卒中患者足底壓力特點(diǎn)及其與軀干、平衡和運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性研究

郭帥，張玉梅，趙依雙，劉利鵬，公維軍，王淑榮

目的 探討卒中患者足底壓力特點(diǎn)及其與軀干、平衡和運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性。

方法 前瞻性納入2021年6月—2022年11月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的卒中患者。入院時(shí)采用軀干損傷量表（trunk impairment scale，TIS）、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表下肢部分（Fugl-Meyer assessment lower extremity，F(xiàn)MA-LE）分別評(píng)定患者的軀干功能、平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)雙側(cè)下肢進(jìn)行睜眼和閉眼狀態(tài)下的足底壓力評(píng)估，比較患者健側(cè)和患側(cè)下肢睜眼和閉眼狀態(tài)下的足底壓力特點(diǎn)[負(fù)重、包絡(luò)橢圓面積、壓力中心（center of pressure，COP）路徑長(zhǎng)度和COP運(yùn)動(dòng)平均速度]，并對(duì)TIS、BBS和FMA-LE與雙側(cè)下肢睜眼狀態(tài)下的足底壓力指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。

結(jié)果 共納入45例患者，男性35例（77.8%）。健側(cè)與患側(cè)足底壓力特征比較顯示，健側(cè)下肢的整體負(fù)重在睜眼（58.6%±11.1% vs.41.4%±11.1%，P＜0.001）和閉眼（59.0%±11.8% vs.40.9%±11.8%，P＜0.001）狀態(tài)下均高于患側(cè)下肢整體負(fù)重。睜、閉眼狀態(tài)下足底壓力特征比較顯示，閉眼狀態(tài)時(shí)的包絡(luò)橢圓面積[（408.1±172.1）mm2 vs.（241.9±143.1）mm2，P＜0.001]大于睜眼狀態(tài)、COP路徑長(zhǎng)度[（227.8±110.4）mm vs.（130.7±62.4）mm，P＜0.001]長(zhǎng)于睜眼狀態(tài)，且COP運(yùn)動(dòng)平均速度[（23.5±11.3）mm/s vs.（13.7±6.4）mm/s，P＜0.001）]高于睜眼狀態(tài)；睜眼狀態(tài)下，健側(cè)前足負(fù)重（41.7%±12.8% vs.38.2%±12.0%，P＝0.015）、患側(cè)前足負(fù)重（39.0%±12.5% vs.36.5%±12.1%，P＝0.020）高于閉眼狀態(tài)，健側(cè)后足負(fù)重（58.3%±12.8% vs.61.7%±12.1%，P＝0.015）、患側(cè)后足負(fù)重（60.7%±12.8% vs.63.4%±12.1%，P＝0.018）低于閉眼狀態(tài)，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析顯示，TIS、BBS和FMA-LE與睜眼狀態(tài)下的包絡(luò)橢圓面積（r＝－0.472，P＝0.001；r＝－0.537，P＜0.001；r＝－0.485，P＝0.001）、COP路徑長(zhǎng)度（r＝－0.427，P＝0.003；r＝－0.561，P＜0.001；r＝－0.424，P＝0.004）、COP運(yùn)動(dòng)平均速度（r＝－0.436，P＝0.003；r＝－0.563，P＜0.001；r＝－0.425，P＝0.004）及健側(cè)下肢整體負(fù)重（r＝－0.326，P＝0.029；r＝－0.446，P＝0.002；r＝－0.551，P＜0.001）呈負(fù)相關(guān)，而與患側(cè)下肢整體負(fù)重（r＝0.326，P＝0.029；r＝0.446，P＝0.002；r＝0.551，P＜0.001）呈正相關(guān)。

結(jié)論 卒中患者下肢負(fù)重偏向健側(cè)；在去除視覺(jué)的情況下，患者靜態(tài)站立的平衡功能下降；TIS、BBS和FMA-LE與安靜站立時(shí)身體搖擺的程度及健側(cè)下肢整體負(fù)重呈負(fù)相關(guān)，而與患側(cè)下肢整體負(fù)重呈正相關(guān)。

卒中可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同的功能障礙，如軀干、平衡和運(yùn)動(dòng)功能障礙等。有研究顯示，軀干功能障礙會(huì)對(duì)患者的站立平衡、步態(tài)、上肢功能及其他功能的恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。平衡障礙是卒中患者跌倒的主要原因之一，據(jù)報(bào)道，65%的卒中患者有跌倒史，可導(dǎo)致肌肉組織損傷和踝關(guān)節(jié)扭傷，影響患者的康復(fù)進(jìn)程[2-3]。運(yùn)動(dòng)障礙則限制了患者的日常生活能力和社會(huì)參與能力,從而降低患者的生活質(zhì)量。

目前，臨床上主要通過(guò)量表對(duì)卒中患者的軀干、平衡和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，尚無(wú)可靠的定量評(píng)估方法。足底壓力評(píng)估是一種定量測(cè)試方法，可直觀地顯示出患者足底支撐的特性,同時(shí)也可以作為衡量平衡功能的指標(biāo)[4-5]。目前針對(duì)卒中后足底壓力的研究多集中在不同足底區(qū)壓力負(fù)荷的特性及其與步態(tài)的關(guān)系方面，對(duì)其與軀干、平衡和運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性研究相對(duì)較少。

本研究旨在通過(guò)對(duì)卒中患者進(jìn)行睜眼和閉眼的足底壓力評(píng)估，觀察卒中患者在不同狀態(tài)下的足底壓力特點(diǎn)，并研究足底壓力與軀干、平衡和運(yùn)動(dòng)功能的相互關(guān)系，為卒中患者的康復(fù)干預(yù)提供更多證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入2021年5月—2022年11月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的卒中患者。本研究經(jīng)北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批文號(hào)：KY2020-069-01），所有受試者均知情并簽署知情同意書(shū)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》和《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》缺血性和出血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查確診；②首次卒中，且存在一側(cè)肢體功能障礙；③年齡≥18歲；④12 d≤病程≤3個(gè)月；⑤可獨(dú)立站立30 s；⑥患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙，MoCA評(píng)分≤22分；②言語(yǔ)障礙，西部失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（western aphasia battery，WAB）≤93.8分；③視力障礙、視野缺損、半側(cè)忽略等；④下肢骨關(guān)節(jié)疾??；⑤后循環(huán)缺血性卒中或腦出血。

1.2 評(píng)定指標(biāo)及方法 由一位康復(fù)師采用軀干損傷量表（trunk impairment scale，TIS）、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表下肢部分（Fugl-Meyer assessment lower extremity，F(xiàn)MA-LE）及足底壓力評(píng)估系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行軀干功能、平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能及足底壓力評(píng)估。

TIS：通過(guò)評(píng)估靜態(tài)和動(dòng)態(tài)坐位平衡及協(xié)調(diào)功能來(lái)明確卒中患者軀干的損傷情況[6-7]。測(cè)試內(nèi)容：①靜態(tài)坐位平衡測(cè)試，包括起始姿勢(shì)、被動(dòng)交叉腿和主動(dòng)交叉腿3個(gè)項(xiàng)目；②動(dòng)態(tài)坐位平衡測(cè)試，包括患側(cè)肘觸床、健側(cè)肘觸床、抬起患側(cè)骨盆和抬起健側(cè)骨盆，根據(jù)動(dòng)作表現(xiàn)及是否代償分為10個(gè)項(xiàng)目；③協(xié)調(diào)測(cè)試包括旋轉(zhuǎn)及快速旋轉(zhuǎn)上軀干和下軀干。BBS：共14項(xiàng)，每項(xiàng)5級(jí)，根據(jù)動(dòng)作完成的速度、穩(wěn)定性及所需幫助程度給出相應(yīng)得分，總分56分，得分越高說(shuō)明平衡功能越好，＜40分提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。FMA-LE：共17項(xiàng)，每項(xiàng)3級(jí)，總分34分，得分越高說(shuō)明下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及分離運(yùn)動(dòng)越好。

足底壓力評(píng)估：采用zebris FDM 1.12足底壓力評(píng)估系統(tǒng)對(duì)卒中患者進(jìn)行睜眼、閉眼狀態(tài)下的足底壓力測(cè)試。首先對(duì)足底壓力評(píng)估設(shè)備進(jìn)行調(diào)試校準(zhǔn)，然后讓患者脫掉鞋襪，站在測(cè)試平臺(tái)上面，囑患者保持站立姿勢(shì)且目視前方，待患者適應(yīng)30 s后記錄10 s患者睜眼站立的足底壓力數(shù)據(jù)；患者短暫休息，然后在閉眼狀態(tài)下重復(fù)上面步驟。測(cè)試指標(biāo)包括包絡(luò)橢圓面積、壓力中心（center of pressure，COP）路徑長(zhǎng)度、COP運(yùn)動(dòng)平均速度、雙側(cè)前足負(fù)重、雙側(cè)后足負(fù)重及雙側(cè)整體負(fù)重。包絡(luò)橢圓面積為COP移動(dòng)軌跡所包絡(luò)的95%橢圓形面積，反映靜態(tài)站立位的穩(wěn)定性，面積越小，說(shuō)明身體晃動(dòng)范圍越??；COP路徑長(zhǎng)度為COP移動(dòng)的距離，距離越小，表示站立穩(wěn)定性越高；COP運(yùn)動(dòng)平均速度表示COP移動(dòng)速度的快慢，速度越慢，表示靜態(tài)平衡能力越好[9-12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，組內(nèi)比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的采用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入45例患者，其中男性35例（77.8%），年齡27～75歲，平均年齡（56.9±11.6）歲，病程16.0（12.0～38.0）d，缺血性卒中43例（95.6%），出血性卒中2例（4.4%），左側(cè)偏癱20例（44.4%），高血壓28例（62.2%），糖尿病13例（28.9%），高血脂19例（42.2%）；TIS平均（11.5±2.8）分，BBS平均（30.2±10.6）分，F(xiàn)MA-LE平均（19.2±6.4）分，NIHSS中位評(píng)分4.0（2.0～7.0）分。

2.2 健側(cè)與患側(cè)足底壓力比較 與患側(cè)相比，健側(cè)下肢整體負(fù)重在睜眼與閉眼時(shí)均高于患側(cè)下肢整體負(fù)重，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；健側(cè)前、后足負(fù)重較患側(cè)的前、后足負(fù)重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 睜眼和閉眼狀態(tài)下健側(cè)與患側(cè)足底壓力特征比較Table 1 Comparison of plantar pressure characteristics between unaffected side and affected side in open and closed eyes

2.3 睜眼與閉眼足底壓力比較 閉眼狀態(tài)下，包絡(luò)橢圓面積、COP路徑長(zhǎng)度和COP運(yùn)動(dòng)平均速度較睜眼狀態(tài)時(shí)增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雙側(cè)前足負(fù)重在睜眼狀態(tài)下高于閉眼時(shí)的負(fù)重，雙側(cè)后足負(fù)重在閉眼狀態(tài)下高于睜眼時(shí)的負(fù)重，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)的整體負(fù)重在睜眼與閉眼狀態(tài)下差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 睜眼和閉眼狀態(tài)下足底壓力特征比較Table 2 Comparison of plantar pressure characteristics between open and closed eyes

2.4 相關(guān)性分析 TIS、BBS和FMA-LE與包絡(luò)橢圓面積、COP路徑長(zhǎng)度、COP運(yùn)動(dòng)平均速度、健側(cè)下肢整體負(fù)重呈負(fù)相關(guān)，與患側(cè)下肢整體負(fù)重呈正相關(guān)，與前后足負(fù)重?zé)o相關(guān)性（表3）。

表3 相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis

3討論

本研究的數(shù)據(jù)分析顯示，卒中患者在睜眼與閉眼狀態(tài)下的雙下肢負(fù)重呈現(xiàn)非對(duì)稱(chēng)性，健側(cè)下肢承受的重量更多，這符合卒中患者的功能特點(diǎn)，與既往的研究結(jié)果一致[13]。另外，本研究還顯示站立位時(shí)，卒中偏癱患者的雙側(cè)下肢后足負(fù)重高于前足負(fù)重，也與既往研究結(jié)果相似[14]。與站立位后足負(fù)重高于前足負(fù)重不同的是，在步行過(guò)程中，則是前足壓力高于后足壓力[15]。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，健側(cè)與患側(cè)的前足和后足負(fù)重在睜眼和閉眼狀態(tài)下差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

COP是用來(lái)量化安靜站立時(shí)姿勢(shì)搖擺程度的平衡指標(biāo),卒中患者的平衡功能障礙通常以COP偏差和不穩(wěn)定為特征[16]。本研究對(duì)患者睜閉眼狀態(tài)下的足底壓力比較發(fā)現(xiàn)，閉眼狀態(tài)下包絡(luò)橢圓面積、COP路徑長(zhǎng)度和COP運(yùn)動(dòng)平均速度均較睜眼狀態(tài)時(shí)顯著增加，提示在剝奪視覺(jué)的情況下，卒中患者靜態(tài)站立位的姿勢(shì)搖擺幅度和速度會(huì)顯著增加，這與既往研究結(jié)果一致[17]。既往有研究顯示，卒中患者比同齡正常人有更高的視覺(jué)依賴(lài)性，他們往往通過(guò)視覺(jué)而不是身體感覺(jué)來(lái)感知信息[18]。李曉亞等[19]的研究結(jié)果也表明，卒中患者在剝奪視覺(jué)時(shí)，姿勢(shì)搖擺的幅度和速度顯著高于健康對(duì)照，說(shuō)明卒中患者的平衡控制有賴(lài)于視覺(jué)的補(bǔ)償。本研究結(jié)果還顯示，卒中患者雙下肢的前足和后足負(fù)重在睜閉眼狀態(tài)下差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明患者在閉眼后，身體出現(xiàn)了前后晃動(dòng)，導(dǎo)致前、后足負(fù)重發(fā)生改變，與閉眼狀態(tài)下的包絡(luò)橢圓面積、COP路徑長(zhǎng)度和COP運(yùn)動(dòng)平均速度的增加相對(duì)應(yīng)。本研究中，患者雙側(cè)下肢的整體負(fù)重在睜閉眼狀態(tài)下差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明剝奪視覺(jué)并不影響雙側(cè)下肢的整體負(fù)重，與林強(qiáng)等[17]的研究結(jié)果相同。

相關(guān)性分析顯示，TIS、BBS和FMA-LE與包絡(luò)橢圓面積、COP路徑長(zhǎng)度、COP運(yùn)動(dòng)平均速度以及健側(cè)下肢整體負(fù)重呈負(fù)相關(guān)，與患側(cè)下肢整體負(fù)重呈正相關(guān)。高效的軀干功能對(duì)日常生活活動(dòng)所需的姿勢(shì)穩(wěn)定性、平衡性和功能移動(dòng)性非常重要，軀干功能是進(jìn)行日常生活活動(dòng)的基礎(chǔ)[6]。既往研究發(fā)現(xiàn)，軀干功能訓(xùn)練不僅可以提高軀干功能，還可以提高平衡、運(yùn)動(dòng)和步行功能[20-21]。平衡功能涉及視覺(jué)、前庭覺(jué)、本體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等復(fù)雜功能的協(xié)調(diào)。卒中患者在恢復(fù)期多存在肌張力增高的現(xiàn)象，研究顯示，足痙攣程度高的患者相較于痙攣程度低的患者，本體感覺(jué)更差[22]。另外，痙攣會(huì)導(dǎo)致足部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，足底壓力、足底接觸面積和COP也會(huì)隨之改變，繼而會(huì)影響平衡和活動(dòng)能力[15，23]。BBS與COP相關(guān)變量（包絡(luò)橢圓面積、COP路徑長(zhǎng)度和COP運(yùn)動(dòng)平均速度）之間的相關(guān)性，顯示了COP衡量平衡功能的有效性。

綜上所述，在臨床治療中，應(yīng)注重視覺(jué)對(duì)卒中患者平衡功能的影響，同時(shí)強(qiáng)化軀干功能，提高軀干的穩(wěn)定性，并加強(qiáng)患側(cè)負(fù)重能力，從而促進(jìn)患者的生活能力和社會(huì)功能的恢復(fù)。本研究樣本量較少，且研究對(duì)象僅限于發(fā)病3個(gè)月內(nèi)的患者，因此研究的結(jié)果和結(jié)論不能外推至一般卒中人群；另外，本研究沒(méi)有連續(xù)性入組研究對(duì)象，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。未來(lái)可完善研究流程，增大樣本量，比較不同發(fā)病時(shí)間患者足底壓力的差異，為卒中患者康復(fù)提供更多證據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。