患者報(bào)告結(jié)局工具在腦腫瘤病人中的應(yīng)用進(jìn)展

潘華英,任佳麗,張 洲,粟 麗,趙慧明,夏浩然,王亞莉

腦腫瘤病人病程長(zhǎng)、病情重、并發(fā)癥多,往往表現(xiàn)出更差的社會(huì)、情感、認(rèn)知、軀體功能以及健康相關(guān)生活質(zhì)量(health related quality of life,HRQoL),以往傳統(tǒng)對(duì)腦腫瘤病人的病情評(píng)估主要依賴(lài)于CT、核磁共振成像(MRI)、實(shí)驗(yàn)室檢查等客觀評(píng)價(jià)指標(biāo),而這些指標(biāo)無(wú)法反映病人的主觀感受和HRQoL。近年來(lái),傾聽(tīng)病人的聲音已經(jīng)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越多的關(guān)注,患者報(bào)告結(jié)局(patient-reported outcomes,PROs)是沒(méi)有醫(yī)生或其他人的解釋,直接來(lái)自病人關(guān)于他們?cè)诮】禒顩r及其治療方面的功能或感受的任何報(bào)道[1],而患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具(patient-reported outcomes measurements,PROMs)是一類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化收集PROs的測(cè)量工具,包括問(wèn)卷、量表或事件計(jì)數(shù)等,其中量表包括單條目量表和多維量表[2],旨在幫助醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確地評(píng)估病人的癥狀、功能和HRQoL[3]?；颊邎?bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)(PROMIS)是2004年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院牽頭研制的,為患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)工具[4],具有足夠的結(jié)構(gòu)效度、測(cè)量精度和跨文化效度[5],特別是個(gè)體化、定制化評(píng)估[6]。醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)患者報(bào)告結(jié)局的信息內(nèi)容指導(dǎo)臨床決策、用藥,做好疾病癥狀管理,提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,最終改善病人生存質(zhì)量。

1 PROMs在腦腫瘤病人中的應(yīng)用

1.1 安德森腦腫瘤癥狀評(píng)估量表(MD Anderson Symptom Inventory Brain Tumor Module,MDASI-BT)

Armstrong在安德森癥狀評(píng)估量表(MDASI)的基礎(chǔ)上,根據(jù)腦腫瘤病人的癥狀特征研制開(kāi)發(fā)腦腫瘤癥狀評(píng)估量表MDASI-BT[7-9],克朗巴哈系數(shù)為0.9,該量表是目前唯一針對(duì)腦腫瘤的多癥狀自我報(bào)道評(píng)估量表,目前有英文版、中文版[10]、日文版[11]、丹麥版[12],證實(shí)了該量表在腦腫瘤病人癥狀群評(píng)估的科學(xué)性、有效性、重要性[13]。蒲樹(shù)英[13]用該量表確定了原發(fā)性腦腫瘤的5個(gè)癥狀群。MDASI-BT在腦腫瘤病人癥狀群有著重要的地位,但腦腫瘤病人常報(bào)道有頭暈、耳鳴、聽(tīng)力下降癥狀,量表中未包含此類(lèi)癥狀,因此今后可以在多中心進(jìn)行大樣本的研究驗(yàn)證并修訂該量表[10]。

1.2 腦轉(zhuǎn)移瘤癥狀評(píng)估量表(Brain Metastases Symptom Checklist,BMSC)

加拿大瑪格麗特公主癌癥中心設(shè)計(jì)了BMSC[15],BMSC共18項(xiàng),自評(píng)24 h內(nèi)癥狀的嚴(yán)重程度,評(píng)分1～3分(輕度),4～6分(中度),7～10分(高度)。邱嫻等[15]對(duì)英文版BMSC進(jìn)行了漢化和跨文化調(diào)適,形成了中文版BMSC,克朗巴哈系數(shù)為0.85。BMSC捕捉到了腦轉(zhuǎn)移病人所經(jīng)歷的廣泛癥狀,并且對(duì)變化很敏感,表現(xiàn)出足夠的重測(cè)信度和表面效度,但由于該量表的研發(fā)時(shí)間較晚,所以在國(guó)內(nèi)外的使用率較低,未來(lái)可以進(jìn)行大樣本研究對(duì)量表本身進(jìn)一步修改以提高其效度。

1.3 歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量量表-腦瘤模塊(EORTC QLQ-BN20)和歐洲癌癥研究與治療組織-生命質(zhì)量測(cè)定量表(3.0)版(EORTC QLQ-C30)

QLQ-BN20和QLQ-C30是國(guó)內(nèi)外廣泛使用的2項(xiàng)腦腫瘤癥狀及HRQoL評(píng)估工具,具有良好的信效度,QLQ-C30是一種普適性的測(cè)量工具,適用于各種腫瘤病人HRQoL的評(píng)估,已被證明在腦腫瘤[17-18]病人中可靠和有效。QLQ-BN20是專(zhuān)門(mén)為腦瘤病人設(shè)計(jì),包含11個(gè)維度、20個(gè)針對(duì)性的條目,兩者合用涵蓋了病人生活質(zhì)量的全面信息。在評(píng)估腦腫瘤病人癥狀領(lǐng)域,EORTC團(tuán)隊(duì)建議同時(shí)使用這兩個(gè)工具[19],從內(nèi)容的角度來(lái)看,它們相互補(bǔ)充。我國(guó)研究者龔鈺[20]也對(duì)兩個(gè)量表中文版合用進(jìn)行了評(píng)價(jià),結(jié)果顯示QLQ-BN20量表中未來(lái)不確定性(0.822)和視覺(jué)障礙(0.811)這兩個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)>0.8,提示具有很好的信度,其余兩個(gè)維度運(yùn)動(dòng)功能障礙(0.796)和交流欠缺(0.762)信度良好,雖然調(diào)查的腦瘤病人所患腫瘤類(lèi)型不同,但QLQ-BN20量表仍具有良好的內(nèi)部一致性信度,QLQ-BN20是對(duì)QLQ-C30的較好補(bǔ)充,使其更適用于原發(fā)或繼發(fā)腦瘤病人,該量表組合可用于中國(guó)腦瘤病人的生活質(zhì)量測(cè)定。這兩項(xiàng)工具已被多個(gè)國(guó)家驗(yàn)證[18,21-22],其合用均為測(cè)量原發(fā)性腦腫瘤病人HRQoL的有效臨床工具。

1.4 癌癥治療功能評(píng)定量表-腦瘤模塊(FACT-Br)

FACT-Br是癌癥治療功能評(píng)估(FACT)小組針對(duì)原發(fā)性腦腫瘤病人開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證的一個(gè)自我報(bào)道的特異性生活質(zhì)量工具[25],涵蓋身體、社會(huì)、情感和功能等多個(gè)領(lǐng)域的50個(gè)條目,其中有23個(gè)關(guān)于大腦特異性生活質(zhì)量條目。該工具原針對(duì)原發(fā)性腦腫瘤病人開(kāi)發(fā)的,但后面許多學(xué)者將該工具在腦轉(zhuǎn)移瘤病人群體中進(jìn)行了驗(yàn)證,證明該工具同樣能用于腦轉(zhuǎn)移病人生活質(zhì)量的評(píng)估[26-27]。FACT-Br雖然使用率較低,在評(píng)分者內(nèi)部信度和結(jié)構(gòu)效度方面與QLQ-C30和QLQ-BN20一樣具有良好的屬性,并且包含了以前任何工具中都沒(méi)有包含的問(wèn)題,它還考慮了重要的環(huán)境因素,如家庭成員和朋友以及衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員的幫助和態(tài)度[19]。 FACT-Br和QLQ-BN20都覆蓋與腦轉(zhuǎn)移病人相似的領(lǐng)域,然而在條目的提問(wèn)方式、評(píng)分總分及評(píng)分方式存在差異。此外,FACT工具包括更多情感支持的條目,而EORTC工具更多地研究身體功能,盡管存在差異,但兩者都很受歡迎,兩者之間的選擇取決于研究者的意愿。雖然原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腦腫瘤病人可能會(huì)出現(xiàn)相同的癥狀,但后者病人可能會(huì)因其無(wú)法治愈和轉(zhuǎn)移相關(guān)問(wèn)題而表現(xiàn)出更大的社會(huì)和情感負(fù)擔(dān)[28],因此如果要對(duì)FACT-Br進(jìn)行修訂,需要更具體地解決這些問(wèn)題。

1.5 健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)

SF-36是一種普適性患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具,由波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心健康研究所研制開(kāi)發(fā),最初用于精神疾病病人[29],后面被各個(gè)國(guó)家廣泛應(yīng)用于各種疾病病人HRQoL的測(cè)量[30]。但該量表是一種普適性的工具,且條目數(shù)量過(guò)多,維度較廣,缺乏一定的特異性,隨著越來(lái)越多的特異性量表的開(kāi)發(fā)使用,SF-36在腦腫瘤中使用率較前有所下降。

1.6 前顱底生活質(zhì)量問(wèn)卷(ASBQ)

ASBQ最初是由以色列學(xué)者Gil等[28]研制,為了評(píng)價(jià)顱底腫瘤病人生活質(zhì)量而設(shè)計(jì)的,在國(guó)際上廣泛使用[32-34],是較為成熟的顱底腫瘤病人自評(píng)量表。徐慶慶等[32]證實(shí)了中文版 ASBQ問(wèn)卷在顱腦腫瘤病人術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)中具有較高的適用性,各條目對(duì)顱腦腫瘤病人術(shù)后生活質(zhì)量具有較高的鑒別度和區(qū)分度,克朗巴哈系數(shù)為0.923,KMO值0.921。魏婷婷等[33]對(duì)ASBQ進(jìn)行了漢化并證實(shí)了中文版量表的適用人群除前顱底腫瘤病人外,對(duì)中顱底腫瘤病人同樣適用,有良好的信效度。

1.7 前顱底術(shù)后12條鼻部癥狀評(píng)估量表(Anterior Skull Base Nasal Inventory-12,ASK-12)[35]

ASK-12是用于評(píng)估神經(jīng)外科經(jīng)鼻蝶入路病人術(shù)后鼻腔癥狀的特異性二維生活質(zhì)量量表,馬琛等[36]對(duì)其進(jìn)行了漢化,漢化版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.819,內(nèi)容效度為0.9,因子分析提取2個(gè)公因子,累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為54.45%,結(jié)構(gòu)效度良好,為評(píng)估神經(jīng)外科經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)病人的鼻部癥狀嚴(yán)重程度提供了有效工具。該量表僅做了橫斷面調(diào)查,未開(kāi)展縱向研究,且未對(duì)是否破壞鼻中隔等手術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)行分類(lèi),因此該量表如需推廣使用,需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

2 PROMIS在腦腫瘤病人中的應(yīng)用

PROMIS是目前國(guó)際上最先進(jìn)、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化PROs測(cè)量工具。相較于PROMIS在其他疾病的研究,腦腫瘤領(lǐng)域僅發(fā)現(xiàn)少量研究,腦瘤病人所經(jīng)歷的癥狀會(huì)使自我報(bào)道變得困難,因此需要為腦瘤病人及其護(hù)理人員提供方便、有效的方法。Romero等[37]是第一個(gè)通過(guò)移動(dòng)設(shè)備用PROMIS對(duì)成人惡性腦腫瘤病人和其護(hù)理人員進(jìn)行生活質(zhì)量測(cè)量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人在PROMIS睡眠障礙域和物理功能域與EORTC-30對(duì)應(yīng)領(lǐng)域顯著相關(guān),護(hù)理人員在PROMIS焦慮域與護(hù)理者生活質(zhì)量評(píng)分調(diào)查中涉及焦慮的一項(xiàng)顯著相關(guān),為驗(yàn)證PROMIS作為惡性腦腫瘤病人及其護(hù)理者生活質(zhì)量工具的組成部分提供了一些支持。McCarty等[35]對(duì)49例患有惡性腦瘤的成年人用PROMIS抑郁和疼痛行為量表測(cè)量了4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化并與FACT-Br評(píng)分進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示不同時(shí)間點(diǎn)FACT-Br評(píng)分、PROMIS疼痛和PROMIS抑郁評(píng)分沒(méi)有顯著變化,PROMIS抑郁與FACT-Br總量表總分于顯著負(fù)相關(guān),而與PROMIS疼痛的關(guān)聯(lián)較少。Lindsay[41]也對(duì)100例原發(fā)性腦腫瘤病人研究結(jié)果顯示,PROMIS心理社會(huì)疾病影響積極評(píng)分、PROMIS焦慮評(píng)分與身體形象量表(BIS)呈強(qiáng)相關(guān)。兒童腦腫瘤PROMIS研究較成人稍多[42-43],Lai等[41]指出簡(jiǎn)短而精確的PROMIS計(jì)算機(jī)化自適應(yīng)測(cè)試(CAT)可用于系統(tǒng)地評(píng)估腦腫瘤患兒所經(jīng)歷的癥狀負(fù)擔(dān),并用兒科PROMIS分析了幸存者和他們父母12個(gè)月期間癥狀負(fù)擔(dān)的變化,兒童腦腫瘤的幸存者表現(xiàn)出不同的癥狀負(fù)擔(dān)軌跡模式,發(fā)現(xiàn)影響這些模式的因素在不同領(lǐng)域以及報(bào)道者(病人與父母)之間存在差異[6]。Gordon等[42]的研究中用兒科PROMIS同伴關(guān)系簡(jiǎn)表(PRSF)對(duì)青少年還完成了社會(huì)功能的自我報(bào)道,為青少年腦瘤病人心理社會(huì)問(wèn)題提供了一種新干預(yù)途徑,重點(diǎn)關(guān)注增加對(duì)幸存者同伴之間潛在負(fù)面影響產(chǎn)生原因的了解,減少他們對(duì)成年人的依賴(lài)?？傊?目前PROMIS在腦腫瘤領(lǐng)域研究較少,特別是成人腦腫瘤PROMIS,信效度需要多中心、大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證,且深度廣度也需進(jìn)一步提升。

3 小結(jié)

我國(guó)腦腫瘤病人PROMs的研發(fā)及應(yīng)用仍然處于初級(jí)階段,未形成完整的體系,且目前患者報(bào)告結(jié)局質(zhì)量有待進(jìn)一步提高,患者報(bào)告結(jié)局的質(zhì)量直接關(guān)系到臨床決策,所以未來(lái)的研究需要更加注重方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn),提高報(bào)道的規(guī)范性及準(zhǔn)確性,以期更好地指導(dǎo)臨床決策。Dirven等[43]發(fā)表在柳葉刀腫瘤學(xué)雜志的一篇文章提到神經(jīng)腫瘤學(xué)患者報(bào)告結(jié)局反應(yīng)評(píng)價(jià)(RANO-PRO)工作組,旨在提高PRO證據(jù)質(zhì)量并為成人腦腫瘤病人的臨床實(shí)踐中使用PRO措施提供指導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作組織,這個(gè)組織的存在為我們應(yīng)用PRO證據(jù)提供了一定的保障。

綜上所述,未來(lái)的研究需要研發(fā)更規(guī)范化的腦腫瘤PROMs、PROMIS,以獲得更多高質(zhì)量的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐,以期提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量?jī)?nèi)涵,改善病人生存質(zhì)量。