髂腹股溝入路改良Stoppa入路和腹直肌旁入路治療骨盆髖臼骨折的療效觀察

倪博文, 郝 鵬, 陳 康

(山東省威海市立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科, 山東 威海 264200)

骨盆髖臼骨折的發(fā)生人群呈逐年增加,據(jù)悉,每10萬(wàn)人群里就會(huì)有1個(gè)人發(fā)生骨盆髖臼骨折,骨盆髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)是首選治療手段,但由于髖臼解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜,術(shù)中治療出血量多,顯露骨折斷端難度大,是造成骨折復(fù)位效果并不理想。而手術(shù)入路方式的選擇與骨盆髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量和預(yù)后有密切關(guān)聯(lián)。目前,臨床應(yīng)用的較為經(jīng)典的手術(shù)入路為髂腹股溝入路,其顯露范圍較廣泛,可將全部前柱、前壁及四邊體完整顯露,但此入路涉及腹、盆部重要血管神經(jīng)的精細(xì)解剖,術(shù)中因組織損傷造成出血量多,術(shù)中操作時(shí)顯露難度大,延長(zhǎng)顯露時(shí)間,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[1]。改良Stoppa入路用于骨盆髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)中,因操作簡(jiǎn)便,能更好暴露四邊體、真骨盆,且術(shù)中游離并不會(huì)接觸腹、盆區(qū)域(又稱“中間窗”)的解剖,能在一定程度上降低并發(fā)癥,但仍無(wú)清晰直視髖臼四方區(qū)及死亡動(dòng)脈(髂外、閉孔動(dòng)脈異常吻合)[2]。腹直肌旁入路是一種切口小、操作環(huán)節(jié)簡(jiǎn)單的剖腹探查切口,可通過(guò)5個(gè)操作窗清晰直視復(fù)雜髖臼骨折,縱向顯露所產(chǎn)生的損傷程度偏小,在髖臼、前環(huán)骨折均獲得滿意療效,術(shù)后并發(fā)癥較少[3]。本研究探討上述三種上述入路方式分別用于威海市立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的骨盆髖臼骨折病人中的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:研究類型為回顧性隊(duì)列研究,納入時(shí)間為2020年8月至2022年8月,研究對(duì)象選擇在威海市立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的骨盆髖臼骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn):骨折部位發(fā)生在骨盆髖臼,經(jīng)CT三維重建及骨盆X射線顯示骨折移位距離超過(guò)3mm,患側(cè)活動(dòng)正常,屬于新鮮骨折者;從發(fā)生骨折至入院手術(shù)時(shí)間最短為2d,最長(zhǎng)為14d者;具備完成切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征以及相關(guān)手術(shù)入路適應(yīng)證者;可見(jiàn)明顯重要血管及神經(jīng)出現(xiàn)損傷,需進(jìn)行手術(shù)探查治療者;經(jīng)評(píng)估確認(rèn)受試對(duì)象無(wú)認(rèn)知功能障礙,符合完成手術(shù)治療和隨訪要求者;簽訂手術(shù)知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)髖臼骨折屬于病理性骨折或開(kāi)放性骨折者;因合伴有其他合并癥或多系統(tǒng)損傷對(duì)手術(shù)耐受性差,或存在其他禁忌癥者;合并惡性骨腫瘤者;因患有嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙等其他疾病造成手術(shù)耐受性差,或影響手術(shù)效果者;存在對(duì)本研究手術(shù)入路治療存在禁忌證者;先天性成骨不全者;精神障礙者;存在糖尿病或代謝性疾病者;由于肝臟、腎臟等重要臟器存在器質(zhì)性病變者;受試和隨訪期間,處于失聯(lián)狀態(tài),或因其他因素中止隨訪者。受試患者依照手術(shù)治療方案不同分為三組,即接受髂腹股溝入路鋼板內(nèi)固定術(shù)的病人為A組,接受改良Stoppa入路鋼板內(nèi)固定術(shù)的病人為B組,選擇腹直肌旁入路鋼板內(nèi)固定術(shù)的病人為C組。三組經(jīng)傾向性匹配評(píng)分法(卡鉗值設(shè)置為0.2)將納入病例的基線資料混雜因素排除,最終A、B組獲得50例病例,C組獲得52例病例,三組基線資料均衡可比。見(jiàn)表1。

表1 三組基線資料經(jīng)傾向性匹配評(píng)分前對(duì)比

1.2方 法

1.2.1A組行髂腹股溝入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療:將髖關(guān)節(jié)屈曲,以放松血管束和髂腰肌,于髂嵴至髂前上棘處,在恥骨聯(lián)合上方和腹股溝韌帶的連線上方約2cm,作一個(gè)平行于此連線的切口,逐層切開(kāi)至髂腰肌起點(diǎn),朝髂骨內(nèi)板骨膜下將髂腰肌剝離,以顯露內(nèi)側(cè)髂窩。以腹股溝韌帶止點(diǎn)為中心,距離其5cm將腹外斜肌切開(kāi)至腹股溝管外環(huán),順著腹股溝韌帶方向游離至髂恥筋膜,并作暴露、切開(kāi)處理,術(shù)中操作需小心謹(jǐn)慎,切勿損傷內(nèi)側(cè)血管束、外側(cè)股神經(jīng)。朝內(nèi)牽拉髂腰肌、股血管,以便于骶髂關(guān)節(jié)與髂窩前方充分顯露,呈“外側(cè)窗”狀;再朝外側(cè)牽拉髂肌與股神經(jīng),并朝內(nèi)側(cè)牽拉股血管,將骨盆緣和方形區(qū),即“中間窗”得到充分顯露;然后,朝內(nèi)側(cè)牽拉精索或子宮圓韌帶,并將股血管朝外側(cè)牽拉,以顯露恥骨支,形成“內(nèi)側(cè)窗”,共完成3個(gè)手術(shù)窗的顯露。以直視視角下完成骨盆髖臼的復(fù)位,采用合適長(zhǎng)度鋼板置入前柱上方,并以螺釘加壓固定。待C形臂x線機(jī)透視結(jié)果顯示骨折復(fù)位滿意后,術(shù)中確認(rèn)未發(fā)生誤置事件如內(nèi)固定侵犯關(guān)節(jié)等,則常規(guī)留置引流管,縫合切口并逐層關(guān)閉切口。

1.2.2B組行改良Stoppa入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療:確認(rèn)恥骨聯(lián)合處,并于此上方大概2cm,在腹部作一個(gè)橫切口,切口長(zhǎng)度在10cm,將切口朝兩側(cè)外牽拉,以顯露腹部下動(dòng)脈及靜脈,并將血管結(jié)扎,將腹直肌下壁肌肉和髂腰肌朝外牽拉保護(hù),必要時(shí)將腹直肌附著點(diǎn)作部分切斷,于恥骨上支附近結(jié)扎髂外血管與閉孔動(dòng)脈的吻合支,即“死亡冠”,充分暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)前方,即真骨盆區(qū)域,將骨膜切開(kāi)顯露骨折斷端,采用合適長(zhǎng)度鋼板置入前柱上方,并以螺釘加壓固定,待C形臂x線機(jī)透視結(jié)果顯示骨折復(fù)位滿意后,則常規(guī)留置引流管,縫合切口并逐層關(guān)閉切口。

1.2.3C組行腹直肌旁入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療:明確恥骨聯(lián)合、臍以及髂前上棘共三點(diǎn)成一三角形,確認(rèn)切口上頂點(diǎn)在臍部與患側(cè)髂前上棘連線中外1/3處,將患側(cè)髂前上棘與恥骨聯(lián)合的連線中內(nèi)1/3處作切口下端,切口呈弧形并朝外,切口長(zhǎng)度在10cm。將皮膚、皮下組織作逐層切開(kāi)處理,將腹壁下動(dòng)脈作結(jié)扎處理,鈍性分離髂外血管、死亡動(dòng)脈、髂腰肌、女性子宮圓韌帶或男性精索,分別在髂外血管、髂腰肌及股神經(jīng)均放置S拉鉤,朝外側(cè)牽拉髂外血管、髂腰肌以及女性子宮圓韌帶或男性精索,深度分離,直視下將“死亡冠”行結(jié)扎、切斷,從骶髂關(guān)節(jié)至恥骨聯(lián)合處,將整個(gè)半骨盆環(huán)內(nèi)側(cè)進(jìn)行充分顯露,在此過(guò)程中注意患側(cè)下肢適當(dāng)屈膝屈髖以防止閉孔神經(jīng)及血管受損。選擇骨盆復(fù)位鉗進(jìn)行骨盆髖臼復(fù)位,將一枚重建鈦板做預(yù)先彎曲處理,并采取配套的皮質(zhì)骨螺釘加以固定,植入小骨盆入口-髂恥線處,將骨盆髖臼進(jìn)行固定,術(shù)中選擇C形臂x線機(jī)對(duì)骨盆進(jìn)行正位、側(cè)位透視觀察,確保關(guān)節(jié)腔未出現(xiàn)螺釘穿透。術(shù)畢,常規(guī)放置引流管,留置位置在恥骨聯(lián)合上方2cm處左右,并根據(jù)患者術(shù)中情況適當(dāng)增加一根引流管并放置于外側(cè),將筋膜層、肌肉層作逐層縫合。

1.3術(shù)后處理:在術(shù)后第1～3d,選擇抗生素治療以抗感染;當(dāng)觀察引流管的引流量不足50mL,將引流管拔出;術(shù)后24h后使用低分子肝素0.5g皮下注射,1次/d,連續(xù)治療2周,以避免血栓形成;術(shù)后第3d,指導(dǎo)病人開(kāi)始向進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)、肌肉相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練,評(píng)估復(fù)位情況;術(shù)后3～4周,指導(dǎo)病人下床扶拐不負(fù)重活動(dòng)和功能訓(xùn)練,術(shù)后6～8周開(kāi)始指導(dǎo)病人進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練,循序漸進(jìn)調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間和訓(xùn)練強(qiáng)度,12周指導(dǎo)病人棄拐行走,并進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1一般手術(shù)情況和術(shù)后住院時(shí)間:觀察并統(tǒng)計(jì)顯露骨折端時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白(Hb)以及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.2術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量:術(shù)后7d,依照Matta影像學(xué)評(píng)分進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組患者的術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量,共分為4個(gè)等級(jí),當(dāng)術(shù)后骨折塊位移距離<4mm、4～10mm、>10～20mm及>20mm分別判定為優(yōu)、良、可及差。優(yōu)良為優(yōu)與良之和。

1.4.3髖關(guān)節(jié)功能:三組的髖關(guān)節(jié)功能的系統(tǒng)評(píng)估選用改良Merle D' Aubigne and Postel評(píng)分系統(tǒng)[4],內(nèi)容涉及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)及疼痛,評(píng)定時(shí)間選擇在術(shù)前、出院時(shí)及術(shù)后6個(gè)月的末次隨訪,包括髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度(即術(shù)后活動(dòng)度占正?；顒?dòng)度的百分比,即<50%、50%～60%、60%～70%、70%～80%、80%～95%、95%～100%依次賦予1～6分)、步態(tài)(不能行走記為7分,非常受限記為8分,使用助行器行走也受限記為9分,長(zhǎng)距離行走時(shí)需要手杖或拐杖記為10分,輕度跛行無(wú)需手杖記為11分,正常記為12分)及疼痛(嚴(yán)重疼痛,限制行走,記為2分;中到重度疼痛,允許行走,記為3分;行走后疼痛,休息后緩解,記為4分;輕度疼痛或間歇疼痛,記為5分;無(wú)痛,記為6分),總分為上述三項(xiàng)內(nèi)容得分之和,14～18分定義為優(yōu)秀,10～13分定義為良好,5～9分定義一般,0～4分定義為差。

1.4.4術(shù)后并發(fā)癥:記錄三組受試病例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的情況(術(shù)后并發(fā)癥涉及切口感染、深靜脈血栓、異位骨化、腹股溝疝、股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹等)。

2 結(jié) 果

2.1三組一般手術(shù)情況和術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比:三組顯露骨折端時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后Hb對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中B、C組顯露骨折端時(shí)間顯著短于A組(P<0.05),術(shù)中出血量顯著少于A組(P<0.05),術(shù)后Hb顯著高于A組(P<0.05),B、C組間上述手術(shù)指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者一般手術(shù)情況和術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比

2.2三組術(shù)后7d骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)比:三組術(shù)后7d的骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)良率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組術(shù)后7d骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)比n(%)

2.3三組不同時(shí)間點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比:出院時(shí)以及術(shù)后6個(gè)月末次隨訪時(shí),三組Postel評(píng)分均呈逐漸升高趨勢(shì),三組時(shí)間點(diǎn)效應(yīng)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),三組組間效應(yīng)以及時(shí)間點(diǎn)與組間交互效應(yīng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組不同時(shí)間點(diǎn)的Postel評(píng)分對(duì)比

2.4三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比:三組術(shù)后總并發(fā)癥率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中C組顯著低于A組(P<0.05),見(jiàn)表5。圖1～3。

圖1 骨盆髖臼骨折患者分別采用髂腹股溝入路、改良Stoppa入路和腹直肌旁入路治療的檢查結(jié)果圖

表5 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比n(%)

3 討 論

骨盆髖臼骨折類型復(fù)雜,此類骨外科手術(shù)在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中屬于金字塔尖端手術(shù),然后,術(shù)中選擇的手術(shù)入路方式不同,將對(duì)解剖復(fù)位以及內(nèi)固定效果的影響也大有不同。髂腹股溝入路是一種能將對(duì)外側(cè)及前方骨折端充分顯露的傳統(tǒng)前方手術(shù)入路,但顯露其他部位并不充分,且解剖較為復(fù)雜,術(shù)中出血量大,對(duì)組織損傷性大,術(shù)中一旦操作失誤造成重要結(jié)構(gòu)如髂外血管神經(jīng)、精索等損傷則嚴(yán)重影響手術(shù)效果,一旦涉及關(guān)于髖臼后柱、骶髂關(guān)節(jié)以及四邊體部位則顯露不充分;此外,在內(nèi)固定復(fù)位過(guò)程中固定方式有限,僅在髂恥線前方表面作鋼板固定處理,且需將鋼板反復(fù)塑形成“L”型,且面對(duì)四邊體固定處理并不能達(dá)到理想固定效果;會(huì)延緩臨床癥狀改善,延長(zhǎng)病人術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間。改良Stoppa入路是基于髂腹股溝入路的改良的替代手術(shù)入路,切口范圍小,自腹正中腹膜外可直接進(jìn)入骨盆,解剖過(guò)程中無(wú)任何軟組織遮擋,操作簡(jiǎn)單、便捷,能充分、完整地暴露真骨盆環(huán)和四邊體,并能對(duì)腹股溝管、股神經(jīng)血管等重要解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯露和處理;術(shù)中可見(jiàn)“死亡冠”得以充分顯露,可便于進(jìn)行結(jié)扎,進(jìn)而提高手術(shù)安全性;同時(shí)內(nèi)固定的鋼板塑形和放置更簡(jiǎn)便,降低手術(shù)學(xué)習(xí)曲線,相較于髂腹股溝入路有效縮短手術(shù)時(shí)間和降低術(shù)中出血量;該入路針對(duì)雙側(cè)髖臼骨折前柱骨折僅憑單一正中切口進(jìn)行處理,能最大程度降低醫(yī)源性損傷[5]。既往研究指出,術(shù)中實(shí)施縱行腹直肌外側(cè)切口處理后,可將恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)處所涉及的整個(gè)半骨盆得以充分顯露,更利于術(shù)中復(fù)位與固定,提高術(shù)后滿意度;且此入路可顯露骨盆后環(huán),能在直視下更便于手術(shù)操作,通過(guò)前方拉力將后柱骨折經(jīng)螺釘復(fù)位,從而減少不必要的聯(lián)合手術(shù)入路操作[6]。腹直肌旁入路經(jīng)腹直肌旁及腹膜后間隙進(jìn)入過(guò)程中無(wú)任何重要神經(jīng)血管,入路操作環(huán)節(jié)簡(jiǎn)單,縱向顯露過(guò)程中并不會(huì)對(duì)機(jī)體組織造成過(guò)多損傷,且手術(shù)入路體位可選擇漂浮體位,可聯(lián)合后側(cè)K-L入路,為處理合并后柱及后壁骨折提供便利[7]。

本文針對(duì)上述三種手術(shù)入路內(nèi)固定治療用于本院髖臼骨折患者的回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),選擇改良Stoppa入路和腹直肌旁入路的顯露骨折端時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后Hb均較髂腹股溝入路更短或更少,三種手術(shù)入路治療的術(shù)后7d的復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善的結(jié)果相似,但腹直肌旁入路術(shù)后7d的復(fù)位優(yōu)良率略高于其他2種入路,白哲等報(bào)道結(jié)果[8]與本文相似。相較于髂腹股溝入路,本研究另兩種入路的相同點(diǎn)在于:①兩種手術(shù)入路操作簡(jiǎn)便,可清晰顯露骨折斷端,且對(duì)機(jī)體組織的損傷性相對(duì)較小,能到達(dá)到滿意的術(shù)后復(fù)位效果,利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù);②骨盆髖臼前部均能顯露充分,更利于在直視下處理累及四方體的粉碎性骨折,療效確切;③均能將骨盆環(huán)內(nèi)側(cè)面得到顯露,鋼板內(nèi)固定時(shí)無(wú)需反復(fù)塑形、鋼板放置更簡(jiǎn)單等具有顯著優(yōu)勢(shì),病人術(shù)后復(fù)位質(zhì)量效果良好。④均適用于治療四邊體、雙側(cè)髖臼前柱前壁骨折治療。

雖改良Stoppa入路能達(dá)到與腹直肌旁入路相似的手術(shù)治療效果,但兩者仍有差異。改良Stoppa入路的局限性:鑒于以往學(xué)者研究和本研究結(jié)果,由于改良Stoppa入路無(wú)法直視關(guān)節(jié)面,全程在關(guān)節(jié)外進(jìn)行手術(shù)操作,極易出現(xiàn)螺釘誤置入關(guān)節(jié)外的事件發(fā)生,不利于病人預(yù)后;前列腺損傷、子宮損傷、膀胱損傷或既往手術(shù)史均是入路的禁忌癥;單一切口不僅無(wú)法充分顯露患側(cè)骨折端,且面對(duì)髂骨前1/3和前壁的骨折復(fù)位無(wú)法直接處理,仍需聯(lián)合髂窩入路治療;針對(duì)腹直肌發(fā)達(dá)和過(guò)度肥胖患者,術(shù)中操作相對(duì)有難度[9]。而較改良Stoppa入路,腹直肌外側(cè)切口入路優(yōu)勢(shì)具體如下:①針對(duì)肥胖者或骨盆髖臼骨折移位程度較大,腹直肌外側(cè)切口可適當(dāng)延長(zhǎng)切口,以滿足術(shù)中操作需求;②改良Stoppa入路能將可見(jiàn)恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)所涉及的半骨盆環(huán)內(nèi)側(cè)面得以充分顯露,為髂骨翼等骨折復(fù)位的處理提供便利條件;③適用于膀胱等損傷及既往手術(shù)史的患者;④不會(huì)擔(dān)憂因腹直肌發(fā)達(dá)而造成切口顯露不充分[10]。最后,本文研究結(jié)果顯示,腹直肌外側(cè)切口入路的術(shù)后總并發(fā)癥率最低(9.62%),但與改良Stoppa入路(20.00%),上述2種入路均明顯低于髂腹股溝入路(36.00%)治療,此結(jié)果進(jìn)一步提示選擇腹直肌外側(cè)切口入路的術(shù)后并發(fā)癥更少,安全性更高。

綜上所述,髂腹股溝入路、改良Stoppa入路及腹直肌外側(cè)入路用于骨盆髖臼骨折患者的內(nèi)固定術(shù)治療中均能達(dá)到滿意骨折復(fù)位質(zhì)量,促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),但改良Stoppa入路及腹直肌外側(cè)入路的術(shù)中顯露時(shí)間更短,術(shù)中出血量更少,但選擇腹直肌旁入路的術(shù)后并發(fā)癥更少,安全性更高。