浸潤性乳腺癌DCE-MR征象與HER2不同表達亞組相關性研究＊

陳賢飛 張英博 劉旭東 劉世佳 周云琪 周愉欽 曾雯雯

海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科 (海南 ?？?570102)

據(jù)國際癌癥研究機構2020年公布的數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已超越肺癌成為全球發(fā)病率最高的癌種，其發(fā)病率及死亡率位居女性惡性腫瘤首位且逐年上升[1-2]。HER2陽性乳腺癌占乳腺癌15-20%，該亞型因人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2，也稱為erbB2)蛋白過表達，或erbB2基因擴增具有侵襲性強、預后差等特點[3]。過去的20多年，隨著靶向HER2藥物曲妥珠單抗問世，HER2陽性乳腺癌患者的預后得到顯著的改善[4]。HER2陽性乳腺癌[5]，定義為免疫組化(immunohistochemical，IHC) 3+或IHC 2+且熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)erbB2基因有擴增的患者，然而臨床有40-50%浸潤性乳腺癌患者存在HER2低表達[6](定義為IHC 1+或 IHC 2+，ISH -)，這類患者既往被認為HER2陰性乳腺癌，不推薦使用傳統(tǒng)HER2靶向藥物。而最近研究表明，HER2低表達患者也可以從靶向HER2新型抗體偶聯(lián)藥物(antibody-drug conjugates，ADCs)治療中獲益[7-8]。這就意味著將有60%-70%患者可以從新型靶向HER2藥物中獲益。因此精準評估HER2表達對于確定HER2靶向治療獲益人群至關重要。目前HER2表達采用免疫組化檢測，有限的標本不能反映整個腫瘤異質(zhì)性，同時各實驗室針對同一病理標本，判讀也不一致[8]。因此本研究通過對浸潤性乳腺癌患者MR特征與HER2不同表達亞組進行相關性分析，試圖通過影像學角度尋找更多靶向HER2藥物獲益人群及優(yōu)先人選，為實現(xiàn)乳腺癌的精準靶向治療提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象及檢查方法回顧性分析我院2020年1月至2021年12月首診為浸潤性乳腺癌患者95例。納入標準：患者術前均行MR檢查;均經(jīng)過手術或穿刺活檢證實為浸潤性乳腺癌;有完整的免疫組化及FISH結果。排除標準：患者MR掃描前已行乳腺癌放化療或有相關乳腺癌穿刺活檢及手術病史;影像與臨床病理資料不齊。

1.2 術前MR掃描采用美國 GE 公司的 Discovery MR750w 3.0T 超導磁共振設備，使用8通道乳腺專用相控陣線圈作為接收線圈。掃描時患者俯臥位，雙側乳腺自然懸垂于乳腺線圈內(nèi)。常規(guī)掃描標準三個體位(橫、冠、矢)定位相后，分別行雙乳軸位T1WI、T2WI脂肪抑制序列掃描，掃描參數(shù)設置：軸位T1WI：TR：6.07ms，TE2.46ms，層厚1.6mm，層間距0.32mm，視野 360×360，矩陣448×380，NEX：1。軸位T2脂肪抑制：TR：4509ms，TE86ms，層厚：5.0mm，層間距：0.75mm，F(xiàn)OV:340×340，矩陣：320×224，NEX:1。矢狀位T2脂肪抑制：TR：3300ms，TE：70ms，層厚：4.0ms，層間距：0.8mm，F(xiàn)OV：340×340，矩陣：256×230，NEX:4。DWI序列：單次激發(fā)自旋回波SE-EPI序列，TR4922ms，TE71.8ms，矩陣 128×130，F(xiàn)OV36×36，層厚5mm，層間距1.0mm，NEX8次，b值取0、1000s/mm2。DCE-MRI 參數(shù)：TR8.1 ms，TE2.3ms，F(xiàn)OV 350mm×350mm，層厚2.0mm，層間距0mm。采集1個時相后，經(jīng)注射器注入對比劑釓鋇葡胺，對比劑總量為 0.1mmd/kg，流速為 2.0mL/s。

1.3 MR圖像后處理MR掃描獲取的所有圖像自動傳輸?shù)紾E AW4.7工作站，將病灶最可疑的區(qū)域選為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，避開肉眼可見的出血、液化、壞死及囊變區(qū)，并在對側正常乳腺組織內(nèi)選取相同大小的ROI作為對照，繪制病灶的動態(tài)增強曲線。由2年高年資醫(yī)師對圖像進行判讀，參照2013年美國放射學會(American college of radiology，ACR) 乳 腺 影 像 報 告 和 數(shù) 據(jù) 系 統(tǒng) (Breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分類標準。描述病灶形態(tài)特征和動態(tài)增強曲線特征，并以形態(tài)分析為首要的判斷依據(jù)。當兩位醫(yī)師判讀結果有分歧時，通過協(xié)商決定最終結果。

1.4 乳腺癌病理及免疫組化乳腺癌病理組織學類型、分級、淋巴結轉移情況、HER2免疫組化及FISH結果均從病理報告獲得。

1.4.1 HER2免疫組織化學檢測判讀標準參照 ＞10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)強，完整，均勻的細胞膜染色，IHC 3+(陽性)；＞10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)弱-中等強度的，完整細胞膜染色，或≤10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)強而完整的細胞膜染色，IHC 2+(不確定)，需進一步原位雜交檢測(FISH)；＞10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)不完整的，微弱的細胞膜染色，1+(陰性)；無染色或≤10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)不完整的，微弱的細胞膜染色，0(陰性)。

1.4.2 HER2雙探針熒光原位雜交檢測判讀標準 HER2/CEP17比值＜2.0時，平均HER2基因拷貝數(shù)/細胞＜4.0，陰性；平均HER2基因拷貝數(shù)/細胞≥4.0且＜6.0，建議重新計數(shù)至少20個細胞，根據(jù)兩次結果情況綜合判讀HER2狀態(tài)；平均HER2基因拷貝數(shù)/細胞≥6.0，建議增加計數(shù)細胞,若結果維持不變，則為陽性。

HER2/CEP17比值≥2.0，平均HER2基因拷貝數(shù)/細胞＜4.0，建議增加計數(shù)細胞，若結果維持不變，則為陰性；≥4.0，陽性。

1.4.3 HER2不同表達亞組判斷流程

HER2陽性組：IHC 3+；IHC 2+，F(xiàn)ISH +；

HER2低表達組：IHC 2+，F(xiàn)ISH -；IHC 1+

HER2陰性組：IHC 0

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用(±s)表示，計數(shù)資料以n(%)表示，各組之間MR征象發(fā)生率采用Pearson χ2檢驗，連續(xù)性變量用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病人一般臨床資料最終入組病例為95例，均為女性患者，年齡為31-79歲，中位數(shù)49.72±11.12歲。兩例為雙側乳腺癌。年齡≥40 歲(75.8%，72/95)，年齡＜40 歲(24.2%，23/95)。腫塊平均大小3.17±2.29cm。浸潤性乳腺癌(非特殊型)55.8%(53/95)，浸潤性乳腺癌合并導管原位癌36.8%(35/95)，其它7.4%(7/95；粘液癌1例，浸潤性小葉癌4例，浸潤性微乳頭狀癌1例，包被性乳頭狀癌并多灶微浸潤1例)。

2.2 HER2乳腺癌不同表達亞組的臨床與病理相關性HER2陽性乳腺癌36.8%(35/95)，HER2低表達組45.3%(43/95)，HER2陰性組17.9%(17/95)。

組織學類型為I+Ⅱ(40%,38/95)，Ⅲ(17.9%,17/95)，未知(42.1%,40/95)。淋巴結轉移(24.2%，23/95)，淋巴結陰性(34.7%，33/95),淋巴結狀態(tài)未知(41.1%，39/95)。淋巴結轉移狀態(tài)在三組中差異有統(tǒng)計學意義，P值為0.036，而年齡、月經(jīng)史、組織學類型及分級、手術切緣情況在三組中差異無意義，如表1所示。

表1 浸潤性乳腺癌HER2不同表達亞組的臨床與病理相關性

2.3 MR特征與HER2乳腺癌不同表達亞組的相關性腫塊大小與瘤周血供情況在HER2不同表達亞組中差異有統(tǒng)計學，P=0.030，0.013，如圖1-2。而腺體類型、多灶/多中心病變、形態(tài)、邊緣、強化方式、伴隨征象、動態(tài)曲線均無統(tǒng)計學差異。對于非腫塊病變，其形態(tài)特征與內(nèi)部強化方式差異無統(tǒng)計學意義。結果如表2、表3。

圖1A-圖1B 女，56y，非特殊型浸潤性癌，HER(3+)，圖1A，MIP圖像紅箭所指(腫塊)，藍箭頭(腫塊周圍增粗血管)；圖1B軸位增強掃描紅箭頭(毛刺征)圖2A-圖2B 女，55y，非特殊型浸潤性癌，HER2(1+)，圖2A，MIP圖像紅箭所指(腫塊)，藍箭頭(腫塊周圍增粗血管)；圖2B軸位增強掃描紅箭頭(腫塊呈環(huán)形強化)

表2 浸潤性乳腺癌MR特征與HER2不同表達亞組相關性1

表3 浸潤性乳腺癌MR特征與HER2不同表達亞組相關性2

3 討論

3.1 浸潤性乳腺癌HER2不同表達亞組與臨床病理HER2是乳腺癌精準治療的重要靶點，精準的識別HER2表達直接影響HER2靶向治療的療效。然而HER2表達具有異質(zhì)性[9]。瘤內(nèi)異質(zhì)性及瘤間異質(zhì)性均對臨床治療和預后有影響。HER2陽性乳腺癌符合曲妥珠單抗基礎治療[8]。HER2低表達乳腺癌對傳統(tǒng)抗HER2靶向藥物治療無法獲益。而新型HER2靶向抗體藥物偶聯(lián)物(antibodydrug conjugates，ADCs)藥物曲妥珠單抗德魯替康(trastuzumab deruxtecan T-DXd，原名DS-8201a)[10-11]被證明對HER2低表達顯示有效的抗腫瘤活性。精準判斷HER2不同狀態(tài)，有利于HER2靶向藥物臨床應用，可以為臨床患者帶來更多選擇，更長的生存獲益。因此，本文試圖通過MR影像特征來探索浸潤性乳腺癌HER2陽性、HER2低表達及HER2陰性不同表達組相關性。

淋巴結狀態(tài)和腫瘤負荷決定乳腺癌治療方式與預后，是與晚期遠處復發(fā)相關的唯一獨立臨床因素[12]。腫瘤大于3cm患者需通過術前化療降期，從而允許保乳，而腫瘤大于5cm或淋巴結陽性患者是術后放療的適應癥。在我們研究中，發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移率及腫塊大小在HER2不同表達組有差異。而HER2陽性及HER2低表達乳腺癌淋巴結轉移率高，腫瘤負荷大，這與文獻報道類似[13-15]。

3.2 浸潤性乳腺癌HER2不同表達亞組與MR特征有研究表明[16-17]，乳腺癌病灶周圍血管增多及其同側乳腺血管增加可能是惡性腫瘤的鑒別因素和預后不良的預測因素。前期研究發(fā)現(xiàn)[18]HER2過表達與新生血管增加及血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的表達密切相關。VEGF在腫瘤上皮細胞中的潛在上調(diào)可能支持血管生成，維持和促進腫瘤細胞的生存和轉移。在我們研究發(fā)現(xiàn)，HER2陽性組乳腺癌血供85.7%明顯高于HER2低表達55.8%及HER2陰性組76.5%。前期研究[19-20]發(fā)現(xiàn)HER2陽性乳腺癌病灶相對于其它亞型周圍血管明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義。Huang[21]等發(fā)現(xiàn)(triple-negative breast cancer，TNBC)亞型比HER2富集亞型有較少的血管，這可能是與更多的細胞數(shù)量和壞死有關。這與我們研究相似，HER2低表達組包括了部分三陰性乳腺癌和luminal-like型乳腺癌。

手術切緣陽性、多灶、多中心病變是乳腺癌保乳治療的禁忌證。在我們研究中，發(fā)現(xiàn)切緣陽性、多灶/多中心病變在HER2不同表達組中差異無統(tǒng)計學意義。Zhu[19]等研究發(fā)現(xiàn)，多灶/多中心腫瘤與HER2陽性乳腺癌密切相關。而我們結果與其不一致，其原因可能在于我們將HER2狀態(tài)進行分層比較。

Costantini[22]等研究顯示，低級別乳腺癌細胞增殖緩慢，易促進周圍結締組織增生反應，引起腫瘤邊緣不規(guī)則、毛刺，而高級別腫瘤生長迅速，較少誘導間質(zhì)反應，腫瘤與周圍邊界表現(xiàn)為擠壓，邊界較清，形態(tài)規(guī)則。我們研究中發(fā)現(xiàn)，HER2陽性組乳腺癌腫塊多為不規(guī)則，有毛刺，這與其侵襲性有關。而HER2低表達組及HER2陰性組腫塊表現(xiàn)為圓形/卵圓形所占比率(44.1%，15/34)，(52.9%，9/17)較HER2陽性組高(38.7%，12/31)。HER2低表達組乳腺癌邊緣規(guī)則(18.2%，6/33)較HER2陽性組(13.8%,4/29)及HER2陰性組高(0%，0/17)。

環(huán)形強化[20]與腫瘤病灶周圍微血管聚集、中央壞死、纖維化有關，提示轉移率較高，預后較差。Ma[20]等研究顯示環(huán)形強化與三陰性乳腺癌(ER陰，PR陰，HER2陰性)有關，相對于HER2陽性乳腺癌，三陰型乳腺癌環(huán)形強化率(50.0%,11/22)高于HER2過表達型乳腺癌(39.1%,9/23)。而在我們結果顯示HER2低表達組(12.1%，4/33)及HER2陰性組環(huán)形強化率(17.6%，3/17)均高與HER2陽性組 (6.9%，2/29)。而相對于均勻強化，HER2低表達組(33.3%，11/33)則高于HER2陽性組(24.1%，7/29)和HER2陰性組(11.8%，2/17)。

這項研究有幾個局限性。首先，HER2低表達乳腺癌是一種異質(zhì)性病變，我們并沒有將IHC1+及IHC2+，F(xiàn)ISH無擴增的兩組進行細分，其次HER2低表達中HR陽性及HR陰性乳腺癌影像特征是否也存在差異，需要后期進一步研究。此外，本研究為單中心研究，可能會使結果產(chǎn)生偏倚，尚需擴大樣本量進行研究。

本文將HER2低表達及HER2陽性、HER2陰性乳腺癌MR征象進行比較，為后期臨床選擇HER2靶向治療選擇獲益人群提供一定參考價值。