AIDS合并肺孢子菌肺炎不同分期的CT影像學(xué)表現(xiàn)差異與細(xì)胞免疫學(xué)功能分析

崔萌萌 賈艷芳 李 丹

鄭州市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (河南 鄭州 450000)

艾滋病(AIDS)是指人體在感染人類免疫缺陷病毒(HIV)后所獲得的一組免疫缺陷綜合征，因HIV侵犯細(xì)胞免疫系統(tǒng)，甚至侵犯肺部誘發(fā)機(jī)會(huì)性感染[1]。肺孢子菌肺炎(PCP)是指機(jī)體在感染耶氏肺孢子菌后，并且無(wú)法被免疫系統(tǒng)所清除，從而誘發(fā)間質(zhì)性肺炎，是致AIDS患者死亡的主要感染性并發(fā)癥[2]。因AIDS患者合并PCP后，起病隱匿，疾病進(jìn)展快，早期診斷難度較高，使其早期治療非常棘手[3]。胸部CT是PCP檢查的主要方法，探討AIDS合并PCP患者的CT影像學(xué)特征，可提高臨床對(duì)疾病的認(rèn)知度，對(duì)減少疾病誤診誤治有重要意義。另外AIDS合并PCP患者常存在免疫系統(tǒng)受損，此時(shí)基于細(xì)胞免疫學(xué)功能變化，可評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展及為臨床治療提供參考[4]。基于此，本研究分析不同臨床分期的AIDS合并PCP患者的CT影像學(xué)特點(diǎn)及細(xì)胞免疫學(xué)功能差異，旨為疾病診斷提供必要的參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧2018年1月至2022年8月期間醫(yī)院收治的86例AIDS合并肺孢子菌肺炎患者的臨床資料。其中男性63例，女性23例；年齡24～72(46.21±3.82)歲；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難53例，發(fā)熱11例，咳嗽12例，聽(tīng)聞干濕啰音10例；合并其他體征：消瘦36例，淺表淋巴結(jié)腫大18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：綜合患者入院時(shí)的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室HIV抗體等具體信息及指標(biāo)，符合AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線胸片等綜合檢查，符合PCP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴巨細(xì)胞病毒性肺炎、肺結(jié)核等其他肺部疾病者；患者曾或者已經(jīng)接受過(guò)高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療；伴其他細(xì)菌、真菌或病毒感染者；長(zhǎng)期激素治療者；妊娠期或哺乳期女性；伴其他病原體等混合感染者。

1.2 方法CT診斷：西門(mén)子SOMATOM Definition AS 64排128層螺旋CT診斷儀，設(shè)置參數(shù)：管電壓為120kV，管電流為150mA，層厚為1.25mm，螺距為1.0。患者采取仰臥體位，抬起胳膊抱頭，患者吸氣充盈肺部，再進(jìn)行掃描，從雙肺尖掃描至肺底，肺窗寬為1150HU，窗位-650HU；縱隔窗寬為350HU，窗位為40HU。將掃描后圖像傳至后處理工作站，由兩名主任醫(yī)師級(jí)別的影像學(xué)醫(yī)師閱片，并對(duì)圖像進(jìn)行軸位骨算法重建，仔細(xì)觀察病變的位置、輪廓、邊緣形態(tài)、密度、漿膜腔等具體信息結(jié)構(gòu)。

細(xì)胞免疫學(xué)功能：所有患者在入院當(dāng)天抽取外周靜脈血3mL，置入抗凝管內(nèi)保存，經(jīng)熒光標(biāo)記、孵育、離心、洗滌等一系列預(yù)處理流程后，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定，美國(guó)BD公司產(chǎn)的FACSCalibur型流式細(xì)胞儀，觀察及記錄患者免疫指標(biāo)：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、自然殺傷(NK)細(xì)胞水平以及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)分析86例患者CT影像學(xué)類型；(2)比較不同分期患者CT影像學(xué)特征，按照靜息動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)及動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)水平進(jìn)行分期：早中期：PaO2≥60mmHg，SaO2≥91%；晚期組：PaO2＜60mmHg，SaO2＜91%；(3)比較不同分期患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平以及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；(4)比較CT表現(xiàn)不同類型患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平以及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布經(jīng)(±s)表示，采取t檢驗(yàn)；多組間數(shù)據(jù)用重復(fù)方差F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比率(%)表示，采取χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析86例患者CT影像學(xué)類型86例AIDS合并PCP患者經(jīng)CT檢查，觀察到影像學(xué)特征有磨玻璃影，實(shí)變影，結(jié)節(jié)影，網(wǎng)狀影，纖維化改變，囊狀影。其中磨玻璃影分為透明型、渾濁型，前者呈薄紗樣、淡、均勻的密度，肺部紋理走形清楚、自然；后者呈密度影呈大片或廣泛分布的不透明、磨砂樣，肺部紋理增粗明顯，且伴紊亂狀。實(shí)變影：肺部分布均勻或不均勻的片狀影，密度影逐漸移行為磨玻璃密度影。囊狀影：呈磨玻璃影，內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)的氣囊腔，薄壁，內(nèi)壁較為光滑，磨玻璃影位于肺組織邊緣時(shí)，常破裂并融合成肺大皰。網(wǎng)狀影：肺部紋理增粗，呈扭曲分布，呈網(wǎng)格狀或網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀影，分布廣?；旌嫌埃和徊±齼?nèi)患者存在至少3種的CT表現(xiàn)，無(wú)一主導(dǎo)地位，病變廣泛，伴有其他病變。其中86例患者中有8例合并胸腔積液(9.30%)，2例淋巴結(jié)腫大(2.33%)，見(jiàn)圖1～圖5。

圖1 患者，男，透明磨玻璃影：雙肺呈磨玻璃密度影，輕薄，肺紋理清楚，呈彌漫性分布；圖2 渾濁型磨玻璃影，男，雙肺磨玻璃密度增加，提示有網(wǎng)格影或呈“鋪路石”征象；圖3 實(shí)變影：患者，男，肺泡內(nèi)滲出液增加，肺實(shí)質(zhì)呈浸潤(rùn)性實(shí)變；圖4 囊變影：患者，男，CT提示雙肺存在磨玻璃密度影，主要分布在胸膜下，箭頭所指左肺下葉背段及右肺中葉內(nèi)側(cè)段存在氣囊影；圖5 間質(zhì)型，患者，男，中軸間質(zhì)增生，兩肺紋理增粗、模糊；周?chē)g質(zhì)增生，呈纖維化；伴網(wǎng)格狀或粗條索狀；

2.2 比較不同分期患者CT影像學(xué)特征86例AIDS合并PCP患者中，早中期組患者42例，晚期組44例。兩組患者磨玻璃影、網(wǎng)格結(jié)節(jié)影等比較(P＞0.05)，但早中期組患者纖維條索狀影、囊變影或空腔性病變、混合型低于晚期組，“月弓征”高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 比較不同分期患者CT影像學(xué)特征差異[n(%)]

2.3 比較不同分期患者免疫細(xì)胞水平晚期組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于中早期組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 比較不同分期患者免疫細(xì)胞水平

2.4 不同CT表現(xiàn)類型患者免疫指標(biāo)比較在實(shí)變型、間質(zhì)型、混合型等患者中均存在不同程度的磨玻璃影，故而磨玻璃影為其主要影像學(xué)特征，而在排除其他類型合并的磨玻璃影后，單純合并磨玻璃影者28例，混合型、間質(zhì)型、囊變型、實(shí)變型患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于磨玻璃型，其中囊變型免疫細(xì)胞水平最低，其次是混合型、間質(zhì)型、實(shí)變型、囊變型及磨玻璃型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

AIDS患者普遍存在不同程度的免疫功能抑制、免疫受損狀態(tài)，此時(shí)體內(nèi)病原體無(wú)法被免疫機(jī)制清除，導(dǎo)致大量病原菌不斷繁殖，極易誘發(fā)感染事件。其中PCP是常見(jiàn)的感染類型，因肺孢子菌感染并入侵肺泡腔或肺間質(zhì)，免疫系統(tǒng)無(wú)法清除該病原菌，以此損害肺泡或肺間質(zhì)組織[7]。當(dāng)AIDS患者合并PCP后，肺泡內(nèi)呈彌漫性炎性滲出，肺間質(zhì)增生明顯，肺泡壁組織出現(xiàn)變性壞死，隨著病程延長(zhǎng)、疾病遷延反復(fù)發(fā)作等，可導(dǎo)致肺組織纖維化，甚至引發(fā)低氧血癥或呼吸衰竭，造成患者死亡[8]。影像學(xué)技術(shù)是臨床診斷AIDS合并PCP患者的主要方法，X線檢查時(shí)，圖像分辨率低，早期診斷檢出率較低，CT成為其首選方法。當(dāng)前PCP影像學(xué)分類尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多根據(jù)其表現(xiàn)分為磨玻璃影、囊變影、間質(zhì)影、實(shí)變影等；并根據(jù)其病情分為早中期及晚期[9]。不同分期患者的CT表現(xiàn)是否存在差異，可為疾病病情程度診斷提供依據(jù)。

本組研究，86例AIDS合并PCP患者經(jīng)CT檢查，觀察到影像學(xué)特征有磨玻璃影、實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、網(wǎng)狀影、纖維化改變以及囊狀影。其中磨玻璃影、結(jié)節(jié)影、網(wǎng)狀影等是其常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)。主要原因是肺孢子菌侵入肺部后，會(huì)對(duì)肺泡細(xì)胞或肺間質(zhì)造成損害，從而誘發(fā)肺部組織炎癥反應(yīng)，造成小葉間隔水腫，此時(shí)經(jīng)CT檢查可發(fā)現(xiàn)病變組織呈磨玻璃影、結(jié)節(jié)影、網(wǎng)狀影以及小葉間隔增厚影。肺氣囊是PCP特異性表現(xiàn)，因肺泡、間質(zhì)炎癥及肺纖維化等，造成肺組織重構(gòu)，從而形成囊性變特點(diǎn)[10]。本組研究發(fā)現(xiàn)，早中組、晚期組患者磨玻璃影、斑片狀影、網(wǎng)格結(jié)節(jié)影、小葉間隔增厚比較(P＞0.05)，但早中期組患者纖維條索狀影、囊變影或空腔性病變、混合型低于晚期組，“月弓征”高于晚期組(P＜0.05)。馬勝江等[11]研究指出19例雙肺呈對(duì)稱分布的磨玻璃影、肺氣囊及“月弓征”等特異性表現(xiàn)。結(jié)果提示，早中期與晚期患者CT影像學(xué)特征基本相似，但早中期特異性征象為“月弓征”，而晚期應(yīng)肺組織纖維化，多出現(xiàn)囊變影或空腔性病變。原因在于胸膜近處的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)部多分布肺氣囊，隨著肺纖維化進(jìn)展會(huì)致肺組織重構(gòu)，從而形成多囊病灶，隨著病灶進(jìn)展及破裂會(huì)誘發(fā)氣胸或空腔性病變[12]。同時(shí)“月弓征”好發(fā)于肺下葉外側(cè)，該部位是肺孢子菌早期感染及定植的主要部位，并經(jīng)此處不斷擴(kuò)散至外圍肺野，故而“月弓征”多見(jiàn)于早中期。肺部感染肺孢子菌后，肺泡腔內(nèi)聚集大量、壞死肺泡上皮細(xì)胞，并不斷滲出血漿蛋白、殘留菌體，從而形成泡沫樣物質(zhì)，隨著疾病進(jìn)展，肺泡逐漸被大量物質(zhì)填充，病變密度影不斷升高從而形成實(shí)變影。

由于AIDS合并PCP患者疾病為亞急性起病，細(xì)胞免疫功能是AIDS患者的主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，一般當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μL時(shí)，可考慮AIDS患者合并口腔感染或?yàn)樯畈空婢腥綶13]。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞是反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)，本研究顯示，晚期組患者上述免疫指標(biāo)及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于中早期組(P＜0.05)。囊變型患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)最低，其次是混合型、間質(zhì)型、實(shí)變型、囊變型及磨玻璃型(P＜0.05)。結(jié)果表明晚期患者免疫功能抑制明顯，隨著PCP疾病進(jìn)展，患者細(xì)胞免疫功能受損且甚至喪失等。吳菊意等[14]研究指出晚期PCP患者免疫抑制明顯高于早中期組，與本研究結(jié)果相一致。杜艷妮等[15]研究指出磨玻璃型的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于間質(zhì)型、實(shí)變型和混合型。故而不同CT影像學(xué)類型下患者免疫功能受損不同。分析原因是磨玻璃影是PCP患者基本特異性表現(xiàn)，且在AIDS早期就會(huì)出現(xiàn)，此時(shí)疾病早期免疫功能尚存，對(duì)病原體有較高的清除能力，另外機(jī)體內(nèi)的巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的功能較為正常，從而在疾病早期免疫功能下降不明顯。而實(shí)變型、囊變型及混合型患者多發(fā)生于疾病晚期，病原菌對(duì)肺組織侵犯明顯，肺組織損害嚴(yán)重及肺纖維化等，隨著免疫細(xì)胞降低，免疫抑制等，肺組織損害會(huì)更加嚴(yán)重，進(jìn)而使影像學(xué)表現(xiàn)方面也呈復(fù)雜性及多樣性[16]。

綜上所述，AIDS合并肺孢子菌肺炎患者經(jīng)CT檢查，影像學(xué)表現(xiàn)較為復(fù)雜、多樣，早期以“月弓征”、“磨玻璃樣”等表現(xiàn)為主，疾病晚期以實(shí)變型、囊變型及混合型為主，而且晚期患者免疫抑制，免疫細(xì)胞下降明顯。因此臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)AIDS合并肺孢子菌肺炎患者的影像學(xué)、免疫功能的認(rèn)識(shí)，以此提高疾病診斷率。