頸部核心穩(wěn)定訓(xùn)練聯(lián)合穩(wěn)定咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床療效觀察

王 璞 韋麗賓 高 嵐 劉輝明 周宏斌 倪廣曉

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是口頜面痛的常見原因之一，涉及咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint TMJ）。主要臨床表現(xiàn)為面部及耳前區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響、張口受限。一項(xiàng)涉及北美地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)TMD影響15%的成年人和7%的青少年[1]，中國(guó)大陸地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示60%的成年人收到TMD 的影響，并且患病人群中以20～40 歲女性居多[2]。TMD 病因復(fù)雜，病理機(jī)制尚不明確，在治療方面以非侵入性的物理治療方法為主[3]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)頸椎功能不良與TMD 發(fā)病相關(guān)[4]，并驗(yàn)證了頸椎核心穩(wěn)定訓(xùn)練方法治療TMD 的療效和安全性[5]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是近年來康復(fù)治療領(lǐng)域臨床應(yīng)用和研究的熱點(diǎn)，主要應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠提高人體在非穩(wěn)定狀態(tài)下的平衡能力，激活深層小肌群增強(qiáng)控制力和協(xié)調(diào)性，從而改善運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防和減少肌肉骨骼疾病的風(fēng)險(xiǎn)。頸部核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠改善頭頸部的肌群的失衡狀態(tài)，從而糾正不良姿勢(shì)和咬合關(guān)系。但是在臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)一些問題，兩次治療間歇期間（約為24 小時(shí)），患者的顳下頜關(guān)節(jié)功能及開口度均有不同程度倒退。有研究發(fā)現(xiàn)不同程度疼痛的TMD患者佩戴穩(wěn)定咬合板，短期內(nèi)肌筋膜痛與可復(fù)性關(guān)節(jié)移位相關(guān)疼痛可有良好效果[6]。國(guó)外最近的一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，穩(wěn)定咬合板對(duì)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛的緩解作用短期效果顯著，應(yīng)用穩(wěn)定咬合板治療疼痛，對(duì)肌筋膜痛患者治療效果優(yōu)于可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位者且優(yōu)于不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位患者[7]。本研究探討頸椎核心穩(wěn)定訓(xùn)練聯(lián)合穩(wěn)定咬合板治療對(duì)TMD 的臨床療效，為TMD的臨床治療提供依據(jù)。

資料與方法

1. 一般資料：選取自2021 年3 月～2022 年2 月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔科的TMD 患者212 例（90 例男性和122 例女性），年齡18～60 歲，采用區(qū)組隨機(jī)法將患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組，106 例，男性43 例，女性63 例，平均年齡（45.00±9.28）歲，病程2.5～7.8 周，平均（3.8±1.2）；治療組，106 例，男性47 例，女性59 例，平均年齡（44.00±10.32）歲，病程2.4～8.0 周，平均（4.0±1.5）。2 組性別、年齡、病程比較無顯著性差異（P＞0.05），（見表1），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院科研倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2020-R190），所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2. 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際牙科研究會(huì)2014 年發(fā)布的DC/TMD 軸Ⅰ診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②伴有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)頜面部疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)異常、顳下頜關(guān)節(jié)雜音等臨床表現(xiàn)；③顳下頜關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查未見占位性病變；④患者無嚴(yán)重錯(cuò)頜畸形，牙周組織良好，牙列相對(duì)完整，無不良修復(fù)體；⑤近3個(gè)月內(nèi)未接受過針對(duì)TMD的任何治療；⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾??；②有顳下頜關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史；③有自身免疫性骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾??；④有其他不能配合治療的疾病或因素。

3. 治療方法：所有患者入組后，均進(jìn)行健康宣教，囑患者避免偏側(cè)咀嚼及進(jìn)食硬食，保持頭頸部良姿位。

（1）對(duì)照組：給予頸部核心穩(wěn)定訓(xùn)練及超短波治療，每周治療6 天，休息1 天，共治療3 周。頸部核心穩(wěn)定訓(xùn)練法：①站姿小燕飛：患者取站立位，雙腳與肩同寬，小腹微收，脊柱伸直，收下頜，頸部后伸，頭向后仰，雙側(cè)上肢伸直并外旋，手掌張開，掌心朝向外上，用力將肩胛骨向脊柱中線靠攏，維持該姿勢(shì)5～10 s，然后恢復(fù)到起始體位，休息3～5 s后重復(fù)上述動(dòng)作，3 次為1 組，共完成5 組；②多裂肌功能訓(xùn)練：患者雙手、雙膝著地支撐體位，小腹微收，同時(shí)伸直右上肢及左下肢，并慢慢抬高至與腰背部平行，維持該姿勢(shì)10～15 s，休息5～8 s后練習(xí)對(duì)側(cè)肢體，如此重復(fù)該動(dòng)作，患者感覺有頸部酸痛感或完成10 個(gè)循環(huán)即可停止；③頸部肌群多角度等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練，在康復(fù)師輔助下進(jìn)行，包括頸部前屈后伸、左右側(cè)屈，左右旋轉(zhuǎn)，上述動(dòng)作練習(xí)5次為1組，共練習(xí)3組。

超短波治療使用五官超短波治療儀,將圓形電極對(duì)置于雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處,皮膚與電極之間距離0.5～1 cm,輸出電流50 mA,每日一次,每次10 min。

（2）治療組：在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上佩戴穩(wěn)定咬合板。穩(wěn)定咬合板是由硬丙烯酸樹脂制成，應(yīng)用卡環(huán)將其固定在第一磨牙和第一前磨牙上，上頜全牙弓咬合面被全部覆蓋，與上頜牙列吻合準(zhǔn)確，無松動(dòng)。下頜牙所有功能尖和切牙切緣與咬合板平面接觸良好，磨牙區(qū)呈點(diǎn)式接觸，前牙呈輕微接觸。保證咬合板表面光滑和平整，盡量避免對(duì)軟組織的不必要的刺激。對(duì)每位患者進(jìn)行正確佩戴咬合板宣教，所有患者均選擇全天佩戴，佩戴時(shí)長(zhǎng)3個(gè)月。

4. 療效評(píng)估：1 位口腔科醫(yī)師和1 位康復(fù)科醫(yī)師于治療前、治療后及治療后3 個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估，2 位醫(yī)師均對(duì)研究?jī)?nèi)容不了解?？谇豢漆t(yī)師評(píng)估患者的Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)、最大張口度（MMO）及總體癥狀改變等級(jí)評(píng)分（GRCS），康復(fù)科醫(yī)師評(píng)估患者的頸椎功能障礙指數(shù)（Neck Disability Index， NDI）和疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）。①Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)評(píng)定TMD患者顳下頜關(guān)節(jié)功能，該量表評(píng)定內(nèi)容包括下頜運(yùn)動(dòng)（mandibular movement，MM）16 項(xiàng)、關(guān)節(jié)雜音（joint noise，JN）4 項(xiàng)、關(guān)節(jié)觸壓診（joint palpation，JP）6 項(xiàng)、咀嚼肌及相關(guān)肌群壓診（muscle palpation，MP）28 項(xiàng)，上述各項(xiàng)檢查結(jié)果如為陽性則計(jì)1 分。陰性則計(jì)0 分；顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（dysfunction index，DI）=（MM+JN+JP）/26；肌肉觸壓痛指數(shù)（palpation index，PI）=MP/28；Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（Fricton's craniomandibular index，CMI）=（DI+PI）/2，（見表2）。②疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Score，VAS）描述每位患者的疼痛程度，并用10 cm 長(zhǎng)標(biāo)尺 （左端“0”代表無痛，右端“10”代表劇烈疼痛）的游標(biāo)位置對(duì)應(yīng)的數(shù)值體現(xiàn)疼痛程度。③最大張口度（Maximal Mouth Opening，MMO）, MMO 為主動(dòng)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度，測(cè)量上頜和下頜中切牙邊緣之間的垂直距離。參與者被要求“在沒有疼痛的情況下盡量張開嘴”。④頸椎功能障礙指數(shù)（Neck Disability Index，NDI）[9]，NDI 評(píng)定內(nèi)容包括疼痛、生活情況、提物、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、開車、睡眠、娛樂等10個(gè)方面,總分為50 分。對(duì)于不會(huì)駕駛汽車的患者，刪除了汽車駕駛選項(xiàng)，即9項(xiàng)45分法，得分越高表示患者頸部功能障礙程度越嚴(yán)重。⑤總體癥狀改變等級(jí)評(píng)分（Global Rating of Change Scales，GRCS），GROC量表提供了個(gè)人對(duì)整體變化感知的主觀信息。量表的范圍從-7（非常差）到0（大致相同），再到+7（非常好）。

表2 兩組TMD患者基線資料比較

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

在治療期間，治療組有1 例退出研究，對(duì)照組沒有病例脫落。治療后3 個(gè)月隨訪時(shí)，對(duì)照組和觀察組各有1例脫落。

1. 兩組Fricton指數(shù)和VAS比較：對(duì)照組和治療組的DI、PI、CMI 和VAS 評(píng)分從治療前至治療后3 個(gè)月呈顯著性降低（P＜0.05）。組間比較顯示，在治療后及治療后3個(gè)月，2組DI、PI、CMI和VAS 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組的Fricton 指數(shù)和疼痛程度改善優(yōu)于對(duì)照組（見表3，表4）。

表3 2組患者Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)比較（χ±s）

表4 2組患者VAS評(píng)分比較(χ±s)

2. 兩組患者最大開口度（MMO）比較：對(duì)照組和治療組的MMO 從治療前至治療后3 個(gè)月均有顯著性增加（P＜0.05），兩組間比較，在治療后及治療后3個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組均優(yōu)于對(duì)照組（表5）。

表5 2組治療前后及隨訪時(shí)MMO（mm）比較

3.兩組患者頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）比較：兩組患者NDI 指數(shù)從治療前至治療后3 個(gè)月呈顯著性改善（P＜0.05）。組間比較顯示，在治療后及治療后3個(gè)月，2組NDI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表6）。

表6 2組治療前后及隨訪時(shí)NDI比較

4.兩組患者GRCS 評(píng)分結(jié)果比較：在治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)，兩組患者的主觀癥狀改善評(píng)分均有提高，2組患者治療后3個(gè)月隨訪時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組患者的主觀癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組（見表7）。

表7 2組治療后及隨訪時(shí)GRCS比較

討論

本研究應(yīng)用頸椎核心穩(wěn)定訓(xùn)練聯(lián)合穩(wěn)定咬合板療法治療TMD，療效優(yōu)于單純應(yīng)用頸部核心穩(wěn)定訓(xùn)練，彌補(bǔ)了頸部核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療TMD 間歇期出現(xiàn)的開口度和顳下頜關(guān)節(jié)功能倒退。聯(lián)合了佩戴穩(wěn)定咬合板治療后，上述問題得到了顯著改善。

TMD 是常見的頜面疼痛性疾病，病因復(fù)雜。近年來，關(guān)于頸部肌肉骨骼系統(tǒng)與TMD 的相關(guān)性研究較多。De Olivdra-Souza 等的一項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，頸部活動(dòng)度和肌力的減退及功能障礙與TMD 密切相關(guān)[10]。Ballenberger N 等的研究發(fā)現(xiàn)肌源性TMD患者的肌筋膜疼痛與頸椎前屈伸頭部前伸顯著相關(guān)[11]。姚遠(yuǎn)[12]等的橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)相比健康人群,TMD 患者頭部明顯過度前伸，頭頸姿勢(shì)異常，TMD 患者頭前伸角度越大頸部肌肉抗壓痛能力愈強(qiáng)，頸部功能與肌肉壓痛閾值呈正相關(guān)[13]。頸部核心穩(wěn)定性下降會(huì)帶來頸部姿勢(shì)異常，顳下頜關(guān)節(jié)周圍肌肉也參與維持頭頸部姿勢(shì)控制，因此長(zhǎng)期的不良咬合習(xí)慣會(huì)影響頭頸部姿勢(shì)控制，姿勢(shì)異常就會(huì)破壞頸部核心穩(wěn)定肌群的力學(xué)平衡，長(zhǎng)時(shí)間的失衡狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致頸部核心力量不足，核心穩(wěn)定性下降[10]。相反，頸部核心力量不足，核心穩(wěn)定控制能力差，頭頸部姿勢(shì)不良也會(huì)影響顳下頜關(guān)節(jié)肌群的力學(xué)平衡，長(zhǎng)時(shí)間作用會(huì)導(dǎo)致咬合異常，增加TMD 的發(fā)病概率[13]。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腰骶部和骨盆的不良姿態(tài)也與TMD 的發(fā)病相關(guān)，可見人體作為一個(gè)整體，脊柱骨盆等核心區(qū)的變化都可能影響到顳下頜關(guān)節(jié)狀態(tài)。穩(wěn)定咬合板，具有平滑的咬合面，無牙尖交錯(cuò)，不會(huì)出現(xiàn)咬合干擾及早接觸；同時(shí)抬高咬合，使升牙合肌群放松，關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓降低。多項(xiàng)研究表表明穩(wěn)定咬合板在改善TMD 患者關(guān)節(jié)疼痛和恢復(fù)張口度方面具有顯著療效，也有助于緩解關(guān)節(jié)彈響。目前的研究進(jìn)展均不建議將咬合板作為TMD 治療的首選方法，而是將咬合板與其他治療方式結(jié)合，還需要觀察遠(yuǎn)期療效來進(jìn)一步證實(shí)[14，15]。

本研究中的104例TMD患者采用了頸椎穩(wěn)定訓(xùn)練聯(lián)合佩戴穩(wěn)定咬合板治療。通過對(duì)比治療前后各時(shí)間點(diǎn)的Fricton 指數(shù)、MMO、VAS 評(píng)分及NDI 驗(yàn)證聯(lián)合療法的有效性。結(jié)果顯示，治療組患者的Fricton指數(shù)、最大張口度、疼痛程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，可見聯(lián)合佩戴穩(wěn)定咬合板治療提高了TMD的治療效果。所有患者的頸椎功能指數(shù)在治療后及隨訪階段均有改善，但2 組間在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較沒有顯著性差異，佩戴穩(wěn)定咬合板對(duì)頸部核心穩(wěn)定性的影響還需要深入的臨床研究證實(shí)。應(yīng)用GRCS 評(píng)估患者的滿意度，結(jié)果顯示治療組患者的總體癥狀改善滿意度優(yōu)于對(duì)照組，患者對(duì)頸椎穩(wěn)定訓(xùn)練聯(lián)合穩(wěn)定咬合板治療TMD 的滿意度和接納程度較好，治療期間也未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

本研究采用頸部核心穩(wěn)定訓(xùn)練聯(lián)合穩(wěn)定咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，在短期治療觀察中，可顯著地緩解疼痛、增加張口度，改善TMD 患者的顳下頜關(guān)節(jié)功能。與顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的生物力學(xué)變化對(duì)TMD 的發(fā)病和患病程度的影響值得深入探討。但是本研究也存在一些不足，納入的患者例數(shù)有限，隨訪的時(shí)間也僅有3 個(gè)月，后期仍需要進(jìn)行大樣本多中心的臨床研究以論證其對(duì)TMD的療效。