟轉(zhuǎn)移瘤患者行一線ICIs 聯(lián)合化療方案的安全性及臨床預(yù)后療效尚無更多臨床數(shù)據(jù)支持,其治療風(fēng)險也未可知。本病例提示晚期肺鱗癌伴心臟侵犯患者一線應(yīng)用化療聯(lián)合ICIs 不僅有效,而且安全可行,未見明顯毒副作用、沒有導(dǎo)致并加劇心臟破裂等惡性不良事件的發(fā)生。此案雖為個例,但仍然存在積極的借鑒價值,是肺鱗癌伴心臟侵犯治療的新選擇。

    綜上所述,心臟腫瘤發(fā)病率極低,惡性程度高,易漏診,臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)重視,爭取早診斷、早治療。目前有關(guān)心臟轉(zhuǎn)移瘤的治療尚不成熟,風(fēng)險較大,具體的治療策略尚需更多的數(shù)據(jù)支持。

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