史鎖芳教授辨治肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)特色與經(jīng)驗(yàn)

張曉娜 湯玲玲 呂曉靜

摘要：介紹史鎖芳教授辨治肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)特色。史鎖芳教授辨治肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)頗豐，辨治上重視“有諸內(nèi)，必形之于外”理論，強(qiáng)調(diào)宏觀辨病與整體辨證相結(jié)合，把握“因郁致結(jié)”的發(fā)病特點(diǎn)及肝肺失調(diào)、肝郁脾虛、氣郁痰瘀互阻的病機(jī)格局，以調(diào)氣開(kāi)郁、化痰祛瘀散結(jié)為核心治法，并始終重視顧護(hù)脾胃、調(diào)暢肝肺氣機(jī)，臨床獲效較佳。將其辨治思路及經(jīng)驗(yàn)特色介紹如下，并結(jié)合典型案例進(jìn)行討論分析，以期充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療肺結(jié)節(jié)中的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)辨治特色；郁結(jié)；經(jīng)驗(yàn)；史鎖芳

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2023）09-0001-03

隨著人們健康意識(shí)增強(qiáng)及科技的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)的檢出率逐年升高。其治療目前尚無(wú)特效藥物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張定期隨訪或手術(shù)治療，然由于部分患者缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，以及部分良性結(jié)節(jié)有一定程度的惡變率，故而在隨訪期患者心理壓力較大，若手術(shù)治療則對(duì)患者生活質(zhì)量影響甚大，因此探索其有效治療方法已成為目前亟需解決的一個(gè)問(wèn)題，乃學(xué)界研究的熱點(diǎn)及重難點(diǎn)。

史鎖芳教授乃江蘇省名中醫(yī)，長(zhǎng)江學(xué)者，善于運(yùn)用中醫(yī)藥辨治肺系疾病，臨床治療肺結(jié)節(jié)療效尚佳，本文將史教授辨治肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)特色經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 肺結(jié)節(jié)的概況

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN）是直徑小于或等于3 cm的肺內(nèi)病灶，形態(tài)呈類(lèi)圓形或不規(guī)則形，可單發(fā)亦可多發(fā)，其影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高影，憑其密度的不同，可分為實(shí)性結(jié)節(jié)（solid nodule）、部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solid nodule）和磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodule，GGN），三者惡性度從高到低依次為部分實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)［1］。近年隨著低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（LDCT）技術(shù)的發(fā)展和人們健康體檢意識(shí)的增強(qiáng)，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增加［2］。肺結(jié)節(jié)在病理特征上有良惡性之分，目前對(duì)于明確結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)在臨床上主要采取活檢或者手術(shù)方式，但由于患者常對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的過(guò)分焦慮則會(huì)出現(xiàn)過(guò)度活檢及盲目手術(shù)的情況，然有研究表明有96.4%為良性結(jié)節(jié)，因此過(guò)度活檢及盲目手術(shù)會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大影響［3-6］。此外，對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)為惡性可能性小的肺結(jié)節(jié)，目前主要主張定期復(fù)查胸部CT。由于部分肺結(jié)節(jié)患者缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，常伴有抑郁、焦慮等不良情緒，其中女性多見(jiàn)［7-8］?？梢?jiàn)肺結(jié)節(jié)的存在對(duì)人們身心均造成了較大影響。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

2.1 內(nèi)外兩端的發(fā)病原因 中醫(yī)古籍中無(wú)肺結(jié)節(jié)的記載，多將其歸于“肺積”范疇?！峨s病源流犀燭》言“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，……，遂結(jié)成形而有塊”，提示肺積的形成是由于邪氣積于胸中，使氣機(jī)不得宣通，氣機(jī)不暢則致津停成痰、食積不化、血行不暢，故氣、血、痰、食等有形實(shí)邪互相交結(jié)成塊，因成肺積。史教授根據(jù)古代對(duì)肺積的認(rèn)識(shí)，并綜合考慮目前環(huán)境的日益變化及空氣污染等原因，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病因分為內(nèi)外兩端，外因如六淫外邪、電離輻射、煙塵霾毒等侵襲，內(nèi)因?yàn)闅狻⒀?、痰等有形?shí)邪交結(jié)。

2.2 氣機(jī)怫郁、因郁致結(jié)為其發(fā)病特點(diǎn) 《素問(wèn)·舉痛論》載：“百病生于氣也……思則氣結(jié)”，提示諸病多生于氣病，人以氣和為本，氣機(jī)失調(diào)是百病之根源。朱丹溪在《心要·郁第十一》言“……人身諸病，多生于郁”，《諸病源候論·氣病諸侯·結(jié)氣候》載：“結(jié)氣病者，憂思所生也……氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”，氣機(jī)怫郁則血津液等運(yùn)行失序，痰濁、瘀血等有形實(shí)邪內(nèi)生，相互交結(jié)內(nèi)停于肺而成肺部結(jié)節(jié)。另外，有人對(duì)肺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型分布的初步研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)患者的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型中氣郁質(zhì)患者最多見(jiàn)［9］。故而史教授認(rèn)為，“氣機(jī)怫郁、因郁致結(jié)”乃本病發(fā)病的根本特點(diǎn)。

2.3 肝肺失調(diào)、肝郁脾虛、痰氣瘀互阻為其核心病機(jī) 本病的病位在肺，與肝脾密切相關(guān)。肝五行與木相應(yīng)、位東方、主升、主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)，肺五行與金相應(yīng)、位西方、主降、主一身之氣及呼吸之氣，肝肺二者是參與調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的不可或缺部分，肝從左升、肺從右降，共暢全身氣機(jī)。脾主運(yùn)化，為生痰濕之源。若肝肺失調(diào)，則全身氣機(jī)怫郁，氣郁則血津液運(yùn)行不暢，致津聚成痰、血停成瘀，另若脾虛失運(yùn)，則痰濕內(nèi)生，痰濕瘀內(nèi)停，則進(jìn)一步加重氣郁，故痰氣瘀交結(jié)，日久結(jié)節(jié)乃生。因此，史教授認(rèn)為肝肺氣機(jī)失調(diào)、肝郁脾虛、氣郁痰瘀互阻是本病的核心病機(jī)。

3 中醫(yī)治則治法

針對(duì)本病“氣機(jī)怫郁、因郁致結(jié)”的發(fā)病特點(diǎn)，及肝肺氣機(jī)失調(diào)、肝郁脾虛、氣郁痰瘀互阻的核心病機(jī)，并結(jié)合“有諸內(nèi)，必形之于外”理論，史師提出治療肺結(jié)節(jié)不主張見(jiàn)結(jié)即解毒消結(jié)，當(dāng)以整體辨證論治為基本原則，而在整體辨證基礎(chǔ)上兼加散結(jié)之品。臨床重視解決外在異常之象，認(rèn)為外在異常癥象消除進(jìn)而內(nèi)在結(jié)節(jié)亦可隨之而消。具體治法上，以理氣開(kāi)郁、調(diào)暢情志貫穿治療始終，以疏肝暢肺理氣、化痰祛瘀散結(jié)為本病的核心治法，并在治療過(guò)程中始終顧護(hù)后天脾胃，臨床上常靈活選擇越鞠丸、六安煎、半夏厚樸湯、逍遙散、丹梔逍遙散、消瘰丸、六君子湯等化裁。

4 證治特點(diǎn)

史師強(qiáng)調(diào)肺結(jié)節(jié)的辨治須注重宏觀辨病與整體辨證相結(jié)合，認(rèn)為現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)可作為中醫(yī)望診的延伸，故在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，常結(jié)合現(xiàn)代影像檢查結(jié)果，在治療前后三個(gè)月對(duì)比CT檢查結(jié)果，以觀察結(jié)節(jié)的變化。在辨證過(guò)程中，始終把握“氣機(jī)怫郁、因郁致結(jié)”的致病特點(diǎn)，并根據(jù)其病因病機(jī)及患者的臨床表現(xiàn)，多從肝氣郁滯、痰氣郁結(jié)、氣郁化火、痰瘀互結(jié)、肺脾氣虛幾方面論治。

4.1 肝氣郁滯證 CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，此證多見(jiàn)于女性患者，患者平素多伴有情緒不佳，喜嘆息，胸脅部脹悶，深吸氣則舒，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治以疏肝理氣、開(kāi)郁散結(jié)，方選逍遙散加減，臨床常用柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、枳殼、制香附、合歡皮、炙甘草等疏肝理氣開(kāi)郁，另加生牡蠣、澤漆、山慈菇、腫節(jié)風(fēng)等散結(jié)之品。

4.2 痰氣郁結(jié)證 常表現(xiàn)自覺(jué)咽部有物阻感，偶有胸悶、咳嗽，時(shí)咯白黏痰，舌淡，苔薄白微膩，脈弦滑。治以理氣開(kāi)郁、化痰散結(jié)，方選半夏厚樸湯、六安煎、消瘰丸加減，臨床常用法半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉、陳皮、苦杏仁、白芥子、桔梗、炙甘草、浙貝母、生牡蠣、澤漆、山慈菇、腫節(jié)風(fēng)等。

4.3 氣郁化火證 患者常表現(xiàn)平素情緒差，煩躁易怒，偶有燥熱，口苦，胸脅部脹滿(mǎn)，或見(jiàn)情緒緊張時(shí)出現(xiàn)刺激性、連續(xù)咳嗽，舌暗紅，苔薄，脈弦略數(shù)。治以清肝瀉火、理氣開(kāi)郁散結(jié)，方選丹梔逍遙散加減，臨床常選丹皮、梔子、柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、制香附、夏枯草、陳皮、香櫞等清肝瀉火、理氣開(kāi)郁，另加生牡蠣、澤漆、山慈菇、腫節(jié)風(fēng)、油松節(jié)等散結(jié)。若出現(xiàn)刺激性連續(xù)咳嗽等肝咳表現(xiàn)時(shí)，可加桑白皮、吳茱萸等抑肝止咳。

4.4 痰瘀互結(jié)證 患者常無(wú)明顯不適，或時(shí)有咯白粘痰、胸悶、舌紫或暗或有瘀斑，苔薄白微膩，脈弦澀等。治宜理氣開(kāi)郁、活血祛瘀、化痰散結(jié)，方選半夏厚樸湯、六安煎、桃紅四物湯加減，臨床常用法半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉、陳皮、苦杏仁、白芥子、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、路路通、油松節(jié)、石見(jiàn)穿、澤漆、山慈菇等。

4.5 肺脾氣虛證 常伴有氣短懶言、乏力，食少，食后胃脹，便溏，舌淡白邊有齒痕，苔薄，脈細(xì)弱。治以益氣健脾補(bǔ)肺、理氣開(kāi)郁散結(jié)，方選六君子湯合消瘰丸加減，臨床常用黨參、炒白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、神曲、炙甘草、浙貝母、生牡蠣、玄參、澤漆、山慈菇、腫節(jié)風(fēng)、油松節(jié)等。

此外，對(duì)于臨床上無(wú)明顯不適，無(wú)癥可辨者，根據(jù)肺結(jié)節(jié)的發(fā)病特點(diǎn)及總體病因病機(jī)，選越鞠丸、六安煎、消瘰丸加減，臨床常用蒼術(shù)、制香附、川芎、神曲、梔子、法半夏、陳皮、茯苓、炒白芥子、苦杏仁、浙貝母、生牡蠣、油松節(jié)、石見(jiàn)穿、澤漆、山慈菇等。

5 典型病案

患者李某，女，40歲，2020年11月10日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)2周?；颊咴V2周前體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，最大者位于左肺上葉，直徑12 mm，影像學(xué)建議定期隨訪?；颊咂剿丶辞榫w不佳，自發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后心情郁悶，自覺(jué)胸悶，今為求中醫(yī)調(diào)治，遂于本院門(mén)診就診，刻下癥見(jiàn)：焦慮，喜嘆息，胸悶不舒，偶咳嗽、咯白痰，納尚可，夜寐欠安，二便正常，舌暗紅，苔薄白微膩，脈弦。中醫(yī)診斷：肺積，證屬肝氣郁滯、痰氣交阻證。史師擬疏肝理氣、開(kāi)郁化痰散結(jié)法，處方予逍遙散、半夏厚樸湯、六安煎加減：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，茯苓15 g，生白術(shù)10 g，法半夏10 g，厚樸10 g，陳皮6 g，苦杏仁10 g，白芥子6 g，生牡蠣20 g（先煎），澤漆10 g，茯神10 g，炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。

二診（2020年11月25日）：患者訴服上方后胸悶改善，仍較焦慮，現(xiàn)無(wú)咳嗽，偶覺(jué)咽部有痰，舌暗紅，苔薄白，脈略弦?；颊哒w癥狀較前改善，效不更方，予初診方加入合歡皮10 g，玫瑰花15 g，山慈菇15 g，腫節(jié)風(fēng)10 g，平地木10 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。

三診（2020年12月10日）：患者訴服藥后諸癥均好轉(zhuǎn)，現(xiàn)無(wú)不適，舌淡紅，苔薄，脈略弦。現(xiàn)患者無(wú)特殊不適，無(wú)證可辨，故結(jié)合肺結(jié)節(jié)的發(fā)病特點(diǎn)及病因病機(jī)，史師擬理氣開(kāi)郁法，處方予越鞠丸、消瘰丸加減：蒼術(shù)10 g，制香附10 g，川芎10 g，神曲15 g，梔子6 g，浙貝母10 g，生牡蠣20 g（先煎）、南沙參10 g，山藥15 g，油松節(jié)10 g，石見(jiàn)穿10 g，澤漆10 g，山慈菇15 g，腫節(jié)風(fēng)10 g，平地木10 g，合歡皮15 g，玫瑰花15 g，炙甘草6 g。30劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。囑患者本次藥服完之后，若自覺(jué)舒適、期間不出現(xiàn)其他癥狀，患者自行至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抄前方繼續(xù)服用1月余。

四診（2021年2月20日）：訴其2月18日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部高分辨CT提示左肺上葉最大的結(jié)節(jié)較前減小，目前直徑為6mm，密度相似，其余多發(fā)結(jié)節(jié)較前減少?？滔聼o(wú)明顯不適，納寐可，二便調(diào)，苔薄，脈細(xì)。結(jié)節(jié)較前減小，治療有效，故守方繼進(jìn)，予三診方原方28劑調(diào)理，日1劑，水煎分2次服。并囑咐患者暫停藥1周后，再行繼服調(diào)理。并定期（6～12個(gè)月）復(fù)查胸部CT。

按：此案患者因體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)前來(lái)診治，其平素即有不良情緒，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后焦慮更甚，觀其焦慮、喜嘆息、胸悶不舒、偶咳嗽、咯白痰、舌暗紅、苔薄白微膩、脈弦等四診表現(xiàn)，符合典型的“因郁致結(jié)” 發(fā)病特點(diǎn)，病機(jī)為肝氣郁滯、痰氣交結(jié)、肝肺氣機(jī)不調(diào)，故初診予逍遙散、半夏厚樸湯、六安煎加減以疏肝理氣開(kāi)郁、寬胸化痰散結(jié)；二診時(shí)，患者外在癥狀較前改善，故效不更方，于原方中加入合歡皮、玫瑰花以開(kāi)郁暢情志，山慈菇、腫節(jié)風(fēng)、平地木以增強(qiáng)散結(jié)之力；三診時(shí)患者無(wú)不適，此時(shí)無(wú)證可辨，故結(jié)合肺結(jié)節(jié)的發(fā)病特點(diǎn)及整體病機(jī)，予越鞠丸、消瘰丸加入玫瑰花、合歡皮、油松節(jié)、石見(jiàn)穿、澤漆、山慈菇、腫節(jié)風(fēng)、平地木等以理氣開(kāi)郁、消積散結(jié)，并入南沙參、山藥養(yǎng)陰、健脾養(yǎng)肺益腎固本善后。整個(gè)診療過(guò)程，緊繞發(fā)病特點(diǎn)，牢抓核心病機(jī)，隨證施治，整體調(diào)節(jié)，則獲效佳。[KG）]

6 小結(jié)

隨著肺結(jié)節(jié)的檢出率不斷上升，以及部分結(jié)節(jié)有一定的惡變傾向，人們對(duì)其重視程度不斷加深?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張定期隨訪，必要時(shí)手術(shù)切除，而中醫(yī)具有獨(dú)特的辨治特色及自身優(yōu)勢(shì)，針對(duì)隨訪期不良的身心狀態(tài)、阻止結(jié)節(jié)的進(jìn)一步發(fā)展、亦或是術(shù)后患者生活質(zhì)量的下降等問(wèn)題均可發(fā)揮好的調(diào)治作用。史教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病因分內(nèi)外兩端，外因如六淫、電離輻射、煙塵霾毒等侵襲，內(nèi)因?yàn)闅?、血、痰等有形?shí)邪交結(jié)；提出“氣機(jī)怫郁、因郁致結(jié)”乃根本發(fā)病特點(diǎn)；認(rèn)為肝肺氣機(jī)失調(diào)、肝郁脾虛、氣郁痰瘀互阻是本病的核心病機(jī)；治療上不主張見(jiàn)結(jié)即解毒消結(jié)，當(dāng)整體調(diào)治臟腑及氣血津液等功能。

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