瑞馬唑侖與丙泊酚分別復(fù)合瑞芬太尼麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折患者BIS及認(rèn)知功能的影響

張士民，吳華彬，徐文慶

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院麻醉科，上海 201505

髖關(guān)節(jié)骨折主要見于老年人群，資料顯示，全球每年新增髖關(guān)節(jié)骨折病例160 萬，87%以上為≥65 歲的老年人[1]。我國預(yù)計(jì)到2050 年，老年髖關(guān)節(jié)骨折病例將超過590 萬[2]。手術(shù)是目前臨床治療髖關(guān)節(jié)骨折的主要方法，但對(duì)于老年患者而言，其機(jī)體功能衰退，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)易導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯和心肌耗氧增多，影響組織氧供及器官血流灌注[3]。此外老年手術(shù)者往往會(huì)出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，將會(huì)其預(yù)后和正常生活造成影響[4]。故采取何種措施在保障麻醉效果的同時(shí)又能夠減少對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響，已成為麻醉醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。臨床上常用麻醉藥物為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，但患者會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制，同時(shí)存在注射痛。瑞馬唑侖屬于超短效苯二氮?類藥物，具有起效快、代謝產(chǎn)物無活性等優(yōu)點(diǎn)，被用于臨床胃鏡、腸鏡檢查等[5-6]。目前關(guān)于瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼在老年髖關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道鮮見，其復(fù)合使用能否有效減輕手術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能的影響還有待探究?；诖?，本研究將探討瑞馬唑侖與丙泊酚分別復(fù)合瑞芬太尼麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折患者腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index，BIS)及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年1～11月在上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的158 例老年髖關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查確診為髖關(guān)節(jié)骨折，符合手術(shù)適應(yīng)證；(2)年齡≥65 歲；(3)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有實(shí)質(zhì)性臟器功能不全者；(2)合并凝血功能障礙者；(3)對(duì)本研究所用丙泊酚、瑞馬唑侖等藥物過敏者；(4)長期服用精神藥物者；(5)手術(shù)前2 周發(fā)生急性呼吸道感染者；(6)合并支氣管哮喘者。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將患者分為瑞馬唑侖組和丙泊酚組，每組79 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

組別例數(shù)性別年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)ASA分級(jí)文化程度男女ⅠⅡⅢ瑞馬唑侖組丙泊酚組χ2/t值P值79 79 38(48.10)43(54.43)41(51.90)36(45.57)15(18.99)13(16.46)40(50.63)45(56.96)24(30.38)21(26.58)初中及以下58(73.42)62(78.48)高中及以上21(26.68)17(21.52)0.633 0.426 72.23±3.14 73.05±3.37 1.582 0.116 24.25±1.55 24.43±1.69 0.698 0.486 0.637 0.727 0.554 0.457

1.2 麻醉方法 兩組患者均于術(shù)前1 d 晚上進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，常規(guī)禁飲、禁食。手術(shù)當(dāng)天患者進(jìn)入手術(shù)室后，為其建立靜脈通道，面罩吸氧。兩組患者均進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚組靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)2.0 mg/kg，瑞馬唑侖組靜脈輸注瑞馬唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)12 mg/(kg·h)，觀察患者意識(shí)，等其意識(shí)消失后靜脈注射瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)5.0μg/kg+羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司)0.6 mg/kg。行氣管插管，調(diào)控呼吸模式，潮氣量6 mL/kg，氧流量為2 L/min，氧合指數(shù)、呼氣末正壓依次為60%、5 mmH2O (1 mmH2O=0.098 kPa)。兩組麻醉維持：丙泊酚組靶控輸注丙泊酚4.0～12.0 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min)，間斷注射羅庫溴銨；瑞馬唑侖組靶控輸注瑞馬唑侖0.5～1.0 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min)，間斷注射羅庫溴銨。術(shù)中監(jiān)測(cè)兩組患者生命體征和BIS值，縫皮前停止靶控輸注丙泊酚、瑞馬唑侖，手術(shù)完成后給予鎮(zhèn)痛泵，送至ICU監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)生命體征：于麻醉誘導(dǎo)前10 min (T0)、插管時(shí)(T1)、手術(shù)切皮后10 min(T2)、術(shù)畢時(shí)(T3)，記錄兩組患者術(shù)中心率(HR)和收縮壓(SBP)。(2)BIS 值：記錄兩組患者T0、T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)的BIS 值。(3)麻醉恢復(fù)情況：記錄兩組患者蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管拔管時(shí)間。(4)并發(fā)癥：記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、感染、蘇醒期躁動(dòng)、POCD等，其中POCD通過簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)[7]評(píng)估，MMSE評(píng)分為0～30分，術(shù)后得分與術(shù)前相比下降≥2分表示出現(xiàn)POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中HR、SBP 比較 兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，瑞馬唑侖組患者T1時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP明顯高于T0時(shí)間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但T2、T3時(shí)間點(diǎn)HR、SBP 與T0 時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；丙泊酚組患者T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP明顯高于T0 時(shí)間點(diǎn)，且瑞馬唑侖組T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP 明顯低于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中HR、SBP比較(±s)Table 2 Comparison of HR and SBP during operation between the two groups(±s)

表2 兩組患者術(shù)中HR、SBP比較(±s)Table 2 Comparison of HR and SBP during operation between the two groups(±s)

注：與同組T0 時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05；與丙泊酚組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。Note: Compared with that at T0 in the same group,aP＜0.05; Compared with that in propofol group at the same time point,bP＜0.05.1 mmHg=0.133 kPa.

組別瑞馬唑侖組例數(shù)79丙泊酚組79時(shí)間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 HR(次/min)81.33±6.95 85.49±7.24ab 82.88±7.56b 84.25±6.81b 80.76±7.13 92.15±7.21a 90.79±7.38a 93.43±6.74a SBP(mmHg)120.27±12.43 126.45±11.65ab 120.80±11.50b 123.76±12.18b 119.93±13.07 125.58±12.42a 128.04±11.86a 127.31±10.99a

2.2 兩組患者術(shù)中BIS值比較 兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)的BIS值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但瑞馬唑侖組患者T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)的BIS 值明顯低于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)中BIS值比較(±s)Table 3 Comparison of intraoperative BIS values between the two groups(±s)

表3 兩組患者術(shù)中BIS值比較(±s)Table 3 Comparison of intraoperative BIS values between the two groups(±s)

注：與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group at T0,aP＜0.05.

組別瑞馬唑侖組丙泊酚組t值P值例數(shù)79 79 T0 75.65±2.57 74.93±2.66 1.730 0.086 T1 56.41±1.73a 58.12±2.11a 5.570 0.001 T2 53.82±2.34a 56.63±2.80 6.844 0.001 T3 55.59±2.61a 58.24±2.23a 6.861 0.001

2.3 兩組患者的手術(shù)蘇醒相關(guān)時(shí)間比較 瑞馬唑侖組患者的蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和氣管拔管時(shí)間明顯短于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的手術(shù)蘇醒相關(guān)時(shí)間比較(±s，min)Table 4 Comparison of time related to recovery after operation between the two groups(±s,min)

表4 兩組患者的手術(shù)蘇醒相關(guān)時(shí)間比較(±s，min)Table 4 Comparison of time related to recovery after operation between the two groups(±s,min)

組別瑞馬唑侖組丙泊酚組t值P值例數(shù)79 79蘇醒時(shí)間9.23±1.11 10.59±1.28 7.135 0.001自主呼吸恢復(fù)時(shí)間8.87±1.14 9.62±1.23 3.975 0.001氣管拔管時(shí)間images/BZ_98_1564_1108_1566_1109.png10.05±1.07 11.42±1.16 7.715 0.001

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 瑞馬唑侖組患者的呼吸抑制、蘇醒期躁動(dòng)和POCD發(fā)生率明顯低于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的惡心嘔吐、感染、少尿發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

隨著人口老齡化的不斷加快，老年髖關(guān)節(jié)骨折患者也不斷增多。該類患者常需要手術(shù)治療，但老年患者本身機(jī)能會(huì)隨著年齡增長減弱，多合并有慢性疾病，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)麻醉誘導(dǎo)及插管時(shí)容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)明顯波動(dòng)，甚至出現(xiàn)心腦血管意外和其他并發(fā)癥。對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)骨折患者而言，合理選擇麻醉藥物，是保證其手術(shù)順利進(jìn)行和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥發(fā)生的重要基礎(chǔ)。

丙泊酚作為臨床上常用的麻醉藥物，其易導(dǎo)致呼吸抑制，心律失常等，且大劑量使用還會(huì)引起丙泊酚輸注綜合征[8]。瑞馬唑侖作為一種新型鎮(zhèn)靜藥物，已逐漸投入到臨床應(yīng)用中，其作用于γ-氨基丁酸A(GABAa)受體，增強(qiáng)GABAa 受體活性而對(duì)神經(jīng)元起到抑制效果，降低神經(jīng)元興奮性[9-10]；因此其較丙泊酚，可以降低患者低血壓、呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)。但由于兩者單獨(dú)使用會(huì)造成鎮(zhèn)靜不足，且使用劑量相差較大，故往往需要復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物(瑞芬太尼)使用[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP、BIS值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而瑞馬唑侖組患者T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)HR、SBP 及BIS 值均低于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼更有利于維持老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者術(shù)中麻醉深度及生命體征平穩(wěn)。究其原因，瑞馬唑侖在患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)能夠減小血壓升高和HR 上升，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，有利于患者術(shù)中處于良好的麻醉深度狀態(tài)和保持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[12]。

本研究結(jié)果還顯示，瑞馬唑侖組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和氣管拔管時(shí)間均短于丙泊酚組，表明瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼有利于患者術(shù)后及早蘇醒。這主要是由于瑞馬唑侖靜脈注射后會(huì)在極短時(shí)間內(nèi)起效(一般為1 min 左右)，且代謝迅速，發(fā)揮不用依靠細(xì)胞p450酶代謝，因此對(duì)患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕；同時(shí)由于其對(duì)患者的中樞系統(tǒng)抑制較小，鎮(zhèn)靜過程中不會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過長或深度鎮(zhèn)靜時(shí)間持續(xù)較長等問題，因此患者蘇醒較快[13-14]。有研究顯示，蘇醒期拔管患者容易發(fā)生躁動(dòng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意外傷害，影響術(shù)后健康恢復(fù)[15-16]。此外，POCD在老年患者術(shù)后中發(fā)生率也較高，其發(fā)生多受高齡、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)、腦血流灌注等影響[17]。本研究結(jié)果顯示，瑞馬唑侖組患者的呼吸抑制、蘇醒期躁動(dòng)和POCD發(fā)生率均低于丙泊酚組，表明瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼能夠減少老年髖關(guān)節(jié)骨折患者呼吸抑制、蘇醒期躁動(dòng)及POCD 發(fā)生，而這主要與瑞馬唑侖起效迅速、半衰期短，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小等有關(guān)。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼及瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼均可用于老年髖關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)麻醉，且與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼比較，瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼更有利于維持老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者術(shù)中麻醉深度及生命體征，減少患者術(shù)后POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。