瞼板腺功能障礙性干眼中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的規(guī)范化研究

楊劍英，李鵬斐，李珊珊，耿麗娜

中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040

瞼板腺功能障礙（MGD）是瞼板腺的慢性彌漫性功能障礙，通常表現(xiàn)為瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞、分泌物質(zhì)或量改變，可導(dǎo)致淚膜異常、眼睛刺激、炎癥和眼表疾病，干眼是其最常見的并發(fā)癥之一[1]。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20%～55%存在瞼板腺異常[2]，而干眼病人中MGD 者超過65%[3]。我國研究者通過裂隙燈顯微鏡評估干眼病人的瞼緣及瞼板腺脂質(zhì)特征發(fā)現(xiàn)，28.6%～30.4%的病人被診斷為MGD[4]。因此，MGD 性干眼越來越受到眼科醫(yī)生重視。近年來，隨著電子產(chǎn)品的普及和環(huán)境影響，MGD 性干眼發(fā)病率逐漸上升，且呈年輕化趨勢。MGD 性干眼在亞洲人群中尤為普遍[5]，是我國最常見的一種眼表疾病，對病人身心健康造成嚴(yán)重影響。MGD 與瞼板腺異常有關(guān)，可導(dǎo)致瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和/或瞼脂分泌異常[6]。瞼板腺分泌的瞼脂主要參與淚膜脂質(zhì)層的形成，MGD 被認(rèn)為是高蒸發(fā)性干眼癥的主要危險因素[7-11]。目前關(guān)于MGD 性干眼的預(yù)防與治療缺乏規(guī)范性，對MGD 性干眼的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)流程研究較少。本研究對MGD 性干眼中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行規(guī)范化研究，以期優(yōu)化護(hù)理技術(shù)流程，統(tǒng)一操作規(guī)范，指導(dǎo)臨床護(hù)理實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年5 月—2022 年4 月在中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼科門診確診的MGD 性干眼病人100 例(200 只眼)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《干眼臨床診療專家共識(2013 年)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如診斷為干眼，即有眼干澀、異物感、燒灼感、視疲勞等癥狀，眼表疾病指數(shù)(OSDI)≥13 分；淚液分泌試驗(SIT)≤5 mm/5 min，淚膜破裂時間(BUT)≤5 s；按照一致同意的評分標(biāo)準(zhǔn)確定干眼的嚴(yán)重程度[5]。 2）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他眼部疾??；眼睛嚴(yán)重發(fā)炎或感染；患有心腦血管疾病或精神疾?。淮嬖谘蹌?chuàng)傷；患有其他傳染性眼病。將病人隨機分為對照組和觀察組，每組50 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究已通過我院倫理委員會審批(批準(zhǔn)號：YKEC-KT-2020-004)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

觀察組先進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入再進(jìn)行瞼板腺按摩；對照組先進(jìn)行瞼板腺按摩再進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入。

1.2.1 中藥離子導(dǎo)入

1）儀器：為屬于DY-6型多功能低頻電子治療儀，由西安華亞電子有限責(zé)任公司生產(chǎn)。2）導(dǎo)入藥物：為我院自制中藥湯劑，主要成分為紫草、蒲公英、薄荷、防風(fēng)、赤芍等。3）操作流程：將紗布置于煎好的中藥湯劑中浸濕，濕度適中；囑病人輕閉雙眼，將浸有中藥湯劑的紗布放置于病人雙眼，戴眼罩，調(diào)節(jié)松緊度，在病人合谷穴放一塊濕紗布，戴導(dǎo)入手夾；調(diào)好溫度，啟動儀器。每次治療時間為20 min，前15 min 為中藥熱敷，后5 min為脈沖治療。每周3 次，4 周為1 個療程，共干預(yù)1 個療程。

1.2.2 瞼板腺按摩

病人取仰臥位，在病人結(jié)膜囊內(nèi)滴入1 滴或2 滴鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥有限公司），囑病人閉眼，充分麻醉1～2 min，以減輕按摩時的不適；用瞼板腺鑷沿腺口方向由外眥部向內(nèi)眥部緩慢擠壓，按摩上下瞼板腺，使瞼板腺內(nèi)阻塞的分泌物排出，每次3～5 min；按摩完畢沖洗干凈結(jié)膜囊，滴入1 滴或2 滴鹽酸左氧氟沙星滴眼液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司）。每周1 次，4 周為1 個療程，共干預(yù)1 個療程。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 淚膜功能指標(biāo)

對兩組病人治療前后淚膜功能指標(biāo)進(jìn)行比較。1）角膜損傷嚴(yán)重度：OSDI 共12 個項目，每個項目0～4分，總分0～48 分，評分越高表示角膜損傷越嚴(yán)重[12]。2）淚液分泌情況：SIT 實施5 min 后測量浸濕濾紙長度，正常長度為10～15 mm/5 min。3）BUT：BUT＜10 s 為淚膜不穩(wěn)定。4）角膜熒光素染色（FL）評分：裂隙燈藍(lán)光下評分，片狀著色計3 分，彌漫性點狀著色計2 分，散在點狀著色計1 分，無著色計0 分[13]。

1.3.2 癥狀改善情況

治療后，根據(jù)《眼表疾病學(xué)》[14]中的標(biāo)準(zhǔn)對病人癥狀改善情況進(jìn)行評價，對兩組病人癥狀改善總有效率進(jìn)行比較。治愈：臨床癥狀消失，SIT＞10 mm，BUT≥10 s，角膜無熒光素染色；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，SIT 為＞5～10 mm，BUT＜10 s，角膜染色面積減??；無效：臨床癥狀、SIT、BUT 或角膜染色面積無改變?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 疼痛

采用視覺模擬量表對兩組病人治療前后疼痛情況進(jìn)行評分。0～10 分表示疼痛程度，0 分表示無疼痛，得分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.4 復(fù)發(fā)情況

病人治療結(jié)束6 個月進(jìn)行隨訪，記錄治愈病人的復(fù)發(fā)情況。

1.4 資料收集方法

在征得病人知情同意后，由專人進(jìn)行詢問和記錄，并現(xiàn)場收回問卷，確保調(diào)查結(jié)果準(zhǔn)確、可信[15]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料符合正態(tài)分布時用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性資料用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BUT、SIT、FL 評分、OSDI 評分比較（見表2）

表2 兩組治療前后BUT、SIT、FL 評分、OSDI 評分比較（±s）

表2 兩組治療前后BUT、SIT、FL 評分、OSDI 評分比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)50 50 BUT（s）治療前5.12±1.06 5.53±1.03-1.960 0.053治療后8.29±1.08 9.38±1.15-4.886＜0.001 SIT（mm/5 min）治療前5.58±1.86 5.57±1.74 0.028 0.978治療后7.36±1.17 9.72±1.25-9.747＜0.001 FL 評分（分）治療前2.78±0.89 2.69±0.95 0.184 0.626治療后1.97±0.73 1.12±0.26 7.756＜0.001 OSDI 評分（分）治療前29.86±4.75 30.35±6.04-0.451 0.653治療后17.48±1.42 12.06±1.35 19.561＜0.001

2.2 兩組治療后癥狀改善有效率比較（見表3）

表3 兩組治療后癥狀改善有效率比較單位：例（%）

2.3 兩組治療前后疼痛評分比較（見表4）

表4 兩組治療前后疼痛評分比較（±s）單位：分

表4 兩組治療前后疼痛評分比較（±s）單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)50 50治療前4.52±1.16 4.56±1.13-0.175 0.862治療后7.63±1.58 5.94±1.42 5.625＜0.001

2.4 兩組治療后復(fù)發(fā)率比較（見表5）

表5 兩組治療后復(fù)發(fā)率比較單位：例（%）

3 討論

干眼在中醫(yī)上屬于“白澀證”范疇，被認(rèn)為是由肝腎不足、陰虛血虛和目失濡養(yǎng)引起，治療原則為補肝腎、滋陰補血[16]。中藥離子導(dǎo)入利用直流電場作用和電荷同性相斥、異性相吸原理，使無機化合物的藥物離子和帶電膠體藥物粒子通過皮膚黏膜進(jìn)入體內(nèi)，達(dá)到治療目的[17]。藥物在局部組織中保持較高濃度且持續(xù)時間較長，可更好地發(fā)揮導(dǎo)入藥物的治療作用[18]。本研究的離子導(dǎo)入方中，紫草清熱、涼血、活血；蒲公英清熱解毒；薄荷散熱；防風(fēng)祛風(fēng)、止癢；赤芍清熱涼血；整方補肝補腎，養(yǎng)陰清熱。瞼板腺按摩可以疏通、擴(kuò)張病人瞼板腺開口，促進(jìn)脂質(zhì)排出，改善MGD 發(fā)生時淚膜脂質(zhì)層的不足，使病人的眼膜趨于正常[19]。但單獨按摩瞼板腺也有缺點，因眼部組織較脆弱，按摩時需控制力度，如用力過大容易損傷角膜，影響病人治療效果。

淚膜的質(zhì)和量均影響干眼進(jìn)展，阻塞的瞼板腺疏通越充分，其分泌脂質(zhì)的功能越好，淚膜的質(zhì)量、穩(wěn)定性改善越顯著。本研究結(jié)果顯示，先進(jìn)行離子導(dǎo)入后進(jìn)行瞼板腺按摩，其BUT、SIT、FL 評分情況優(yōu)于先進(jìn)行瞼板腺按摩后進(jìn)行離子導(dǎo)入，可能是由于離子導(dǎo)入通過電流刺激眼周穴位，可改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)。導(dǎo)入治療局部溫度為40 ℃左右，由于瞼脂熔點為28～32 ℃，導(dǎo)入后瞼脂融化，開口擴(kuò)張，其后進(jìn)行瞼板腺按摩，通過物理方法清除瞼板腺分泌物可能效果更好，進(jìn)而使瞼板腺功能恢復(fù)更充分。同時，淚膜質(zhì)量及瞼板腺功能提高也會進(jìn)一步提高視功能穩(wěn)定性，降低眼睛不適感，進(jìn)而使OSDI評分降低，癥狀改善[20]。

本研究結(jié)果顯示，先進(jìn)行離子導(dǎo)入后進(jìn)行瞼板腺按摩的病人治療后疼痛程度低于先進(jìn)行瞼板腺按摩后進(jìn)行離子導(dǎo)入的病人，其原因可能是中藥離子導(dǎo)入后再刺激按摩眼周穴位可以促使局部組織營養(yǎng)代謝，促進(jìn)代謝物吸收與排出。同時，離子導(dǎo)入通過熱敷，可以利用藥液溫?zé)嶙饔迷黾铀幰簼B透力，加速局部血液循環(huán)，軟化腺管內(nèi)的脂質(zhì)，促進(jìn)排出。因此，先進(jìn)行離子導(dǎo)入后進(jìn)行瞼板腺按摩的病人在進(jìn)行瞼板腺按摩治療時疼痛程度低于先進(jìn)行瞼板腺按摩后進(jìn)行離子導(dǎo)入的病人。

干眼是一種慢性病，病因復(fù)雜多樣，誘因較多，容易復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，先進(jìn)行離子導(dǎo)入后進(jìn)行瞼板腺按摩的病人疾病短期復(fù)發(fā)率低于先進(jìn)行瞼板腺按摩后進(jìn)行離子導(dǎo)入的病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究具有一些不足之處，如樣本量相對有限。今后研究工作中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，在不同地域開展多中心、多維度研究，為臨床提供更可靠的參考。