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    楊質(zhì)秀教授運(yùn)用《傷寒論》柴胡類經(jīng)方治療中風(fēng)病的經(jīng)驗(yàn)

    2023-10-05 10:18:52張忠平張海月
    云南中醫(yī)中藥雜志 2023年9期
    關(guān)鍵詞:中風(fēng)病傷寒論

    張忠平 張海月

    摘要:楊質(zhì)秀教授臨證時通過應(yīng)用柴胡類經(jīng)方治療中風(fēng)病,觀察六經(jīng)辨證體系在現(xiàn)在臨床中應(yīng)用情況,觀察經(jīng)方在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用價值,臨證中如辨證準(zhǔn)確,經(jīng)方療效確切。通過選取楊質(zhì)秀教授臨證時使用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯為主方治療辨證屬為少陽經(jīng)本證、少陽陽明合并證、少陽經(jīng)邪氣擾心證的中風(fēng)病,取得滿意效果,縮短了中風(fēng)病康復(fù)時間窗,減輕患者痛苦,提高臨床療效,從而證實(shí)了古代經(jīng)方在現(xiàn)代臨床應(yīng)用的可操作性。

    關(guān)鍵詞:傷寒論;中風(fēng)??;柴胡類方;六經(jīng)辨證

    中圖分類號:R743.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號:1007-2349(2023)09-0001-03

    楊質(zhì)秀教授,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,省名中醫(yī),全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師,哈爾濱市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會專家,省政府中醫(yī)肺病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人,擅長運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典方劑治療呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)等疑難雜癥,在省內(nèi)外具有一定的學(xué)術(shù)影響[1]。近年來我省開展中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才項(xiàng)目,通過精讀古代經(jīng)典著作,跟名醫(yī)名師,做臨床的方式,不斷將經(jīng)典經(jīng)方應(yīng)用于臨床,筆者在讀傷寒經(jīng)典,跟隨楊質(zhì)秀教授做臨床的實(shí)踐中,體會到柴胡類經(jīng)方治療中風(fēng)病的療效,現(xiàn)特將楊質(zhì)秀教授運(yùn)用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯的醫(yī)案整理如下。

    1 少陽證分析

    少陽經(jīng)位居半表半里,外鄰太陽經(jīng),內(nèi)接陽明經(jīng),外邪每多傳變,則病證多有兼變。少陽三焦經(jīng)是氣機(jī)、水液代謝的通路,外邪侵犯少陽,樞機(jī)升降失司,可見往來寒熱、胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、不欲飲食等少陽經(jīng)主證。少陽證變化多端,若少陽兼太陽證,治宜和解、發(fā)表二法同用,如原文146條的柴胡桂枝湯證;若兼陽明里實(shí)證,治宜和解、通下二法,如原文103條的大柴胡湯證;若兼水飲內(nèi)停,治宜和解、溫化水飲二法,如原文147條的柴胡桂枝干姜湯;若因失治誤治,正氣已虛,表邪未除,邪氣內(nèi)陷,治宜于和解少陽,重鎮(zhèn)安神,通陽和表,瀉熱去實(shí)之法,如原文107條的柴胡加龍骨牡蠣湯。

    少陽病傳變規(guī)律,有從太陽經(jīng)正傳,有從少陽經(jīng)自發(fā),有從陽明逆入者,病因有失治誤治,正氣不足,邪氣亢盛等,但不論如何傳變,只要隨證而辨經(jīng)論治即可,只要有柴胡證見,便可應(yīng)用柴胡類方治療,正如經(jīng)中所云“但見一證便是,不必悉具”。

    2 柴胡類方分析

    2.1 小柴胡湯證

    2.1.1 典型醫(yī)案 患者王某,男,52歲,2022年10月12日就診。因眩暈,惡心嘔吐,視物旋轉(zhuǎn)2天入院。二天前生氣勞累后突發(fā)頭暈,惡心嘔吐,視物旋轉(zhuǎn)癥狀,休息后未見好轉(zhuǎn),并出現(xiàn)行走不穩(wěn),就診于本院門診,拍頭顱MRI示:腔隙性腦梗死,遂門診以中風(fēng)病收治入院。證見:眩暈,惡心嘔吐,視物旋轉(zhuǎn),雙下肢無力,行走不穩(wěn),耳聾,心煩,夜寐不安,脅肋滿悶,口苦,口干,食欲不振,大便干,小便頻,舌紅苔黃,脈弦。中醫(yī)診斷:中風(fēng),證屬少陽膽火上擾。西醫(yī)診斷:腔隙性腦梗死。方用小柴胡湯加減治療,處方:柴胡24 g,澤瀉15 g,清半夏15 g,制大黃10 g,大棗5 g,生甘草10 g,枳殼10 g,干姜10 g,赭石15 g,黃芩15 g,茯苓15 g,郁金20 g牛膝15 g,茯苓20 g。3劑,水煎服,日1劑,早晚溫服。服藥3 d后,眩暈明顯減輕,夜寐不安,心煩、脅肋滿悶好轉(zhuǎn),口苦,口干,排便亦均有好轉(zhuǎn)。

    按:本例證見眩暈,嘔吐,口苦,口干,脅肋滿悶,心煩,脈弦,辨證為少陽病。邪入少陽,樞機(jī)不利,故脅肋滿悶;膽火犯胃,胃失通降,故嘔吐;膽火瘀滯,上犯心神,則心煩,夜寐不安,以上皆屬少陽病主癥,治宜和解,小柴胡湯主之。少陽受邪,三焦水液代謝失調(diào),故加入澤瀉、茯苓等利濕之品;少陽邪熱,擾入陽明,故加入大黃瀉陽明邪熱。由上可知少陽經(jīng)本經(jīng)病癥,以及兼變證,在小柴胡湯的基礎(chǔ)上,隨癥加減治療。

    2.1.2 臨床應(yīng)用 小柴胡湯臨床應(yīng)用廣泛,多學(xué)科疾病中六經(jīng)辨證辨屬少陽證范疇,皆可應(yīng)用?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗肝纖維化、抗腫瘤及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等作用,臨床可用來治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等的疾?。?]。臨床研究發(fā)現(xiàn),中風(fēng)后眩暈患者采取小柴胡湯加減治療,可有效改善患者血漿黏度[3],提高血液流變學(xué)及TCD指標(biāo),改善血管內(nèi)皮功能[4]。小柴胡湯加味方結(jié)合針刺療法治療中風(fēng)后抑郁癥,療效優(yōu)于西藥治療,并且無不良反應(yīng)[5]。小柴胡湯聯(lián)合丹珍頭痛膠囊治療急性腦出血吸收期具有較好的臨床療效,能顯著改善患者自由基代謝指標(biāo)、血液流變學(xué)及中醫(yī)證候積分,值得推廣應(yīng)用[6]。小柴胡湯合千金葦莖湯治療腦卒中后肺部感染療效確切,有效率95.7%[7]。小柴胡湯聯(lián)合降壓藥治療可改善高血壓患者脂代謝,降低血壓,可調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂,具有較好的治療效果[8]。

    2.2 大柴胡湯證

    2.2.1 典型醫(yī)案 患者張某某,男,57歲,因左側(cè)肢體活動不利1天入院?;颊咭惶烨巴话l(fā)左側(cè)肢體無力,癥狀逐漸加重,遂來本院就診,門診頭顱CT示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死,遂以中風(fēng)病收治入院。證見:左側(cè)肢體活動不利,不能行走,神識欠清,舌強(qiáng)語謇,往來寒熱,痰多而黏,胸脅苦滿,腹脹痛,惡心欲吐,心煩易怒,口臭,便秘,舌紅苔黃膩,脈弦滑。中醫(yī)診斷:中風(fēng)病,證型:少陽陽明合病。西醫(yī)診斷:腦梗死。方用大柴胡湯加減治療,處方:大黃15g,柴胡20g,黃芩15g,白芍15g,生姜6g,大棗6g,桂枝9g,茯苓15g,枳實(shí)30g,法半夏15g,威靈仙15 g,桃仁10g,水蛭5g。3劑水煎服,日1劑,早晚溫服。服藥3 d復(fù)診,神志清楚,大便日一行,腹脹痛無,心煩好轉(zhuǎn),肢體肌力好轉(zhuǎn),舌苔黃膩明顯減退,脈象和緩,總體效果顯著。

    按:太陽經(jīng)邪氣傳入少陽經(jīng),而太陽證不存在,治宜和解之法,而不得妄行攻下。今少陽邪氣與陽明合并,少陽陽明證具在,當(dāng)和解與通下二法并用,故用大柴胡湯治療,服湯劑后,若諸癥好轉(zhuǎn),則病向愈。

    2.2.2 臨床應(yīng)用 大柴胡湯組方是由小柴胡湯和小承氣湯合方,功用和解并通下,故臨床應(yīng)用廣泛。近年來大多用以治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如中風(fēng)、失眠、精神分裂癥等,臨床證見發(fā)熱、惡寒,胸脅苦滿,腹痛拒按,嘔吐,便秘,脈弦滑,舌苔黃膩等皆可加減應(yīng)用。研究表明,采用大柴胡湯可以改善風(fēng)火上擾型腦卒中的血液流變學(xué)及神經(jīng)功能,減輕患者臨床癥狀,提高日常生活能力[9]。實(shí)驗(yàn)表明大柴胡湯能夠有效地改善急性期缺血性中風(fēng)病中醫(yī)證候積分、神經(jīng)功能缺損評分、運(yùn)動功能障礙評分和胃腸功能障礙評分,通過降低患者血清HCY、hs-CRP和IL-6的含量,減少對血管內(nèi)皮的損傷和對病灶及周圍細(xì)胞的損害,進(jìn)而產(chǎn)生積極的臨床治療效果[10]。大柴胡湯加減治療中風(fēng)后不寐少陽陽明熱證患者療效確切,可有效改善患者睡眠質(zhì)量,提高患者生活質(zhì)量,總有效率為87.2%[11]。[KG)]

    2.3 柴胡加龍骨牡蠣湯證

    2.3.1 典型醫(yī)案 患者劉某某,女,52歲,因右側(cè)肢體半身不遂7天入院?;颊咂咛烨巴话l(fā)右側(cè)肢體半身不遂來本院就診,門診頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死,遂以中風(fēng)病收治入院。證見:右側(cè)肢體半身不遂,身重不能轉(zhuǎn)測,譫語,眩暈,入睡困難,心煩,心悸健忘,情志抑郁,喜嘆息,胸脅脹悶,飲食少,大便干,小便頻少,舌紅苔黃,脈弦。中醫(yī)診斷:中風(fēng)病,證型:少陽邪熱擾心。西醫(yī)診斷:腦梗死。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療,處方:柴胡24 g,黃芩15 g,人參10 g,桂枝10 g,茯苓10 g,半夏10 g,大黃10 g,龍骨20 g,牡蠣20 g,生姜10 g,大棗5 g,大黃15g,柴胡20g,黃芩15g,白芍15g,生姜6g,大棗6g,桂枝9g,茯苓15g,桃仁10g,水蛭5g。3劑,日1劑,水煎服。服藥3 d復(fù)診,肢體肌力好轉(zhuǎn),譫語無,入睡困難好轉(zhuǎn),心煩好轉(zhuǎn),心情抑郁好轉(zhuǎn),大便日一行,胸脅脹滿無,舌苔黃膩明顯減退,脈象和緩,總體效果顯著。

    按:因失治誤治,正氣已傷,太陽病邪內(nèi)陷少陽,則胸滿心煩。少陽相火上炎,上擾神明,故見煩驚譫語;三焦運(yùn)化不利,水液代謝紊亂,則小便頻少;陽氣郁滯,肌肉四肢失于溫潤,則身重不能轉(zhuǎn)測,故用柴胡加龍骨牡蠣湯,和解少陽郁邪,重鎮(zhèn)收斂心陽,瀉下里熱。

    2.3.2 臨床應(yīng)用 柴胡加龍骨牡蠣湯在臨床上多用于不寐、焦慮、抑郁等癥,如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病兼見不寐癥狀,辨證時主證為胸滿煩驚,病因?yàn)樯訇枠袡C(jī)不利,虛實(shí)互見者,皆可選用本方加減治療。研究表明柴胡加龍骨牡蠣湯能夠有效改善原發(fā)性高血壓伴焦慮狀態(tài)患者的血壓、中醫(yī)證候、焦慮狀態(tài)癥狀及心率的相關(guān)指標(biāo),且觀察過程中未見明顯不良反應(yīng)[12]。柴胡加龍骨牡蠣湯的藥理學(xué)研究表明,其作用靶標(biāo)集中在以HPA軸為中心的神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)系統(tǒng),參與神經(jīng)元再生與凋亡、氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)等過程,這與缺血性腦卒中發(fā)生后的病理改變具有一致性[13]。腦卒中后抑郁患者采取柴胡加龍骨牡蠣湯進(jìn)行治療,能夠改善患者的抑郁狀態(tài),改善漢密爾頓抑郁量表評分,效果顯著[14]。

    3 小結(jié)

    柴胡類經(jīng)方出自漢代中醫(yī)經(jīng)典《傷寒雜病論》[15],傷寒論應(yīng)用六經(jīng)辨證體系治療疾病,每一經(jīng)都有其代表經(jīng)方,其中柴胡類方常治療少陽經(jīng)病證及其兼變證。柴胡類經(jīng)方包括少陽經(jīng)本證的小柴胡湯;少陽太陽合病的柴胡桂枝湯;少陽兼水飲證的柴胡桂枝干姜湯;少陽兼陽明里實(shí),正氣已傷的柴胡加芒硝湯;少陽郁熱兼陽明里實(shí)的大柴胡湯;少陽邪郁,擾亂心神的柴胡加龍骨牡蠣湯等。

    通過以上3個中風(fēng)病醫(yī)案分析,在六經(jīng)辨證中均為少陽病,案一為少陽本證,案二為少陽陽明合并證,案三為少陽邪熱擾心證。小柴胡湯臨證加減,運(yùn)用靈活,然臨床病情復(fù)雜,病勢傳經(jīng)變化不定,或小柴胡湯本證、或然證并未全部出現(xiàn),而秉著經(jīng)文中提及,只見一證,即可應(yīng)用小柴胡湯的原則,靈活加減應(yīng)用。所以臨證應(yīng)用小柴胡湯,主抓病機(jī)為少陽樞機(jī)不利,膽火上炎。小柴胡湯能調(diào)暢三焦,可使上焦布散津液,中焦胃氣和降,下焦水液通暢,故小柴胡湯方臨床運(yùn)用甚廣。如原文266條、99條、100條、101條、229條、230條、148條,都是對小柴胡湯應(yīng)用的闡述,各條文病癥有所不同,但病因病機(jī)的傳變與發(fā)展是相同的。

    大柴胡湯證和柴胡加龍骨牡蠣湯證為少陽證兼變證,在傷寒論中闡述多為少陽病失治誤治而傳變,依法觀脈證,隨證治之。少陽內(nèi)接陽明,二經(jīng)同病,或偏重于一經(jīng)者,皆可根據(jù)證候不同,分別施治。大柴胡湯證為少陽邪熱傳入陽明,陽明里實(shí)壅盛,而體內(nèi)正氣未虛,組方時由小柴胡湯去人參、甘草,恐其補(bǔ)正留邪;里實(shí)較甚,故加大黃、枳實(shí)、芍藥,通下熱結(jié)。柴胡加龍骨牡蠣湯證為少陽邪郁而出現(xiàn)神志癥狀較為突出,組方時方由小柴胡湯去炙甘草,加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、大黃、鉛丹等鎮(zhèn)靜安神,通陽泄熱之品。因鉛丹的毒性,現(xiàn)臨床已不用,可以用珍珠母、琥珀等代替,也可起到鎮(zhèn)靜安神作用。

    傷寒論中六經(jīng)辨證在現(xiàn)代臨床神經(jīng)系統(tǒng)疾病中,得到了前所未有的應(yīng)用,經(jīng)方的療效逐漸在臨床上得到認(rèn)可,然在應(yīng)用中也存在各方面的問題(1)方證不相應(yīng):傷寒論條文中癥狀與現(xiàn)在臨床癥狀不相應(yīng),而這時對病因、病機(jī)的分析與把握,是至關(guān)重要的,決定者方藥的療效。(2)用藥規(guī)律不相應(yīng):仲景在小柴胡湯中有很多藥物加減法,由此可知即使方證相應(yīng),亦需根據(jù)藥證加減,而臨床中中風(fēng)病患者,多有神志不清,語言表達(dá)障礙等癥狀,很難掌控這種藥證加減,所以這就要求臨證醫(yī)師對掌握經(jīng)典的熟練程度有很高的標(biāo)準(zhǔn),能及時審時查因,潛方用藥。

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