機(jī)器人輔助拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)對(duì)骨盆骨折患者M(jìn)ajeed評(píng)分步態(tài)參數(shù)的影響

羅 鴻

(北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院骨科一病區(qū), 貴州 貴陽 550001)

骨盆骨折(Pelvic fracture,PF)是臨床常見的骨折類型,占全身骨折的1%～3%[1]。近年建筑事業(yè)和交通事業(yè)的迅速發(fā)展,使PF發(fā)病人數(shù)呈逐漸上升趨勢(shì)[2]。相關(guān)研究顯示,PF多伴有臟腑損傷或出血,致殘、致死率較高[3]。外科手術(shù)是PF重要的治療方案,既往臨床多采用切開復(fù)位固定術(shù),可有效恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu),改善患者骨盆功能,但創(chuàng)傷較大,延遲術(shù)后恢復(fù),影響骨折愈合效果。近年隨著醫(yī)療器械發(fā)展及快速恢復(fù)理念不斷完善,機(jī)器人輔助技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療,不僅能提高精準(zhǔn)內(nèi)固定率,且能減輕創(chuàng)傷,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[4]。術(shù)中及術(shù)后多種因素會(huì)激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),促使炎癥因子釋放,增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5]。另有研究表明,骨轉(zhuǎn)換細(xì)胞平衡是影響骨折患者術(shù)后愈合的重要因素,其中破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)會(huì)加快骨吸收,延遲骨折愈合,而成骨細(xì)胞活性增強(qiáng),會(huì)促進(jìn)骨折愈合[6]。目前臨床關(guān)于應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、骨折愈合相關(guān)指標(biāo)在機(jī)器人輔助拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)中變化情況的報(bào)道較少。鑒于上述原因,本研究選取我院86例PF患者進(jìn)行分組研究,旨在從多方面分析機(jī)器人輔助拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將內(nèi)容進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料:研究符合《赫爾辛基宣言》[7]中以人為本的倫理原則,并經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。總結(jié)2022年2月至2023年2月我院86例PF患者我院86例骨盆骨折PF患者,依據(jù)治療方案分為觀察組(n=43)和對(duì)照組(n=43)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 一般資料

1.2選例標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)CT、X線片檢查確診為PF,且骨盆分離試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)均呈陽性;臨床表現(xiàn):局部壓痛、縮短畸形、淤血腫脹,叩診明顯敲擊痛;均為新鮮PF患者;存在手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌證;傷口未出現(xiàn)明顯感染患者;認(rèn)知功能、表達(dá)能力正常,無精神障礙患者;患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):開放性PF患者;A型PF患者;麻醉禁忌證患者;心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙患者;合并惡性腫瘤、復(fù)雜性髖臼骨折患者;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者;入院時(shí)合并急性心腦血管疾病患者;螺釘進(jìn)釘區(qū)域粉碎性骨折患者;骨盆手術(shù)史患者。

1.3手術(shù)方法:觀察組:行機(jī)器人輔助拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)。氣管插管實(shí)施全身麻醉,患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)巾。采用骨科手術(shù)機(jī)器人及C型臂X線機(jī)輔助拉力螺釘經(jīng)骨盆微創(chuàng)通道置入。明顯骨盆移位患者先行牽引復(fù)位,若復(fù)位效果不佳則采用骨盆解鎖復(fù)位系統(tǒng)進(jìn)行閉合復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后,連接機(jī)器人示蹤器與復(fù)位架,調(diào)整示蹤器角度。機(jī)器人機(jī)械臂佩戴無菌保護(hù)套并連接基座及標(biāo)定器。C型臂X線機(jī)拍攝骨盆3種平面螺釘置入通道圖像:骶髂關(guān)節(jié)螺釘入口位、出口位及骶骨側(cè)位圖像,恥骨支螺釘入口、閉孔出口、骨盆正位圖像。C型臂X線機(jī)顯示屏再次確認(rèn)螺釘置入路徑后上傳至計(jì)算機(jī)規(guī)劃軟件,經(jīng)機(jī)器人主控系統(tǒng)實(shí)施模擬機(jī)械臂運(yùn)動(dòng),調(diào)整機(jī)械臂位置及角度。機(jī)械臂末端按照設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)接近皮膚表面,佩戴軟組織保護(hù)套,于預(yù)設(shè)切口位置行1cm切口,逐層分離皮下組織直至骨面。C型臂X線機(jī)監(jiān)視下置入導(dǎo)針,操作時(shí)應(yīng)避免過度擠壓肌肉和進(jìn)針傾斜度過大造成進(jìn)針角度偏移。再次確認(rèn)導(dǎo)針位置及深度,沿導(dǎo)針置入空心螺釘。待螺釘位置及深度滿意,退出導(dǎo)針,縫合切口。對(duì)照組:行人工切開復(fù)位固定術(shù)。C型臂X線機(jī)確定骨折位置及周圍組織情況并進(jìn)行體表標(biāo)記?；颊呗樽怼⑷∥煌^察組。麻醉成功后,沿腹股溝走向作切口,逐層分離皮膚和皮下組織。充分暴露骶髂關(guān)節(jié)和周圍部位,斜行放置重建鋼板固定骨折部位,確保骨折部位完全覆蓋,以克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)固定效果滿意,以螺紋釘固定,退出克氏針,再次確認(rèn)固定效果滿意,擰緊螺紋釘。將切口逐層縫合,消毒后彈力繃帶加壓包扎。見圖1。

圖1 術(shù)中應(yīng)用骨盆微創(chuàng)復(fù)位系統(tǒng)(a);機(jī)器人規(guī)劃螺釘路徑(b);盆骨螺釘入口位(c);術(shù)后影像檢查顯示骨折復(fù)位及螺釘位置良好。

1.4血液指標(biāo)檢測(cè):采集患者肘靜脈血3～5mL,常溫靜置30min后離心(轉(zhuǎn)速:3500rpm,離心半徑:12cm,離心時(shí)間:10min),分離上層血清置于低溫冰箱-80℃保存。以酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平,試劑盒購自深圳市安群生物工程有限公司。以膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、去甲腎上腺素(NE)水平,試劑盒購自貴州康源生物科技有限公司。采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(廠家:美國西門子,型號(hào):Atellica IM 1600)檢測(cè)血清堿性磷酸酶(ALP)、骨鈣素(BGP)、骨保護(hù)素(OPG)水平。均由本院檢驗(yàn)科同等高年資檢驗(yàn)師按照儀器與試劑盒說明書完成操作。

1.5觀察指標(biāo):①手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下地負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間。②Majeed評(píng)分[8]、Matta評(píng)分[9]:術(shù)后3個(gè)月采用Majeed評(píng)分評(píng)估患者骨盆功能,包括站立(36分)、疼痛(30分)、工作(20分)、就坐(10分)、性生活(4分),滿分100分,優(yōu):≥85分;良:≥70分且<85分;一般:≥55分且<70分;差:<55分。術(shù)后3個(gè)月采用Matta評(píng)分評(píng)估骨折復(fù)位情況,優(yōu):骨折移位<4mm;良:骨折移位4～10mm;一般:骨折移位>10mm≤20mm;差:骨折移位>20mm。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/43×100。③術(shù)后疼痛程度:以視覺模擬量表[10](VAS)評(píng)分評(píng)估術(shù)后疼痛程度,評(píng)分范圍:0～10分。無:0分;輕度疼痛:1～3分;中度疼痛:4～6分;重度疼痛:7～10分。④應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后24h、72h血清NE、TNF-α、AngⅡ及CRP水平。⑤骨折愈合相關(guān)指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月血清ALP、BGP及OPG水平。(6)步態(tài)參數(shù):記錄患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患者步速、步幅及支撐時(shí)間百分比。

1.6采用SPSS25.0對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用(率)表示,當(dāng)兩個(gè)格子理論值T:1

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo):觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下地負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2Majeed評(píng)分及Matta評(píng)分優(yōu)良率:觀察組術(shù)后3個(gè)月Majeed評(píng)分及Matta評(píng)分優(yōu)良率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Majeed評(píng)分及Matta評(píng)分優(yōu)良率比較n(%)

2.3術(shù)后疼痛程度:觀察組術(shù)后疼痛程度低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后疼痛程度比較n(%)

2.4應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):兩組術(shù)后24h、72h血清NE、TNF-α、AngⅡ及CRP水平較術(shù)前升高(P<0.05);術(shù)后24h、72h,觀察組血清NE、TNF-α、AngⅡ及CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05);兩組組間、不同時(shí)間點(diǎn)及組間·不同時(shí)間點(diǎn)交互血清NE、TNF-α、AngⅡ及CRP水平相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5、圖2。

圖2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

表5 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5骨折愈合相關(guān)指標(biāo):兩組術(shù)后1、3個(gè)月血清ALP、BGP及OPG水平較術(shù)前明顯升高(P<0.05);術(shù)后1、3個(gè)月,觀察組血清ALP、BGP及OPG水平高于對(duì)照組(P<0.05);兩組組間、不同時(shí)間點(diǎn)及組間·不同時(shí)間點(diǎn)交互血清ALP、BGP及OPG水平相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組骨折愈合相關(guān)指標(biāo)比較

2.6步態(tài)參數(shù):兩組術(shù)后3、6個(gè)月步速、步幅及支撐時(shí)間百分比較術(shù)后1個(gè)月明顯升高(P<0.05);術(shù)后3、6個(gè)月,觀察組步速、步幅及支撐時(shí)間百分比高于對(duì)照組(P<0.05);兩組組間、不同時(shí)間點(diǎn)及組間·不同時(shí)間點(diǎn)交互步速、步幅及支撐時(shí)間百分比相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組步態(tài)參數(shù)比較

2.7不良反應(yīng)發(fā)生率:觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表8。

表8 兩組不良發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

PF主要是由直接暴力或間接暴力所致,其創(chuàng)傷性較強(qiáng),穩(wěn)定性較差,嚴(yán)重?fù)p害骨盆結(jié)構(gòu),造成機(jī)體旋轉(zhuǎn)及垂直功能損傷[11]?；謴?fù)關(guān)節(jié)面平整、及早進(jìn)行功能訓(xùn)練,最大限度恢復(fù)骨盆關(guān)節(jié)功能是臨床治療的主要目的。傳統(tǒng)切開復(fù)位固定術(shù)瘢痕較大,組織分離嚴(yán)重,且術(shù)中將骨折斷端長期暴露,并發(fā)癥發(fā)生率較高,不利于患者術(shù)后生活質(zhì)量。

機(jī)器人輔助手術(shù)的應(yīng)用為外科手術(shù)治療帶來劃時(shí)代的變革,其結(jié)合解剖復(fù)位、內(nèi)固定和微創(chuàng)技術(shù),可彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)不足,有助于骨折患者早期功能訓(xùn)練,縮短骨折愈合時(shí)間,改善骨折部位功能。

本研究顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下地負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組,說明機(jī)器人輔助拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)能優(yōu)化手術(shù),促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。分析認(rèn)為:機(jī)器人輔助提高內(nèi)置物放置準(zhǔn)確性,減少術(shù)中透視次數(shù),降低輻射帶來的副作用;同時(shí)在圖像導(dǎo)航、機(jī)械臂精準(zhǔn)定位下操作,精準(zhǔn)度高,能縮短手術(shù)時(shí)間;避免醫(yī)生長期操作手臂疲勞造成額外損傷。為了進(jìn)一步機(jī)器人輔助手術(shù)遠(yuǎn)期療效,術(shù)后研究進(jìn)行6個(gè)月隨訪,結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后疼痛低于對(duì)照組,術(shù)后3個(gè)月Majeed評(píng)分及Matta評(píng)分優(yōu)良率、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月步速、步幅及支撐時(shí)間百分比均高于對(duì)照組,可見機(jī)器人輔助拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)能緩解患者術(shù)后疼痛和恢復(fù)骨盆關(guān)節(jié)功能,在改善患者肢體平衡方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。這可能與該術(shù)式創(chuàng)傷輕微,復(fù)位精度高,術(shù)后患者可早期功能訓(xùn)練有關(guān)。

骨折本身屬于創(chuàng)傷過程,加上手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中麻醉、術(shù)后感染等因素對(duì)機(jī)體的進(jìn)一步刺激,會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生防御性應(yīng)激反應(yīng),促使NE、TNF-α、AngⅡ、CRP等多種應(yīng)激因子釋放并通過損傷組織進(jìn)入血液,且隨著術(shù)后病情恢復(fù),血清NE、TNF-α、AngⅡ、CRP水平逐漸下降。血清應(yīng)激因子濃度不僅能反映創(chuàng)傷程度,且與患者預(yù)后有關(guān)。另外,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)促使炎癥因子釋放,且在趨化因子作用下聚集于創(chuàng)傷部位,激活局部炎癥反應(yīng),影響骨折愈合環(huán)境,進(jìn)而造成骨折患者術(shù)后骨代謝不同程度影響。因此,監(jiān)測(cè)骨代謝指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化,不僅能了解骨組織代謝情況,且能反映骨折愈合質(zhì)量。ALP、BGP及OPG是骨折愈合過程重要的調(diào)控因子,有研究證實(shí),其濃度急劇上升,可促進(jìn)骨折愈合。OPG是骨代謝重要負(fù)調(diào)控因子,能抑制破骨細(xì)胞活性,抑制骨吸收,促進(jìn)骨折愈合。BGP是成骨生成標(biāo)志物,其濃度升高表示成骨細(xì)胞活性增強(qiáng),能加快骨礦化過程,增加骨折端愈合強(qiáng)度。ALP是廣泛存在于人體組織中的磷酸單酯水解酶,不僅能促使BGP合成,加快骨折斷端愈合,同時(shí)能通過抑制糖類降解,參與骨折斷端早期愈合的啟動(dòng)機(jī)制。本研究顯示,術(shù)后24h、72h血清NE、TNF-α、AngⅡ及CRP水平均低于對(duì)照組,術(shù)后1、3個(gè)月的血清ALP、BGP及OPG水平高于對(duì)照組,提示機(jī)器人輔助拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)能減輕應(yīng)激反應(yīng),改善骨代謝狀態(tài),促進(jìn)骨折愈合。分析認(rèn)為:該手術(shù)組織分離輕微,術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較小,同時(shí)增強(qiáng)骨折愈合指標(biāo)濃度,為骨折愈合創(chuàng)造良好的微循環(huán),這可能也是觀察組患者早期恢復(fù)迅速的重要因素。另外,機(jī)器人輔助拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)操作精度高,可避免人工操作引起的組織損傷,同時(shí)對(duì)骨折愈合環(huán)境影響較小,有助于降低組織損傷相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要。本研究顯示,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.33%,而對(duì)照組發(fā)生率高達(dá)18.60%,進(jìn)一步證實(shí),機(jī)器人輔助拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)在提高手術(shù)效果的同時(shí),可確保手術(shù)安全性。

綜上所述,機(jī)器人輔助拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療PF,能縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血,促進(jìn)病情恢復(fù),同時(shí),提高骨愈合指標(biāo)濃度,促進(jìn)骨折愈合,有助于改善骨盆功能,減輕患者疼痛,恢復(fù)機(jī)體協(xié)調(diào)性,且能減少不良反應(yīng)發(fā)生。但研究樣本量較小,會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚,有待擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

安全性是臨床治療中比較關(guān)注的問題,尤其是外科手術(shù),一定程度上會(huì)影響治療結(jié)局。而本研究中,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于對(duì)照組,表明機(jī)器人輔助拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)對(duì)提高手術(shù)安全性具有積極作用。