18F-FDG PET/CT擴(kuò)散參數(shù)聯(lián)合腫瘤代謝體積評估彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者預(yù)后

李佳苗,曹小梅,李冬菊,馬小偉,王 蓉,王 瑩,楊吉琴*

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,寧夏 銀川 750000;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院,寧夏 銀川 750000)

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是惡性程度較高的侵襲性淋巴瘤[1],約1/3經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)方案治療后仍將進(jìn)展或復(fù)發(fā),且對解救性治療反應(yīng)不佳[2-4]。近年來,PET定量代謝參數(shù)評估惡性腫瘤預(yù)后的價值得到肯定,但無法以之觀察腫瘤空間分布[5-7];新的PET擴(kuò)散參數(shù)能反映淋巴瘤播散特性,但可否將其用于評估DLBCL預(yù)后的研究較少。本研究觀察18F-FDG PET/CT擴(kuò)散參數(shù)聯(lián)合代謝參數(shù)腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume, MTV)評估DLBCL患者預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年12月—2021年12月98例于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院接受全身18F-FDG PET/CT檢查的DLBCL患者,男44例、女54例,年齡21～87歲、平均(56.2±8.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理確診DLBCL;②治療前18F-FDG PET/CT檢查顯示至少2個可測量病灶;③臨床、影像學(xué)及隨訪資料完整。排除患其他惡性腫瘤或可能影響參數(shù)測量疾病患者。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery VCT型PET/CT掃描儀。18F-FDG由日本住友HM-10回旋加速器及All in one自動化合成系統(tǒng)制備,放射化學(xué)純度≥95%。經(jīng)靜脈注射18F-FDG顯像劑(3.70～5.5 MBq/kg體質(zhì)量)后,囑患者休息60 min,之后排空膀胱、除去金屬物品仰臥于檢查床,行顱頂至股骨中段PET/CT顯像。參數(shù):CT管電壓120 kV,管電流25～210 mAs,層厚5.0 mm;采用三維時間飛躍法(time of flight, TOF)采集PET圖像,約5～7個床位,每個床位2.5 min,必要時行延遲顯像。采用迭代法重建圖像,于麥迪克斯工作站行圖像融合及后處理。

1.3 圖像分析 將PET/CT圖像以DICOM格式導(dǎo)入LIFEx 7.0軟件[8],由至少2名具有3年以上工作經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師判讀PET/CT圖像。軟件以41%最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax)為閾值自動勾畫ROI,經(jīng)醫(yī)師手動剔除良性病灶及生理性攝取后,自動輸出所有病灶的SUVmax、MTV和病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis, TLG),MTV及TLG均指全身DLBCL病灶的總和;同時自動測算4個PET擴(kuò)散參數(shù),即相離最遠(yuǎn)2個病灶間距(Dmaxpatient)、全身最大病灶與其相離最遠(yuǎn)病灶間距(Dmaxbulk)、全身最大病灶與其他所有病灶間距的總和(SPREADbulk)及全身所有病灶與其他所有病灶間距的總和(SPREADpatient),測量起止點均為各病灶中心。以上參數(shù)每名醫(yī)師測量1次,計算平均值作為最終結(jié)果。

1.4 臨床資料 記錄患者一般資料、臨床資料及后續(xù)治療方案等。隨訪至2022年5月1日,記錄無進(jìn)展生存期(progression free survival, PFS),即確診至首次發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)、死亡或隨訪截止的時間間隔。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料,以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布的計量資料。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線,計算曲線下面積(area under the curve, AUC),評價各參數(shù)預(yù)測DLBCL患者預(yù)后的效能,將AUC>0.6的參數(shù)納入Kaplan-Meier生存分析。采用Log-Rank檢驗進(jìn)行組間比較,以Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析,篩選影響DLBCL患者預(yù)后的獨立因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 所有患者均接受類R-CHOP化療方案治療,其中83.67%(82/98)接受6～8個化療周期,6.12%(6/98)接受<6個周期,10.20%(10/98)因腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展調(diào)整為4個周期ICE化療方案。中位隨訪時間為23.7(11,35)個月,中位PFS為17.2(8,24)個月。詳見表1。

表1 98例DLBCL疾病進(jìn)展發(fā)生率[%(例)]

2.2 PET定量參數(shù) 98例DLBCL的中位SUVmax為20.45(16.70,25.73),MTV為525.50(165.25,941.25)cm3,TLG為3 367.00(708.25,8 180.75)cm3,Dmaxpatient為52.25(27.30,73.72)cm,Dmaxbulk為48.05(21.23,66.48)cm,SPREADbulk為172.85(64.80,441.20)cm,SPREADpatient為618.45(122.20,1 772.60)cm。

2.3 生存分析 ROC曲線分析顯示,代謝參數(shù)中,MTV預(yù)測PFS效能最高(AUC=0.69),截斷值取347.00 cm3時,其敏感度為0.87,特異度為0.69;擴(kuò)散參數(shù)中,Dmaxpatient預(yù)測PFS效能最高(AUC=0.67),截斷值取50.10 cm時,其敏感度為0.65,特異度為0.61,見表2及圖1。

圖1 PET定量參數(shù)預(yù)測DLBCL患者PFS的ROC曲線 A.代謝參數(shù); B.擴(kuò)散參數(shù)

表2 PET定量參數(shù)預(yù)測DLBCL患者PFS的效能

2.4 預(yù)后影響因素 Log-Rank檢驗顯示,年齡、LDH、ECOG評分、是否為生發(fā)中心來源、Ann Arbor分期、MTV、TLG、Dmaxpatient、Dmaxbulk及SPREADbulk均是PFS的影響因素(χ2=4.89～9.88,P=0.002～0.03)。Cox回歸模型顯示,LDH[風(fēng)險比(hazard ratio, HR)=3.16,95%CI(1.07,9.34),P=0.03]、ECOG評分[HR=2.95,95%CI(1.87,44.30),P=0.02]、MTV[HR=1.81,95%CI(1.36,27.26),P=0.01]、Dmaxpatient[HR=3.22,95%CI(0.90,10.96),P=0.01]和SPREADbulk[HR=1.18,95%CI(0.31,4.90),P=0.03]均為影響PFS的獨立因素。

2.5 早期危險分層 以Dmaxpatient≥50.10 cm與MTV≥347.00 cm3作為危險因素對患者進(jìn)行分組分析,高危組(n=38)Dmaxpatient≥50.10 cm且MTV≥347.00 cm3,患者2年無進(jìn)展生存率為44.74%(17/38);中危組(n=35)Dmaxpatient≥50.10 cm或MTV≥347.00 cm3,2年無進(jìn)展生存率為57.14%(20/35);低危組(n=25)Dmaxpatient<50.10 cm且MTV<347.00 cm3,2年無進(jìn)展生存率為84.00%(21/25)。高、中危組2年無進(jìn)展生存率均明顯低于低危組(χ2=6.88、5.34,P均<0.01)而高危組與中危組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.14,P=0.70)。見圖2～4。不同危險分組生存曲線見圖5。

圖2 患者女,57歲,DLBCL(ⅣA期) A.治療前全身最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)圖示全身多處18F-FDG代謝增高灶,Dmaxpatient和MTV分別為68.70 cm和1 146.20 cm3,屬高危患者; B.經(jīng)1個周期miniR-CHOP方案、4個周期R-CHOP方案化療后復(fù)查MIP圖示縱隔新發(fā)高代謝病灶(箭),Deauville評分5分,提示腫瘤進(jìn)展,PFS 8個月 圖3 患者男,57歲,DLBCL(ⅢB期) A.治療前MIP圖示縱隔、腹部多發(fā)18F-FDG代謝增高灶(圈),Dmaxpatient和MTV分別為63.70 cm和336.30 cm3,屬中?；颊? B.6個周期R-CHOP方案化療后腹部代謝增高灶(圈)代謝活性較前增高,Deauville評分4分,提示腫瘤進(jìn)展,PFS 11個月 圖4 患者男,62歲,DLBCL(ⅡA期) A.治療前MIP圖示腹部18F-FDG代謝增高(箭),Dmaxpatient和MTV分別為10.60 cm和302.80 cm3,為低危患者; B.經(jīng)6個周期R-CHOP方案化療后腹部代謝增高灶(箭)較前略縮小,PFS 23個月

圖5 不同危險等級DLBCL患者生存曲線

3 討論

淋巴細(xì)胞的阿米巴樣運(yùn)動使其能靈活地向不同組織遷移[9],故淋巴瘤更易發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移[10]。 DLBCL起源于淋巴造血組織,常累及全身多組淋巴結(jié)及結(jié)外器官并具有高度異質(zhì)性,且這種異質(zhì)性直接影響患者預(yù)后,故量化DLBCL腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散能力對預(yù)測預(yù)后極具價值。

MTV和Dmaxpatient均系為量化DLBCL腫瘤負(fù)荷程度而引入的PET定量參數(shù)。與復(fù)雜的放射組學(xué)特征不同,Dmaxpatient易于理解和計算,能直觀反映疾病在不同部位的空間擴(kuò)散程度。EERTINK等[11]對比觀察DLBCL的常規(guī)PET特征和全部490個放射組學(xué)特征,發(fā)現(xiàn)相比簡單的PET擴(kuò)散參數(shù)Dmaxpatient,更為復(fù)雜的放射組學(xué)特征并未能進(jìn)一步提高預(yù)測患者預(yù)后的效能;且針對317例DLBCL,Dmaxpatient與Dmaxbulk預(yù)測預(yù)后效能相似,而Dmaxbulk的鑒別能力更高。COTTEREAU等[12]報道,MTV和Dmaxpatient預(yù)測DLBCL患者PFS時的截斷值分別為394.00 cm3和58.00 cm。本研究MTV和Dmaxpatient預(yù)測DLBCL患者PFS的截斷值分別為347.00 cm3和50.10 cm,低于COTTEREAU等[12]的結(jié)果,可能與樣本差異有關(guān): COTTEREAU等[12]納入病例均為Ann Arbor Ⅲ～Ⅳ期的晚期患者,腫瘤負(fù)荷較重,導(dǎo)致PET定量代謝及擴(kuò)散參數(shù)閾值偏高;本研究納入患者IPI評分危險分層分布較均勻,有利于更好地觀察Dmaxpatient的預(yù)測價值。

Dmaxpatient為基于病灶中心的測值,其結(jié)果受PET/CT設(shè)備性能影響有限,且單個病灶中心不受其體積改變影響,更有利于臨床應(yīng)用。測量與計算PET擴(kuò)散參數(shù)需使用的LIFEx[8]軟件為開源、非商業(yè)性工具,主要用于在多模態(tài)成像中提取和分析放射組學(xué)特征,目前已用于非小細(xì)胞肺癌[13]、胰腺癌[14]、宮頸癌[15]及前列腺癌[16]等。利用基線Dmaxpatient結(jié)合MTV早期進(jìn)行危險分組可及時、準(zhǔn)確識別不同危險程度DLBCL患者。高危DLBCL患者具有更高的死亡率、復(fù)發(fā)率,可能需要更高強(qiáng)度、高密度化療或進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植及應(yīng)用新的靶向藥物試驗性治療;低?；颊哳A(yù)后較好,應(yīng)避免過度治療、及時調(diào)整治療方案,以減少不必要的治療相關(guān)不良反應(yīng)。

綜上,利用18F-FDG PET/CT擴(kuò)散參數(shù)Dmaxpatient聯(lián)合MTV可早期對DLBCL患者進(jìn)行危險分層。但本研究為單中心回顧性研究,樣本量較小,且僅采用單一方法測量擴(kuò)散參數(shù),有待進(jìn)一步完善。