兩種不同手術(shù)方式治療子宮瘢痕妊娠對(duì)患者預(yù)后的影響

孫靈霞，馬玉瑤

（1.惠州市惠陽三和醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 惠州 516211；2.許昌市人民醫(yī)院婦科，河南 許昌 461000）

子宮瘢痕妊娠是指妊娠時(shí)受精卵著床于既往子宮切口瘢痕處，該種妊娠極易導(dǎo)致底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入穿透子宮漿膜層，甚至發(fā)展為兇險(xiǎn)性前置胎盤，對(duì)母兒生命安全造成嚴(yán)重威脅。由于多數(shù)子宮瘢痕妊娠極為兇險(xiǎn)，一旦確診，臨床醫(yī)師多建議終止妊娠，治療原則以及時(shí)終止妊娠、避免大出血及保留生育功能為主。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)先以可吸收性明膠海綿顆粒阻斷子宮主要血供，閉鎖整個(gè)動(dòng)脈管腔，在促使胚胎壞死脫離的同時(shí)還能夠有效降低清宮術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，但子宮瘢痕處缺損仍舊存在，且在栓塞過程中，存在有穿刺部位出血及血腫、影響卵巢血供、栓塞劑外溢到其他血管造成下肢動(dòng)脈缺血壞死等風(fēng)險(xiǎn)[1]。病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)在清理子宮瘢痕處妊娠物的同時(shí)還能夠?qū)Ρ∪躐：劢M織進(jìn)行修復(fù)，從而有效降低瘢痕部位再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，并為再次妊娠打下良好基礎(chǔ)[2]?；诖?，本研究旨在進(jìn)一步深入探討兩種不同手術(shù)方式治療子宮瘢痕妊娠對(duì)患者應(yīng)激、炎癥反應(yīng)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析許昌市人民醫(yī)院于2018年1 月至2020 年12 月收治的43 例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，按照手術(shù)方法分為A 組（21 例）與B 組（22 例）。A 組患者年齡27～33 歲，平均（30.58±1.47）歲；孕次2～4 次，平均（3.01±0.45）次。B 組患者年齡26～34 歲，平均（30.65±1.50）歲；孕次2～4 次，平均（3.07±0.39）次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；既往行剖宮產(chǎn)次數(shù)≥ 1；孕周≤ 12 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；合并生殖系統(tǒng)急性感染性疾?。缓喜?yán)重心、肺功能障礙。本研究經(jīng)許昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法A 組患者以雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)進(jìn)行治療：術(shù)前肌肉注射50 mg/m2體表面積的甲氨蝶呤注射液[Pfizer（Perth）Pty Limited，注冊(cè)證號(hào)H20140205，規(guī)格：50 mg/2 mL]，常規(guī)消毒后進(jìn)行局麻處理，局麻生效后以經(jīng)皮穿刺技術(shù)對(duì)患者右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)進(jìn)行穿刺，于腹主動(dòng)脈L4椎體水平處置入5F 導(dǎo)管鞘，并經(jīng)鞘插管進(jìn)入行左右髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈造影，待顯影后依據(jù)病灶位置將導(dǎo)管置入兩側(cè)子宮動(dòng)脈，然后以可吸收性明膠海綿顆粒對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞并造影檢查，確認(rèn)完全閉塞，血供停止后清除導(dǎo)管，加壓包扎，并于介入后24～48 h 內(nèi)在彩色超聲診斷系統(tǒng)（GE Healthcare，型號(hào)：Voluson E8）引導(dǎo)下進(jìn)行清宮術(shù)，患者取膀胱截石位，對(duì)外陰及陰道進(jìn)行常規(guī)消毒，麻醉生效后以窺陰器擴(kuò)張陰道，并以碘伏對(duì)陰道及宮腔部位進(jìn)行消毒，以宮頸鉗牽拉宮頸，以探針探查子宮深度及曲度，以宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸，如患者妊娠月份較小，則以吸刮方式進(jìn)行清宮，如患者妊娠月份較大，則先以卵圓鉗取出大塊組織，再行負(fù)壓吸引，最后以小刮勺對(duì)兩側(cè)宮角處進(jìn)行清宮。B 組患者以病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療：術(shù)前肌肉注射50 mg/m2體表面積的甲氨蝶呤注射液，手術(shù)時(shí)患者呈膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后行腰-硬聯(lián)合麻醉，麻醉生效后經(jīng)陰道于膀胱溝上部0.5 cm 處切開宮頸陰道黏膜，并上推膀胱，或經(jīng)腹腔打開膀胱反折腹膜，使子宮前壁峽部得以充分暴露，確認(rèn)病灶后在病灶張力最大處進(jìn)行橫向切開，并以彎鉗深入切口，對(duì)妊娠物及瘢痕組織進(jìn)行清理，并以負(fù)壓吸引管對(duì)清理出來的組織進(jìn)行吸除，清理完畢后修剪薄弱的瘢痕組織，連續(xù)縫合切口，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后縫合陰道前穹隆，并于陰道內(nèi)塞入碘紡紗對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行壓迫止血，可于術(shù)后24 h 后取出。兩組患者均持續(xù)隨訪2 年。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時(shí)間、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復(fù)正常值時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（計(jì)算時(shí)排除閉經(jīng)患者）。②應(yīng)激、炎癥反應(yīng)指標(biāo)。取患者術(shù)前、術(shù)后1 d 空腹靜脈血5 mL，進(jìn)行離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為10 min），取血清，以放射免疫法檢測(cè)血清腎上腺素（E）、促甲狀腺激素（TSH）水平，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。③并發(fā)癥。觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間發(fā)生月經(jīng)量少、閉經(jīng)、宮腔粘連、坐骨神經(jīng)痛、瘢痕憩室、動(dòng)靜脈瘺等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)不滿足χ2檢驗(yàn)條件的，采用Fisher 精確概率法。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本研究中閉經(jīng)患者2 例。B 組患者術(shù)中出血量高于A 組，術(shù)后陰道出血時(shí)間、β-HCG 恢復(fù)正常值時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較()

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較()

注：β-HCG：β-人絨毛膜促性腺激素。

2.2 兩組患者應(yīng)激與炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后1 d 兩組患者血清E、CRP、TNF-α 水平均升高，但B 組低于A 組；血清TSH 水平降低，但B 組高于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激與炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者應(yīng)激與炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。E：腎上腺素；TSH：促甲狀腺激素；CRP：C-反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較B 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

子宮瘢痕妊娠患者早期并無特異性臨床表現(xiàn)，或表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血及先兆流產(chǎn)等，但隨著妊娠進(jìn)展，可發(fā)展為胎盤植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤等，對(duì)女性的生殖健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)先栓塞子宮動(dòng)脈避免大量出血，保證患者的生命安全，再施以清宮術(shù)將患者子宮內(nèi)異常胚胎清除出子宮，雖然能夠達(dá)到終止妊娠、保留患者生育能力等目的，但無法輕易全面刮除子宮內(nèi)瘢痕組織，當(dāng)患者再次妊娠，仍舊存在有子宮瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后易導(dǎo)致妊娠組織殘留，手術(shù)過程中可能導(dǎo)致盆腔臟器損傷，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。

病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)通過人體天然腔道進(jìn)行手術(shù)，該手術(shù)為一種新型微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，但其術(shù)野狹窄、手術(shù)操作活動(dòng)度小，無法充分暴露瘢痕處和盆腔內(nèi)的病灶情況，同時(shí)對(duì)于有嚴(yán)重盆腔粘連的患者，手術(shù)過程中易出現(xiàn)大出血，增加手術(shù)難度[5]。病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可以徹底清除子宮切口處的妊娠組織，并在切口處形成無絨毛組織殘留的新鮮創(chuàng)面，有利于縮短β-HCG 恢復(fù)正常值時(shí)間；在清除子宮內(nèi)妊娠物的同時(shí)也能夠?qū)︸：壑車奈⒐軤罱Y(jié)構(gòu)予以切除，消除誘發(fā)瘢痕產(chǎn)生的生理基礎(chǔ)，恢復(fù)子宮正常生理解剖結(jié)構(gòu)，從而縮短術(shù)后陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間[6-7]。本研究結(jié)果顯示，B 組患者術(shù)中出血量高于A 組，術(shù)后陰道出血時(shí)間、β-HCG 恢復(fù)正常值時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于A 組，表明相比雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)，病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療子宮瘢痕妊娠，術(shù)中出血量較多，但卵巢功能恢復(fù)時(shí)間更短。

手術(shù)的創(chuàng)傷性會(huì)激活受創(chuàng)組織周圍的固有免疫系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞因子激活，炎癥介質(zhì)釋放，進(jìn)而引發(fā)周身或局部應(yīng)激炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致E、CRP、TNF-α 等炎癥、應(yīng)激指標(biāo)水平升高，且在應(yīng)激狀態(tài)下，通過糖皮質(zhì)激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用會(huì)抑制TSH 的分泌，導(dǎo)致TSH 水平降低。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1 d 兩組患者血清E、CRP、TNF-α 水平均升高，但B 組低于A 組；血清TSH 水平降低，但B 組高于A 組；隨訪期間B 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A 組，提示相比雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)，病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)對(duì)子宮瘢痕妊娠患者機(jī)體內(nèi)炎癥、應(yīng)激反應(yīng)的影響較小，且安全性更高。分析其原因?yàn)?，病灶清除?lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)主要利用引導(dǎo)天然孔道進(jìn)行治療，無皮膚切口，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，可減少對(duì)盆腹腔的干擾和損傷，從而產(chǎn)生的應(yīng)激與炎癥反應(yīng)較小[8-9]。此外，A 組患者之所以會(huì)發(fā)生月經(jīng)量少、閉經(jīng)、宮腔粘連等并發(fā)癥，是由于子宮動(dòng)脈介入栓塞后子宮側(cè)支循環(huán)形成欠佳，子宮缺血，內(nèi)膜損傷后未能及時(shí)修復(fù)所致，而坐骨神經(jīng)痛則是由于栓塞會(huì)影響坐骨神經(jīng)血供所致；但B 組患者并未發(fā)生月經(jīng)量少、閉經(jīng)、宮腔粘連等并發(fā)癥，推測(cè)可能是由于術(shù)中可在直視下清除瘢痕處妊娠組織，視野較好，能避免過度清除病灶，減輕對(duì)周圍其他內(nèi)膜的損傷，故能很好地避免該類并發(fā)癥的發(fā)生。由于此研究樣本量小，不排除剛好未出現(xiàn)該并發(fā)癥的可能；而未發(fā)生坐骨神經(jīng)痛則是由于該術(shù)式并未進(jìn)行栓塞，因此不會(huì)影響坐骨神經(jīng)血供所致；兩組患者均未發(fā)生瘢痕憩室可能是由于本次所選患者在進(jìn)行治療時(shí)瘢痕妊娠月份較小，因此術(shù)后子宮復(fù)舊縮小的程度小，瘢痕處并未發(fā)生明顯變化所致；但B 組患者存在有動(dòng)靜脈瘺并發(fā)癥，A 組患者卻并非未發(fā)生，這是由于B 組在術(shù)中縫合切口時(shí)切口出血的動(dòng)靜脈斷端形成了交通聯(lián)通所致。

但不同術(shù)式在臨床應(yīng)用中仍舊存在有一定傾向的適用范圍，如絨毛植入可能性小，無生育要求的可傾向于子宮動(dòng)脈栓塞；如絨毛植入可能性大，有生育要求的傾向以病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療[10]。因此，在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，可結(jié)合彩超瘢痕處血流信號(hào)、β-HCG 及結(jié)合患者的自身情況選擇更為適宜的手術(shù)方案。

綜上，相比雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)，病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療子宮瘢痕妊娠，術(shù)中出血量較多，但卵巢功能恢復(fù)時(shí)間更短，同時(shí)對(duì)子宮瘢痕妊娠患者機(jī)體內(nèi)炎癥、應(yīng)激反應(yīng)的影響較小，且安全性更高。臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)需根據(jù)患者自身情況選擇更為適宜的手術(shù)方案。