基于時限性自我調節(jié)理論的執(zhí)行意向策略對中青年腦卒中病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向的影響

張 茹，陳一萍，淮盼盼，喬彩虹，楊 輝*

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率、高經濟負擔的特點[1]?！吨袊X卒中防治報告2020》提出腦卒中已成為我國成年人致死、致殘的首位病因[2]。目前，我國腦卒中平均發(fā)病年齡和患病年齡呈明顯年輕化趨勢[3]，2020 年我國40 歲及以上人群中患腦卒中人數(shù)約為1 780 萬例[4]。每年有較高比例的首發(fā)腦卒中病人因存在不同程度的運動功能障礙而導致生活無法自理[5]。中青年人群是國家和社會的中堅力量，在家庭中扮演著重要角色，更易受疾病影響，給社會和家庭帶來嚴重的經濟負擔。已有研究表明，規(guī)律、有效的康復鍛煉可以促進腦卒中后病人肢體功能恢復，降低病人致殘率，提高病人出院后的生活質量[6-7]。目前，腦卒中病人康復鍛煉的依從性普遍不高[8]，仍停留在知而不行的階段，僅有康復鍛煉的行為意向，不能堅持進行規(guī)律的康復鍛煉[9-10]。執(zhí)行意向是行為意向與行為之間的中介變量，是促進康復鍛煉意向轉化為康復鍛煉行為，使人們有效且無意識地進行身體活動參與目標的定向反應[11]。時限性自我調節(jié)理論（temporal self-regulation theory，TST）是在“意圖-行為”模型基礎上，強調時間視角、行為優(yōu)勢和自我調節(jié)能力對健康行為共同影響的新理論[12]。本研究采用基于TST 的執(zhí)行意向策略，評價其對中青年腦卒中病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向的效果，為制訂針對中青年腦卒中病人的護理干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022 年2 月—7 月，采用目的抽樣方法選取太原市某三級甲等醫(yī)院神經內科中青年腦卒中病人作為研究對象。納入標準：1）18～59 歲；2）腦卒中符合國家第四版腦血管病診斷標準，起病經頭顱CT、MRI 證實；3）存在肢體障礙，至少一側肢體肌力4 級及以下；4）治療后意識清楚，生命體征平穩(wěn)，語言能力及聽力能夠滿足相互交流的需要；5）知情同意，自愿參加本研究。排除標準：1）有明顯的心、肝、肺等臟器功能衰竭或惡性腫瘤；2）有精神病史或患有精神障礙；3）有明顯的意識障礙和嚴重認知障礙；4）參加其他研究。由不參與本研究的人員采用隨機數(shù)字表法產生隨機序列，并放置于按順序編碼、密封、不透光的信封內，受試者知情同意后，由研究者依次開啟，根據(jù)隨機數(shù)字代表的組別將受試者分為干預組或對照組。本研究為臨床護理干預類研究，研究干預者及病人無法實施盲法，故干預者和病人均不設盲。所有病人均知情同意，研究通過醫(yī)院倫理審查委員會審查（GK051）。

以腦卒中病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向問卷作為主要結局指標，選用公式N=2×［（Uα+Uβ）σ/δ］2進行樣本量計算，規(guī)定檢驗水準α=0.05（雙側檢驗），β=0.10，檢驗效能1-β=0.90，查t界值表Uα為1.96，Uβ為1.28，σ為總體標準差（假設兩總體標準差相等），δ為兩總體均數(shù)的差值，參考既往研究結果[13]，考慮20%的失訪率，計算每組需要納入33 例中青年腦卒中病人，最終納入病人99 例，干預組51 例，對照組48 例。

1.2 干預方法

對照組采用常規(guī)護理方案，向病人發(fā)放康復鍛煉功能手冊，根據(jù)出院時制定的運動計劃向病人演示早期肌力訓練、被動運動、主動運動等相關功能鍛煉項目鍛煉方法，直至其完全掌握。要求病人按照運動計劃結合康復功能鍛煉手冊進行鍛煉。病人出院后3 周、6周、9 周進行電話或線上隨訪。干預組在常規(guī)居家運動指導的基礎上實施基于TST 的執(zhí)行意向策略，干預共持續(xù)6 個月，其中干預時間3 個月，隨訪時間3 個月。

1.2.1 制訂執(zhí)行意向策略

在研究開始前成立研究小組，包括1 名指導教師、2 名神經內科主管護師、2 名神經內科主任醫(yī)師、2 名康復醫(yī)師、1 名心理咨詢師及研究者本人，主要職責為參與制定干預方案，協(xié)助解答專業(yè)問題及隨訪，保證方案的科學性與可實施性，并在實施過程中持續(xù)質量監(jiān)督。由研究者參考相關文獻和之前的研究，以TST 為理論依據(jù)，初步制定執(zhí)行意向策略。隨后遴選函詢專家，確定具有權威性的7 名專家，分別來自3 個不同省市、不同年齡層次，包括康復科醫(yī)師、神經內科醫(yī)師、神經內科?？谱o士、心理醫(yī)師，進行2 輪專家函詢后，依據(jù)專家提出的意見和建議修訂執(zhí)行意向策略。隨后，選取符合納入與排除標準的中青年腦卒中病人進行預試驗，了解病人出現(xiàn)的問題及可接受程度，并根據(jù)病人的反饋以及預試驗結果及時對執(zhí)行意向策略進行調整。

1.2.2 時間視角的執(zhí)行意向策略

1.2.2.1 掌握病人信息及需求

在與病人初次接觸時，與病人及家屬建立信任和良好溝通關系，采用激勵性溝通方式進行面對面交流，通過觀察、交談、詢問、查閱病例等多種途徑收集以及評估中青年腦卒中病人一般資料、患病情況、心理狀態(tài)、疾病認知、康復鍛煉認知、自我調節(jié)能力等信息；全面掌握病人對于疾病康復鍛煉方面的需求。

1.2.2.2 對未來情景進行思考

1）指導病人代入情景思考，“你期待和你的家人或愛人一起做些什么？”以及“你認為你的健康狀況會對此產生什么樣的影響？”模擬目前康復鍛煉行為對病人的健康和未來他們親人的影響，鼓勵病人詳細描述這些影響，確定病人進行康復鍛煉行為的原因，協(xié)助病人分析其面對康復鍛煉時的態(tài)度，更側重于未來還是當下，對于側重于當下結果的病人，應進行相關知識講座，指導病人意識到長期規(guī)律康復鍛煉的重要性。2）開展多種形式的能夠增強病人康復鍛煉意愿的活動，可進行案例分享，如進行康復鍛煉成功案例、失敗案例與疾病預后和生活質量的相關性探討，鼓勵病人說出自我決心（我以后也要向成功案例中的病人一樣、我覺得我和成功案例病人在康復鍛煉方面的差距是……）；也可進行經驗交流，如開展同組病友座談會，進行康復鍛煉心得交流和分享，或通過微視頻分享感悟（在康復鍛煉方面我是怎么做的？在外來因素干擾康復鍛煉時我是怎么做的？我有什么堅持康復鍛煉的好辦法？），鼓勵照顧者積極參與病人的康復鍛煉行為，增加中青年腦卒中病人進行康復鍛煉行為的信心。

1.2.3 行為優(yōu)勢的執(zhí)行意向策略

1）根據(jù)病人實際情況，聯(lián)合康復醫(yī)師制定具體的、為期3 個月的個性化康復鍛煉目標和每周行動計劃。行動計劃包括何時、何地和如何鍛煉等信息，使用康復鍛煉計劃卡（IF-THEN 結構）制定鍛煉計劃，如“我有我自己的計劃，這將幫助我定期鍛煉（請寫下你自己的計劃），我計劃每周鍛煉Y 次（寫下鍛煉次數(shù)），我計劃在一天中的Y 時間（寫下鍛煉時間）鍛煉，也就是在Y和Y（寫下具體時間段）之間，我計劃在Y（寫下計劃鍛煉的地方）做Y（寫下具體項目）鍛煉?！币蟛∪颂峁╆P于鍛煉類型、確切時間、一周中的哪幾天等詳細信息，協(xié)助病人分析其制定康復鍛煉行動計劃的有利和不利因素，針對其不利因素，制定針對性解決方案。2）向病人發(fā)放康復鍛煉執(zhí)行卡用于記錄康復鍛煉的時間、地點、內容、是否執(zhí)行、原因、效果和出現(xiàn)的問題，教會病人執(zhí)行卡填寫方法。3）添加病人微信，邀請病人加入微信群，利用微信給予病人鼓勵，提醒病人按照計劃實施每周的行動計劃，對病人康復鍛煉及執(zhí)行卡記錄中出現(xiàn)的問題進行答疑和指導，督促病人完成微信每日打卡，養(yǎng)成記錄康復鍛煉執(zhí)行情況的習慣，在病人出院后3 周、6 周、9 周對病人進行電話隨訪，分別完成3 次小總結，反思計劃進展以便及時調整。

1.2.4 自我調節(jié)能力的執(zhí)行意向策略

1）要求病人在進行未來結果思考時，想象可能會不利于康復鍛煉活動的情節(jié)，鼓勵病人進行自我反思，如“我為什么無法每天堅持進行康復鍛煉？”“為什么我不能克服這些問題？”對康復鍛煉過程中遇到的問題以及克服問題的可替代行為進行預期，形成一個或多個計劃應對情景，學會使用IF-THEN 結構識別導致自我調節(jié)失敗的具體情況，如“我計劃明早9 點去公園利用設施進行5 組手部運動，如果明天因為家庭瑣事而不能進行，我將在晚飯后完成此計劃”“如果我開始對進行康復鍛煉活動感到焦慮，那么我會回顧自己過去進行康復鍛煉時的良好感受或是通過向親人傾訴以緩解焦慮”。2）盡可能有目的地改變病人的康復環(huán)境，減少環(huán)境中干擾病人的康復因素，在康復環(huán)境中采用提醒工具，幫助病人記住計劃好的未來行為，培養(yǎng)良好的康復鍛煉習慣，同時教給病人5 種自我調節(jié)技巧(即無視、取代、分散注意力、處置和減少)，以克服習慣行為。3）制定與個人相關的情景應對策略，指導病人學會運用自我調節(jié)技能，執(zhí)行每周行動計劃和應對計劃，通過獨立開發(fā)自我調節(jié)策略以在不同需求的情境中（家庭環(huán)境嘈雜、康復鍛煉活動受限）保持有計劃的康復鍛煉行為。

1.3 評價指標

1.3.1 康復鍛煉行為執(zhí)行意向程度

采用張珊珊等[14]編制的腦卒中病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向問卷對中青年腦卒中病人接受干預項目中的執(zhí)行意向程度進行評估，包括行動計劃（8 個條目）和應對計劃（11 個條目）2 個維度，共19 個條目。問卷采用Likert 5 級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別計1～5 分，得分越高說明中青年腦卒中病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向越好。問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.980[14]。

1.3.2 康復鍛煉行為的習慣程度

采用自我報告習慣指數(shù)（SRHI）[15]對中青年病人進行康復鍛煉的習慣程度進行評估，測量行為優(yōu)勢。SRHI 由一個詞干(行為X 是某樣東西)組成，后面是12個條目，評估了習慣的各個方面，包括缺乏意識和意識意圖、缺乏控制、效率和自我認同感。量表采用Likert 5 級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”依次計1～5 分。本研究將X 行為表述為參加康復鍛煉行為。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.961[15]。

1.4 資料收集方法

采用問卷調查法進行資料收集。資料收集員在干預前、干預3 個月時和隨訪3 個月時對病人進行問卷調查，復診者當面指導填寫，其余病人通過問卷星填寫，并經電話/微信群等指導。在問卷調查開始前，資料收集員先向病人說明研究目的、回答/填寫問卷的要求及注意事項，并保證資料不公開。問卷調查過程中資料收集員逐條詢問并填寫問卷或量表內容，當病人不理解問卷或量表條目時進行正確地講解。期間資料收集員要保證客觀、病人如實填寫問卷或量表。收回問卷和量表后資料收集員進行核對，檢查是否有缺失、漏填、明顯邏輯錯誤等。若發(fā)現(xiàn)有缺失條目則補填，若發(fā)現(xiàn)有明顯邏輯錯誤則再次詢問病人后糾正錯誤。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。定量資料符合正態(tài)分布時采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不同時間點多組間比較采用重復測量方差分析；定量資料不符合正態(tài)分布時采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]進行描述，兩組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗，不同時間點多組間比較采用廣義估計方程；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較

在干預過程中，干預組失訪7 例（中途退出3 例，填寫不完整4 例），對照組失訪4 例（填寫不完整），整個研究過程中失訪11 例，失訪率為11.1%。最終88 例病人完成研究，干預組、對照組各44 例，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較單位：例（%）

2.2 兩組病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向得分比較（見表2）

表2 兩組病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向得分比較（±s）單位：分

表2 兩組病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向得分比較（±s）單位：分

① P＜0.001。

F 時間F 組間F 交互項目腦卒中病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向總體例數(shù)44 44 60.836①32.058①20.255①行動計劃44 44 35.185①11.163①7.122①應對計劃組別干預組對照組t 值P干預組對照組t 值P干預組對照組t 值P 44 44干預前53.20±4.82 54.61±5.25-1.312 0.193 21.39±3.69 21.70±3.86-0.395 0.694 31.82±4.25 32.91±3.60-1.299 0.197干預3 個月63.73±4.27 57.82±3.96 6.733＜0.001 26.98±3.57 23.86±2.43 4.788＜0.001 36.75±3.20 33.95±2.79 4.370＜0.001隨訪3 個月60.00±3.42 55.11±3.49 6.634＜0.001 23.93±1.62 23.07±2.33 2.021 0.046 36.07±3.17 32.05±2.45 6.658＜0.001 20.288①18.417①16.092①

2.3 兩組病人SRHI 得分比較（見表3）

表3 兩組病人SRHI 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人SRHI 得分比較（±s） 單位：分

注：F 時間=135.251，P＜0.001；F 組間=150.341，P＜0.001；F 交互=73.380，P＜0.001。

組別干預組對照組t 值P隨訪3 個月39.36±5.91 24.64±4.50 14.210＜0.001例數(shù)44 44干預前21.77±3.70 23.89±6.99-1.903 0.060干預3 個月41.20±3.68 28.39±3.26 10.668＜0.001

3 討論

3.1 基于TST 的執(zhí)行意向策略能夠提高中青年腦卒中病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向

本研究結果顯示，干預前，干預組中青年腦卒中病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向總分為（53.20±4.82）分，對照組中青年腦卒中病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向總分為（54.61±5.25）分，略低于張珊珊等[16]的研究結果[（62.69±17.27）分]，可能是由于本研究納入病人為中青年病人，其患病后尚未完全掌握康復鍛煉知識，加之心理上難以接受現(xiàn)實，導致其在康復上難以正確應對問題和阻礙等，提示本地區(qū)中青年腦卒中病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向水平有待提高。干預3 個月時，干預組的中青年腦卒中病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向總分、行動計劃得分、應對計劃得分均顯著高于對照組（P＜0.05），可能是由于本研究構建的執(zhí)行意向策略通過綜合考慮病人自身情況，給予病人針對性的疾病知識和康復鍛煉指導，使用執(zhí)行意向的IF-THEN 框架協(xié)助制定3 個月的目標行動計劃，使病人能提高制定計劃、執(zhí)行計劃、應對計劃的能力，提高康復鍛煉行為執(zhí)行意向，促進康復鍛煉行為發(fā)生。本研究與Kersten 等[17-19]的研究設計相似，均為病人制定執(zhí)行意向策略，彌合了病人康復目標意圖與行動的差距，提高了執(zhí)行意向，促進了康復鍛煉行為發(fā)生。隨訪3 個月時，干預組和對照組中青年腦卒中病人康復鍛煉行為執(zhí)行意向總分、行動計劃得分、應對計劃得分比干預3 個月時有下降趨勢，可能是由于中青年腦卒中病人屬于家庭和社會的中堅力量，更渴望疾病康復，有更多的正向情緒以應對康復鍛煉過程中出現(xiàn)的困難，能夠及時進行調整，但大多數(shù)病人對疾病康復鍛煉知識不熟悉，對康復鍛煉方法不了解，缺乏制定相關康復計劃的能力，在專業(yè)支持力量獲得不及時的情況下，病人仍需提高其制定計劃的能力，這在病人每周的反饋總結、電話隨訪以及個人日記中也有所反映。因此，需要增強病人對疾病的認知水平，及時使用康復鍛煉手冊對病人進行健康宣教，提高病人的康復鍛煉知識掌握度，提高制定康復鍛煉計劃的能力，同時告知病人積極溝通，及時調整個性化的康復鍛煉計劃，積極面對康復鍛煉過程中的困難和挑戰(zhàn)，提高中青年腦卒中病人的康復鍛煉行為執(zhí)行意向。

3.2 基于TST 的執(zhí)行意向策略能夠增加中青年腦卒中病人的康復鍛煉習慣行為

本研究結果顯示，干預前，干預組中青年腦卒中病人SRHI 得分為（21.77±3.70）分，對照組中青年腦卒中病人SRHI 總分為（23.89±6.99）分，提示中青年腦卒中病人康復鍛煉習慣程度很低。習慣被認為是產生行為的基本因素，習慣的養(yǎng)成，即行為自動性（在時間、注意力或努力、意識和目標依賴性閾值降低的情況下執(zhí)行行為的程度），有利于病人將康復鍛煉融合在日常生活中[20]。了解康復鍛煉習慣即深入了解康復鍛煉可以在多大程度上成為習慣以及康復鍛煉習慣發(fā)展的過程。本研究結果顯示，干預3 個月和隨訪3 個月，干預組中青年腦卒中病人的SRHI 得分均高于對照組（P＜0.05），與Stone 等[21]的研究結果一致?？赡芘c干預組通過盡可能有目的地改變病人的康復環(huán)境，減少環(huán)境中干擾病人康復的因素，在康復環(huán)境中使用提醒工具，幫助病人記住計劃好的未來行為，培養(yǎng)良好的康復鍛煉習慣，同時教導病人克服習慣行為有關。習慣行為是一種完全無意識的自動化行動過程，病人如果總是以某種模式執(zhí)行康復鍛煉行為，只要這種康復鍛煉行為發(fā)生過，其重復發(fā)生的概率就會增大，當這種以目標為導向的行為在特定的、相似的康復鍛煉行為背景下反復出現(xiàn)時，病人不需要反復權衡利弊，也不需要憑借自己的感覺和行為控制便能夠自動做出選擇，該康復鍛煉行為就構成了一種習慣行為，后續(xù)的康復鍛煉行為可能僅通過習慣形成之前的特定情景線索自動觸發(fā)，而不需要重新決策，這形成了中青年腦卒中病人進行康復鍛煉行為的行為優(yōu)勢，對于不利于康復鍛煉的習慣行為，可通過有計劃地進行自我調節(jié)抵消不利的習慣行為。隨訪3 個月后，干預組和對照組病人SRHI得分比干預3 個月時有下降趨勢，可能是由于病人在缺乏研究監(jiān)督的情況下會減少康復鍛煉行為，也與缺乏足夠的應對計劃調節(jié)康復鍛煉行為有關。應通過構建目標行為自動化模式的康復鍛煉行為優(yōu)勢，形成無意識的康復鍛煉習慣行為，進而提高中青年腦卒中病人的康復鍛煉行為執(zhí)行意向。

4 小結

本研究通過實施基于TST 的執(zhí)行意向策略增加了中青年腦卒中病人的康復鍛煉行為執(zhí)行意向、促進了中青年腦卒中病人康復鍛煉習慣行為的發(fā)生。由于研究中的樣本來源于1 所醫(yī)院，樣本代表性受到一定限制，也可能存在一些潛在的混雜因素，對研究結果造成一定影響；同時，受人力、物力限制等，本研究未進行更長時間的干預，無法達到更好的干預效果，建議今后研究延長干預時間，并通過長期指標評價干預對康復鍛煉的改善效果。