社區(qū)慢性病醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式的研究進(jìn)展

張雅婷,陳亞楠,耿詠晴,林翠霞,劉振奧,姜孟涵,利越萍

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快,慢性非傳染性疾病(chronic non-communicable diseases,CNCDs)即“慢性病”,如糖尿病、慢性呼吸道疾病、心血管疾病等已經(jīng)成為全球致殘和死亡的主要原因[1]。慢性病已成為影響我國(guó)居民健康水平,阻礙國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題,是我國(guó)公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健服務(wù)體系的主要威脅[2]。

2020年我國(guó)頒布的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》指出:要為慢性病病人和高危人群提供健康教育等服務(wù)。在這種大背景下,社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)紛紛開始探討如何做好慢性病健康教育工作[3]。醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式是一種有效的、多學(xué)科參與的健康教育模式,它能夠幫助醫(yī)護(hù)人員更好、更全面地了解病人信息,從而增強(qiáng)健康教育的效果,提高慢性病病人的生活質(zhì)量[4]。國(guó)內(nèi)外已有大量研究證實(shí)了醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式在慢性病管理中具有顯著效果,本文則是從國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究出發(fā),探討社區(qū)慢性病醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式的研究進(jìn)展,為進(jìn)一步開展社區(qū)慢性病的醫(yī)護(hù)一體化健康教育提供思路。

1 醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式概念及步驟

醫(yī)護(hù)一體化一詞最早由國(guó)內(nèi)學(xué)者甘如秀[5]提出,指出將醫(yī)護(hù)融為一體化教學(xué),體現(xiàn)醫(yī)護(hù)整體觀。此后醫(yī)護(hù)一體化經(jīng)常被學(xué)者用來描述來源于美國(guó)20世紀(jì)60年代的醫(yī)護(hù)合作[6-7]。醫(yī)護(hù)合作是指醫(yī)生和護(hù)士在相互信任、尊重和開放溝通的環(huán)境中,雙方作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)共同分享個(gè)人知識(shí)和臨床專業(yè)知識(shí),共同參與決策和解決問題[8]。另外,雙方應(yīng)當(dāng)在需要時(shí)進(jìn)行協(xié)商,以達(dá)到實(shí)現(xiàn)優(yōu)秀的病人護(hù)理和改善病人結(jié)果的共同目標(biāo)。醫(yī)護(hù)一體化被證實(shí)可以增強(qiáng)以人為中心的整體護(hù)理[9],它能夠降低醫(yī)療成本,改善病人預(yù)后,提高病人滿意度[10]。

目前醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式尚無明確統(tǒng)一的概念,簡(jiǎn)單來說,醫(yī)護(hù)一體化健康教育就是醫(yī)生和護(hù)士組成相對(duì)固定的教育團(tuán)隊(duì),采用醫(yī)護(hù)合作的方式為病人進(jìn)行同步化健康教育[11]。在我國(guó)目前的相關(guān)研究中,醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式的實(shí)施大致可以分為以下幾個(gè)步驟:1)建立醫(yī)護(hù)一體化健康教育小組;2)醫(yī)護(hù)共同評(píng)估建立檔案;3)制訂健康教育計(jì)劃;4)健康教育計(jì)劃的實(shí)施;5)實(shí)施后的評(píng)價(jià)。LaMothe等[12]的研究表明,對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行能力教育是至關(guān)重要的早期步驟。因此,除了以上5個(gè)步驟之外,有些研究中會(huì)在建立小組后組織團(tuán)隊(duì)成員共同查閱文獻(xiàn)、學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行考核,為進(jìn)行接下來的健康教育做準(zhǔn)備[13]。

2 醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式在社區(qū)慢性病中的應(yīng)用方式

2.1 醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的社區(qū)慢性病醫(yī)護(hù)一體化健康教育

延續(xù)護(hù)理是指醫(yī)務(wù)人員在病人出院后依舊為病人進(jìn)行持續(xù)性的隨訪和指導(dǎo),將護(hù)理工作延伸到家庭或社區(qū)當(dāng)中[14]。醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性健康教育則是將醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式與延續(xù)護(hù)理相結(jié)合,由醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員相互合作為出院病人進(jìn)行持續(xù)性的健康教育指導(dǎo)。

在謝俊玲等[15]對(duì)慢性阻塞性肺疾病出院病人的延續(xù)性健康教育中,醫(yī)護(hù)人員組建醫(yī)護(hù)小組,通過查閱文獻(xiàn)設(shè)置教育主題,采取為出院病人制訂個(gè)性化教育方案、在微信平臺(tái)組織健康教育講堂、醫(yī)護(hù)分工講解疾病相關(guān)知識(shí)及日常護(hù)理注意事項(xiàng)等方式為病人提供院外延續(xù)性健康教育,結(jié)果表明,醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性健康教育能夠提高病人的認(rèn)知水平和自我管理能力,改善病人的肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力,降低病人再入院風(fēng)險(xiǎn),提高生活質(zhì)量。而楊亞娟等[16]的研究則在病人出院前為病人建立檔案,醫(yī)護(hù)人員共同制訂教育方案,進(jìn)行自我管理教育及康復(fù)技能培訓(xùn),為病人進(jìn)行出院前的準(zhǔn)備指導(dǎo),在病人出院居家康復(fù)時(shí)通過電話隨訪、微信群交流、家庭訪視等方式為病人實(shí)施多樣化的居家自我管理教育服務(wù),從而增強(qiáng)病人的自我管理能力。同樣,這種出院前后均進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化的健康教育方式還可用于COPD緩解期病人,在一項(xiàng)432例病人參與的研究中[17],醫(yī)護(hù)人員在病人出院前進(jìn)行健康教育,出院后1年內(nèi)以門診復(fù)診、家庭訪視、電話隨訪或社區(qū)健康大講堂等多種方式對(duì)病人進(jìn)行健康教育,提升病人自我管理水平,改善生活質(zhì)量。在探討醫(yī)護(hù)一體化健康教育對(duì)使用胰島素治療的2型糖尿病病人血糖控制情況的影響中,盧勁輝等[18]采用線上線下相結(jié)合的方式,在病人出院前進(jìn)行線下首次教育,出院后進(jìn)行線上電話隨訪,醫(yī)護(hù)人員共同為病人提供針對(duì)性指導(dǎo),從而改善病人血糖控制情況。此外,除了可以為出院病人實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性健康教育,醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員還可為門診病人實(shí)施院外健康教育。在針對(duì)門診腫瘤放療病人的醫(yī)護(hù)一體化管理中,醫(yī)護(hù)小組制定聯(lián)絡(luò)卡,建立微信群,定期隨診,進(jìn)行針對(duì)性健康教育,實(shí)現(xiàn)居家護(hù)理指導(dǎo)[19]。

2.2 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的社區(qū)慢性病醫(yī)護(hù)一體化健康教育

社區(qū)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的社區(qū)慢性病醫(yī)護(hù)一體化健康教育多用于社區(qū)人群疾病及并發(fā)癥的預(yù)防。武惠麗等[20]將醫(yī)護(hù)一體化健康教育應(yīng)用于社區(qū)胃癌高危人群,通過運(yùn)用群體教育、情景模擬的系統(tǒng)脫敏法、個(gè)體指導(dǎo)、障礙排除等多項(xiàng)護(hù)理干預(yù)手段為胃癌高危人群進(jìn)行健康教育,提高了胃癌篩查信念,促進(jìn)了胃鏡篩查胃癌的實(shí)施。劉麗萍等[21]在針對(duì)社區(qū)糖尿病病人進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)防時(shí),組織社區(qū)醫(yī)護(hù)人員組建了家庭醫(yī)護(hù)宣教團(tuán)隊(duì),通過個(gè)性化健康宣教、家庭訪視、一對(duì)一教育、文字教育、集體宣教等方式進(jìn)行健康教育,幫助病人養(yǎng)成健康的生活方式,從而有效預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。在楊春琴等[22]的研究中也證實(shí),在社區(qū)中采用醫(yī)護(hù)合作責(zé)任制護(hù)理模式為糖尿病病人實(shí)施團(tuán)體教育和個(gè)案咨詢與指導(dǎo),并為病人建立健康檔案對(duì)其進(jìn)行管理,有助于病人血糖的控制,減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 “家庭醫(yī)生+護(hù)士”實(shí)施的社區(qū)慢性病醫(yī)護(hù)一體化健康教育

采用“家庭醫(yī)生+護(hù)士”的醫(yī)護(hù)合作模式針對(duì)社區(qū)重點(diǎn)人群進(jìn)行健康管理及健康干預(yù),能夠有效開展防治結(jié)合的慢性病管理。研究表明,在對(duì)高血壓病人進(jìn)行慢性病管理時(shí),觀察組采用醫(yī)護(hù)合作方式(護(hù)士負(fù)責(zé)承擔(dān)社區(qū)重點(diǎn)人群的健康教育及非藥物治療措施的督導(dǎo)和隨訪,家庭醫(yī)生據(jù)此進(jìn)行方案的調(diào)整),與家庭醫(yī)生承擔(dān)全部管理內(nèi)容的對(duì)照組相比,觀察組病人降低血壓的效果更為有效[23]。在陳潔鑫等[24]的研究中,家庭醫(yī)生與護(hù)士組成合作小組,通過對(duì)社區(qū)簽約居民實(shí)施多元化健康教育、習(xí)慣養(yǎng)成健康教育等健康管理,能夠提高居民的健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量。

3 社區(qū)慢性病醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式的應(yīng)用效果

社區(qū)慢性病醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式對(duì)病人和護(hù)士都帶來了積極的影響,具體可以分為以下4個(gè)方面。

3.1 社區(qū)慢性病醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式能夠幫助病人建立健康的生活方式,有效預(yù)防疾病發(fā)生

在社區(qū)中為慢性病病人實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化健康教育能夠在遠(yuǎn)期干預(yù)中發(fā)揮穩(wěn)定的健康指導(dǎo)作用,提高病人的疾病認(rèn)知水平,提升病人的自我管理能力[25],使病人建立健康的生活方式。病人認(rèn)為,接受醫(yī)護(hù)合作小組的護(hù)理,提高了他們對(duì)自己醫(yī)療狀況知識(shí)的了解,增強(qiáng)了他們自我護(hù)理的能力,改善了他們的整體健康[26]。Sanchez等[27]的研究表明,通過以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)一體化模式的疾病預(yù)防和健康教育可以促使病人采取更健康的生活方式,從而降低2型糖尿病高危人群(空腹血糖水平受損及至少有一項(xiàng)已知心血管危險(xiǎn)因素的人群)患2型糖尿病的概率。

3.2 社區(qū)慢性病醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式能夠改善病人疾病治療效果

Pascucci等[28]通過Meta分析證明了在慢性病教育中實(shí)施醫(yī)護(hù)跨專業(yè)合作能夠有效改善病人疾病治療效果和生活質(zhì)量。在家庭醫(yī)生制度下,有研究發(fā)現(xiàn)在對(duì)高血壓病人的健康教育中,由護(hù)士主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)一體化健康教育與由家庭醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)的健康教育相比,高血壓病人血壓下降幅度更為明顯[23]。家庭醫(yī)生也表示,與護(hù)士協(xié)作能夠協(xié)調(diào)健康教育的分工,改善病人自我管理能力,提高病人滿意度,改善病人預(yù)后[29]。在盧勁輝等[18]的研究中,護(hù)士為出院后的病人定期進(jìn)行線下教育和治療評(píng)估提醒,醫(yī)生在線上為病人行針對(duì)性的建議和指導(dǎo),醫(yī)護(hù)合作實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化協(xié)同教育,提高了病人的自我管理能力和治療依從性,改善了病人的治療效果。

3.3 社區(qū)慢性病醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式能夠改善病人不良情緒

醫(yī)護(hù)一體化健康教育不僅能夠提升病人的日常生活活動(dòng)能力,改善疾病治療效果,還可對(duì)病人的情緒產(chǎn)生積極影響。胡義婷等[30]的研究發(fā)現(xiàn),在社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式的干預(yù)下,通過為腦卒中病人進(jìn)行個(gè)體化心理健康教育、小組成員定期舉辦健康知識(shí)講座以及定期電話隨訪和上門隨訪等方式來幫助病人樹立正確的健康觀,明顯改善了病人的負(fù)性情緒。王培芝等[31]也得出了相似的結(jié)論,在他的研究中,醫(yī)護(hù)聯(lián)合為腦卒中后抑郁病人及家屬實(shí)施集體健康教育和個(gè)性化健康教育,研究結(jié)果表明,觀察組病人的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分明顯降低,這表明醫(yī)護(hù)一體化健康教育與常規(guī)健康教育相比能夠更有效地改善病人的抑郁情緒。

3.4 社區(qū)慢性病醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式能夠增強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作,提升護(hù)士自我價(jià)值感

醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式不僅能夠?qū)Σ∪说慕】涤写龠M(jìn)作用,對(duì)醫(yī)護(hù)之間的關(guān)系和護(hù)士自身價(jià)值的提升也有重要的影響,它能夠提高護(hù)士的工作滿意度,降低離職率[32]。Housden等[33]指出,醫(yī)護(hù)一體化健康教育不僅可以增強(qiáng)慢性病病人面對(duì)疾病的信心,使病人與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系變得更加融洽,還使得社區(qū)醫(yī)生對(duì)護(hù)士知識(shí)和能力的認(rèn)知發(fā)生改變,增強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的團(tuán)隊(duì)合作。醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì)中護(hù)士為了能夠更好地實(shí)施健康教育,加強(qiáng)對(duì)疾病知識(shí)的學(xué)習(xí),同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)生溝通,更好地了解控制病人病情,從而提升健康教育效率,使病人對(duì)護(hù)士的滿意度與信任度增加,提升護(hù)士的自我價(jià)值感[22]。Limoges等[34]的研究也表明,在家庭社區(qū)護(hù)理教育中與醫(yī)生建立合作關(guān)系,會(huì)使護(hù)理人員對(duì)自己的貢獻(xiàn)感到自豪。

3.5 社區(qū)慢性病醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式的拓展研究

在社區(qū)為病人提供醫(yī)護(hù)一體化健康教育時(shí),可以與其他模式或?qū)W科相結(jié)合,從而為病人提供更多元化、全面性的護(hù)理。在李倩等[35]的研究中將新媒體與醫(yī)護(hù)一體化健康教育相結(jié)合,對(duì)58例冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù),在進(jìn)行健康教育時(shí)實(shí)現(xiàn)健康教育網(wǎng)絡(luò)化、階段化、醫(yī)護(hù)一體化、多元化和隨訪管理多元化,結(jié)果表明相較于常規(guī)健康教育,經(jīng)新媒體醫(yī)護(hù)一體化健康教育后的病人自我管理能力評(píng)分更高,不良事件發(fā)生率更低,病人生活質(zhì)量也得到了顯著的提升。

英國(guó)初級(jí)保健工作人員委員會(huì)的一份報(bào)告呼吁建立多學(xué)科的工作人員隊(duì)伍,其中需要全科醫(yī)生和護(hù)士之間的合作,建議增加其他衛(wèi)生專業(yè)人員[36]。Alotaibi等[37]在糖尿病護(hù)理的研究中提出,護(hù)士與醫(yī)生以及其他醫(yī)療保健人員(例如營(yíng)養(yǎng)師和健康教育專業(yè)人員)合作可以提供更全面的護(hù)理,更好地滿足病人的需求。在研究中作者還提出可以制定糖尿病護(hù)理和管理的政策和指南,以確保護(hù)理實(shí)踐的安全實(shí)施,進(jìn)一步地探索如何更好地開展糖尿病護(hù)理教育,以增加護(hù)士在糖尿病護(hù)理方面的知識(shí)和實(shí)踐。

除此之外,由于當(dāng)今醫(yī)護(hù)人員的短缺以及為了促進(jìn)護(hù)理學(xué)生對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)合作的了解,De La Rosa等[38]還將醫(yī)護(hù)合作改為大學(xué)四年級(jí)護(hù)理學(xué)生與醫(yī)生合作,二者共同為糖尿病病人提供健康教育,研究結(jié)果表明這種合作模式不僅能夠改善病人的臨床結(jié)果和治療依從性,同時(shí)護(hù)理學(xué)生也學(xué)習(xí)到了相關(guān)疾病知識(shí)和提高了病例管理能力,為改善醫(yī)療資源不足方面提供了一個(gè)新思路。