腫瘤病人PICC相關性上肢靜脈血栓形成影響因素

王麗英，薛 嵋，陶 雍，毛靜玉

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）相關性上肢靜脈血栓形成（peripherally inserted central catheter-related upper extremity venous thrombosis，PICC-UEVT）是PICC 留置期間常見且嚴重的并發(fā)癥之一，尤其在惡性腫瘤病人帶管人群中發(fā)生率較高[1-2]，其發(fā)生率為0.5%～50.0%[3-4]。靜脈血栓形成不僅會增加病人與家屬的生理、心理及經濟負擔[5]，影響病人帶管質量，引發(fā)醫(yī)患矛盾[6]，還可能導致非計劃性拔管，延誤病人治療[7]。早期識別高危因素有利于預防及降低PICC-UEVT的發(fā)生[8]。目前對于PICC-UEVT 影響因素的研究主要為病人、導管、治療或藥物等方面的研究[9-10]，對于穿刺次數、送管過程、血管深度、外露刻度、置管后尖端位置的調整情況等以及帶管期間并發(fā)癥發(fā)生等因素還有待進一步探討。以往研究對帶管不同時段發(fā)生血栓影響因素的差異性研究較少[11-12]。已有研究顯示，PICC-UEVT具有很強的時間相關性[13]，置管后1～30 d 發(fā)生率最高，有學者將這一時間段形成的血栓稱為近期血栓，30 d 后形成的血栓稱為遠期血栓，不同時間點形成血栓的影響因素存在一定差異性[14-15]。本研究采用病例對照研究分析PICC-UEVT 的相關因素，探討近期血栓與遠期血栓形成的影響因素差異，旨在為完善該癥狀的個性化評估與管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020 年1 月—12 月在上海市某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院血管通路門診進行PICC 置管的病人資料，將病人分為血栓組和無血栓組。血栓組納入標準：1）年齡≥18 歲；2）經病理診斷為惡性腫瘤；3）行PICC 置管且導管維護信息完整；4）經血管超聲或其他影像學手段確診為PICC-UEVT。無血栓組納入標準：1）年齡、性別與血栓組匹配；2）經病理診斷為惡性腫瘤；3）行PICC 置管且導管維護信息完整；4）帶管期間未診斷為PICC-UEVT。血栓組和無血栓組病人數以1∶2 匹配，如存在多個符合匹配條件的病人，則優(yōu)先選擇置管日期較接近者。

1.2 調查工具

采用病人信息調查表進行調查。1）一般情況：性別、年齡、身高、體重等。2）疾病及治療相關資料：診斷、置管前化療史、置管前血小板計數和白細胞計數等。3）PICC 置管信息：中心靜脈[PICC、中心靜脈導管（CVC）、輸液港（PORT）]置管史、導管類型、置管靜脈、置管靜脈深度、導管管徑/血管管徑、是否一次性送管成功、導管尖端位置距氣管嵴突下距離、導管外露刻度等。4）導管維護信息：帶管時間、并發(fā)癥等。5）血栓發(fā)生情況：血栓發(fā)生部位等。

1.3 血管通路管理系統

該系統科學、完整且高質量記錄了三類血管通路（PICC、CVC、輸液港）帶管病人導管全程管理信息，主要包括置管、導管維護、并發(fā)癥、拔管四大管理模塊，另外還具有統計分析功能，顯著提升了血管通路管理效率[16]。

1.4 導管相關并發(fā)癥判斷標準

1）PICC-UEVT：基于病人臨床表現，采用多普勒血管超聲檢查或其他影像學手段，如數字減影血管造影技術（digital subtraction angiography，DSA）與電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）進行診斷，本研究參考《輸液導管相關靜脈血栓形成防治中國專家共識（2020 版）》的分類標準，僅納入深靜脈血栓形成與血栓性淺靜脈炎，不納入無癥狀血栓和血栓性導管失功[5]。根據血栓形成部位分為淺靜脈血栓（superficial vein thrombosis，SVT）、深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和廣泛靜脈血栓形成（extensive venous thrombosis，EVT），其中，SVT 指血栓局限在淺靜脈（頭靜脈或貴要靜脈）；DVT 指血栓發(fā)生在深靜脈（肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈或頭臂靜脈）；EVT 指血栓同時存在于淺靜脈和深靜脈[17]。2）導管相關性皮炎：導管部位皮膚顏色發(fā)生改變（發(fā)紅、深色、光澤度增加或不變）持續(xù)30 min，皮膚有可能出現灼燒、瘙癢或丘疹、水皰等改變，變化可能與貼膜形狀相關[18]。3）穿刺點局部感染：穿刺點皮膚發(fā)紅、變硬和/或有壓痛，可伴有其他感染體征和癥狀，如體溫升高或有膿性分泌物等[18]。4）導管相關性血流感染：病人在留置導管期間或拔出導管48 h 內發(fā)生的原發(fā)性且與其他部位存在的感染無關的血流感染[19]，伴有發(fā)熱（體溫＞38 ℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現。5）導管功能障礙：導管發(fā)生回抽和/或沖管困難。6）導管繼發(fā)性異位：又稱導管漂移，導管留置期間尖端異位到腔靜脈以外的位置[20]或尖端發(fā)生打鉤等形態(tài)改變。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統計分析。正態(tài)分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗或方差分析；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]描述，組間比較采用非參數檢驗；定性資料采用頻數及百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。將單因素分析中有統計學意義的變量納入Logistic 回歸進行影響因素分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PICC 置管病人一般資料

共收集3 864 例PICC 置管病人信息，76 例確診為PICC-UEVT，PICC-UEVT 發(fā)生率為1.97%（76/3 864）。76 例病人年齡18～76（53.34±12.52）歲；女性占64.47%（49/76）；乳腺癌占44.74%（34/76），結直腸癌占17.11%（13/76），胃癌占11.84%（9/76）；血栓發(fā)生時的帶管時間為58.5（22.25,122.25）d，其中30.26%（23/76）≤30 d；92.11（70/76）有置管側手臂或腋下脹痛感，63.16%（48/76）出現置管側臂圍增粗；57.89%（44/76）為SVT，23.68%（18/76）為DVT，18.42%（14/76）為EVT；所有病人接受正規(guī)的抗凝治療，19.74%（15/76）因合并導管相關性血流感染和/或導管滑出或遵醫(yī)囑進行非計劃拔管。

2.2 PICC 置管病人發(fā)生PICC-UEVT 的影響因素單因素分析

將PICC 置管病人按照年齡、性別、診斷進行匹配，最終血栓組73 例，無血栓組146 例，共219 例，年齡（53.27±12.35）歲，女性占68.04%（149/219），乳腺癌占46.58%（102/219）?；谘ńM和無血栓組病人資料進行PICC 置管病人發(fā)生PICC-UEVT 的影響因素單因素分析，結果見表1。

表1 PICC 置管病人發(fā)生PICC-UEVT 的影響因素單因素分析

2.3 PICC 置管病人發(fā)生PICC-UEVT 的影響因素多因素分析

以是否發(fā)生PICC-UEVT 為因變量，以單因素分析中P＜0.1 的變量為自變量，進行Logistic 回歸分析，結果顯示，導管相關性皮炎與導管功能障礙是發(fā)生PICC-UEVT 的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 PICC 置管病人發(fā)生PICC-UEVT 的影響因素多因素分析

3 討論

本研究結果顯示，PICC 置管病人PICC-UEVT 發(fā)生率為1.97%，血栓發(fā)生時的帶管時間為58.5（22.25,122.25）d, 其中30.26% 血栓發(fā)生時的帶管時間≤30 d。已有研究顯示，癌癥病人有癥狀PICC 相關性血栓發(fā)生率為1.2%～8.0%，發(fā)生時的中位帶管時間為12～56 d[7,10,13-14,17,21-31]，置管后1 個月是血栓高發(fā)時間。不同研究間存在差異的原因可能與研究設計、研究對象（診斷和樣本量）、血栓定義、置管技術以及研究者是否主動開展血栓篩查等有關[32]。Kang 等[29]研究顯示，肺癌病人有癥狀PICC-UEVT 的發(fā)生率為5.2%，發(fā)生的中位時間為PICC 置入后22 d，其研究對象中75%采用的是盲穿置管，約15%的病人為超聲引導置管，＜10%的病人采用賽丁格技術。另一項前瞻性研究表明，B 超引導穿刺的置管比例較低，僅為61.4%，是直接導致血栓發(fā)生率偏高的因素[28]。Chen 等[10]研究顯示，肺癌病人有癥狀PICC 相關性血栓發(fā)生率高達7.35%，可能與該研究中50.5%的病人所使用的導管管徑為5F 有關。與以往研究相比，本研究報道的PICC 置管病人PICC-UEVT 發(fā)生率略低，血栓發(fā)生時的帶管時間稍長，可能與本研究涉及的研究機構較早實施了PICC 置管最佳實踐、置管者技術熟練及所使用的導管多為4F 單腔等有關。同時，本研究為回顧性研究，并未主動開展超聲篩查。胡佳麗等[14,23]研究中均對病人進行了常規(guī)超聲篩查，所報道的帶管時間提前，近期血栓發(fā)生率較高。本研究PICC-UEVT 病人中SVT 病人占57.89%，高于已有研究結果（30%～50%）[17,25,27,29]。隨著近年來對導管相關性血栓認識及管理的持續(xù)強化，PICC-UEVT 的早起識別能力不斷提高，SVT 發(fā)現率增高，成為PICC 相關性血栓預防和干預的主要類型。SVT 主要是從貴要靜脈或其他淺靜脈等穿刺點形成，其形成的主要原因可能與置管時血管穿刺與送管、導管留置期間在穿刺點的局部活動等對血管內皮造成損傷有關。另外，目前臨床使用較多的耐高壓聚氨酯PICC 導管為倒錐形設計，導致導管中最粗的部位放置在血管最細入口處，增加了SVT形成風險。提高一次性穿刺成功率、改進置管方式（如微血管鞘的合理利用）、探討倒錐形設計PICC 導管留置的最佳外露刻度、使用導管固定裝置以及導管維護時避免導管微小的滑進滑出等有利于預防或減緩SVT 形成。

本研究結果顯示，發(fā)生導管相關性皮炎的病人更容易發(fā)生遠期PICC-UEVT，與以往研究結果[14]相似。導管相關性皮炎是最常見的導管相關性皮膚損傷（catheter-associated skin injury，CASI）之一，可直接激活凝血系統，導致凝血酶濃度升高，同時降低纖溶系統活動，抑制纖維蛋白溶解，進而促進血栓形成。同時，皮炎也可通過繼發(fā)感染引發(fā)血栓。已有研究顯示，PICC 相關性皮炎是發(fā)生導管相關感染的主要危險因素之一[33]，而感染被認為是發(fā)生導管相關性血栓的重要影響因素[4,27,34]。因此，如何科學、合理地預防皮炎對于預防PICC-UEVT 非常重要，這些措施包括合理選擇皮膚消毒劑與保護劑、個性化選擇和合理應用貼膜[18]。另外，對發(fā)生導管相關性皮炎的病人也要注意強化PICC-UEVT 的評估與預防，及時發(fā)現、早期干預。導管功能障礙常見原因包括血栓性和機械性原因，前者主要由纖維蛋白鞘、導管內血栓、導管尖端血栓形成，后者可能包括導管打折、繼發(fā)性異位等，這些都可能因改變血流速度、導管管徑/血管管徑等，進一步導致血栓形成[5,20]。

本研究結果顯示，經貴要靜脈置管的病人血栓發(fā)生風險偏高。與肱靜脈相比，貴要靜脈內膜更薄、血管深度更淺，置管及帶管期間受到局部損傷的風險更大，同時，其血流量相對較低，也導致血栓發(fā)生風險增加。在實際操作時，應適當考慮靜脈血流的影響，建議在置管前使用高頻超聲探頭探查距離肘關節(jié)上同等高度的貴要靜脈與肱靜脈，選擇血流速度較大的血管作為首選穿刺置管靜脈[32]。Wang 等[26]研究表明，排除肥胖因素造成的干擾，深度較大的血管血流速度較大，發(fā)生血栓的風險較低，可能與較淺的血管肌肉泵血指數較低有關。提示經貴要靜脈置管的病人可通過握拳等運動增加血流速度。

本研究還存在一些不足，首先本研究為回顧性調查，可能對血栓事件發(fā)生情況的統計有遺漏；樣本量相對較少，且沒有考慮病人化療方案等治療因素的影響，同時因多數病人置管前并未進行凝血功能檢查，也未將該指標納入分析；本研究為單中心研究，研究結果及結論的推廣存在一定局限性。

4 小結

PICC-UEVT 是較常見的PICC 相關并發(fā)癥，以SVT 為主，導管相關性皮炎與功能障礙是其獨立影響因素，護理人員應及時識別并予以預防。