重慶中心城區(qū)7例兒童新型冠狀病毒感染的臨床特征分析＊

唐光孝 李春華 劉雪艷 趙 靜 呂圣秀

重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心醫(yī)學(xué)影像科 (重慶 400036)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)于2019年12月開(kāi)始爆發(fā)，目前已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛傳播，造成數(shù)以億計(jì)的人感染，數(shù)百萬(wàn)人死亡，嚴(yán)重威脅人們的身心健康，及造成非常高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)人群普遍易感[1]。由于不成熟的免疫系統(tǒng)，兒童是該疾病的易感人群[2-3]。相較于成人，兒童確診病例數(shù)占比相對(duì)較小，但在大流行過(guò)程中，仍然造成了大量的兒童感染[4-5]。為此總結(jié)了7例重慶市主城區(qū)兒童感染者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)以及治療和預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象收集重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心2020年1月28日至2020年3月1日間收治的7例核酸檢測(cè)確診為兒童新型冠狀病毒感染的患者，對(duì)流行病學(xué)、臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像資料進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1.2 方法診斷及分型：參照兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議(試行第一版)[6]。臨床類(lèi)型分為無(wú)癥狀感染、輕型、普通型、重型、危重型5型。普通型包括亞臨床型，即無(wú)臨床癥狀和體征，但胸部CT發(fā)現(xiàn)有肺部病變。CT檢查：采用東芝Aquilion 16層 CT儀行胸部平掃，層厚5mm，層間距5mm，螺距1.438。管電壓120kV，管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)?；颊卟捎醚雠P位，掃描范圍從肺尖至肺底肋膈角水平。由2位高級(jí)職稱(chēng)心胸組放射醫(yī)師觀察影像學(xué)資料，意見(jiàn)不一致時(shí)以第3位高年資醫(yī)生意見(jiàn)為準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)所有患兒的流行病學(xué)情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)特征；總結(jié)其特征。為方便統(tǒng)計(jì)，把上述7例病例稱(chēng)為病例1-病例7。

2 結(jié)果

2.1 一般情況7例患兒中男性4例，女性3例；年齡2歲8個(gè)月～12歲6個(gè)月；1例合并有季節(jié)性皮炎、1例合并有唐氏綜合征的基礎(chǔ)性疾病。其中病例3伴有甲型流感。余患兒既往均健康，無(wú)基礎(chǔ)疾病史，按計(jì)劃進(jìn)行預(yù)防接種。根據(jù)臨床癥狀分型：無(wú)癥狀感染者1例，輕型4例，普通型2例。

2.2 流行病學(xué)情況7例兒童中病例3患兒隨父親由湖北襄陽(yáng)(新冠患者發(fā)病集中地方)乘車(chē)返回重慶，患兒于父親確診當(dāng)天核酸檢測(cè)陽(yáng)性(表1)，同時(shí)伴有甲型流感抗體陽(yáng)性；其余6例患兒均為與家中確診新冠肺炎患者密切接觸后患病，表現(xiàn)為家族聚集性發(fā)病。

2.3 臨床表現(xiàn)從出現(xiàn)癥狀到就診1-7天，整個(gè)病程8-25天。僅1例患兒出現(xiàn)發(fā)熱，最高37.6℃，熱程三天；咳嗽3例，2例咳嗽伴少許白色泡沫痰；伴鼻塞2例、流涕1例、頭昏1例；偶有打噴嚏1例；其中1例無(wú)臨床癥狀，患兒在其父親確診新冠肺炎后行PCR鼻咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性；1例患兒病程中出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，考慮服用洛匹那韋利托那韋及中藥后出現(xiàn)的藥物反應(yīng)所致，停用藥物后未再出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。

2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(表2)血常規(guī)：3例患兒病程中血常規(guī)都表現(xiàn)為正常。1例(病例1)初診時(shí)白細(xì)胞升高(14.29×109/L)，3例正常；1例中性粒細(xì)胞升高，1例下降，2例正常；1淋巴細(xì)胞升高，1例輕度下降(0.99×109/L),2例正常。1例(病例2)入院后血小板重度下降(30×109/L)，用嗎啡酸升血小板4天后回復(fù)正常(203×109/L)。7例患兒C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原均正常；1例患兒血沉升高(19mm/h)；2例D-二聚體升高。1例肝酶稍升高(病例6丙氨酸轉(zhuǎn)移酶47U/L)，2例肌酶輕度升高(病例1及病例5肌酸酶同工酶分別為27.6ug/L及30.1ug/L)，5天后復(fù)查均恢復(fù)正常。T淋巴細(xì)胞：6例患兒CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)處于正常水平，1例入院時(shí)為347個(gè)/uL，12天后復(fù)查為604個(gè)/uL。

表2 7例新型冠狀病毒感染患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2.5 胸部CT檢查7例患兒中均行胸部CT檢查，5例在病程中胸部CT檢查未見(jiàn)異常，1例(病例3)可見(jiàn)左肺上葉少許斑片影，15天后復(fù)查病灶基本吸收，1例(病例5)雙肺可見(jiàn)少許斑片狀磨玻璃影，10天后復(fù)查病灶基本吸收(圖1)。

圖1A-圖1B 患兒5，男性，10歲1月，雙肺少量炎癥。A-B：右肺中葉及左肺下葉少量磨玻璃斑片影及條索影，邊界不清。

2.6 治療7例患兒均接受抗病毒治療。其中3例僅用干擾素a1b霧化治療，其中1例因血小板較低，加用嗎啡酸升血小板治療。2例患兒干擾素a1b霧化+加口服中藥治療；另有2例加用洛匹那韋利托那韋口服治療，1例加用阿比達(dá)爾片治療(4天)。預(yù)后：7例患兒出院時(shí)體溫均正常，臨床癥狀基本消失，胸部CT顯示病灶基本吸收，連續(xù)2次核酸檢測(cè)陰性。7例患兒均符合“兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議(試行第一版) ”的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)予出院。住院天數(shù)5-27天，平均12天。

3 討論

新型冠狀病毒(COVID-19)人群普遍易感，呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是其主要傳播途徑[7]，兒童主要通過(guò)密切接觸新型冠狀病毒感染患者和無(wú)癥狀感染者導(dǎo)致感染[6]。目前兒童及成人感染發(fā)病機(jī)制尚不明確，病毒的變異、疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸還有很多尚不清楚，給臨床診治和疫情防控帶來(lái)極大困難。分析本組7例病例，1例(病例3)跟父親一起有明確的疫源地暴露史，6例有明確的感染家庭聚集史，均具有明顯家族聚集性，考慮兒童感染者多有聚集性，氣溶膠傳播亦可能起到很大的傳播作用[8]。因此加強(qiáng)社區(qū)傳播的防控，切斷傳播途徑和減少接觸傳染源，對(duì)減少兒童感染有較大作用。

兒童感染新型冠狀病毒臨床癥狀一般較輕或者無(wú)明顯臨床癥狀[6,9]，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀。也可能出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等[9]。出現(xiàn)發(fā)熱癥狀病例的比例較成人(87.9%)明顯減低[10]，本組病例中僅1例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，其余較常見(jiàn)癥狀為干咳、咳少許白痰及鼻塞、流涕，跟既往的報(bào)道吻合。臨床分型沒(méi)有重型及危重型患者，首先可能與患兒家長(zhǎng)的重視程度有關(guān)，能在兒童出現(xiàn)癥狀時(shí)及時(shí)就診，且兒童出門(mén)較少，接受的病毒載量較低，而病例3因有疫源地暴露史，其住院時(shí)間、臨床癥狀持續(xù)時(shí)間均最長(zhǎng)(28天)；其次，不排除兒童存在其不易感的生理基礎(chǔ)。SARS在兒童中的患病率亦較成人低，可能與兒童存在細(xì)胞結(jié)構(gòu)或免疫基礎(chǔ)上的病毒相對(duì)不易感性有關(guān)[9]，研究發(fā)現(xiàn)[10]COVID-19病毒主要通過(guò)包膜上的S蛋白與ACE2受體結(jié)合，介導(dǎo)抗病毒信號(hào)通路，最終引起免疫損傷,兒童可能表達(dá)ACE2的細(xì)胞數(shù)量(或功能)不足或 ACE2 受體數(shù)量(或功能)不足，故引發(fā)的免疫損傷較輕。再次，兒童的免疫功能尚未完全發(fā)育成熟，病毒感染誘發(fā)的免疫應(yīng)答水平較低，不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的細(xì)胞因子風(fēng)暴[11]，因而不會(huì)造成嚴(yán)重的免疫損傷，臨床癥狀輕微。本組病例中，6例CD4+T淋巴細(xì)胞均正常，僅1例低于正常水平(347個(gè)/uL)。故無(wú)癥狀感染者也是本病傳染源，兒童患者恰恰癥狀輕而無(wú)特征性，所以很可能成為隱匿性傳染源。這提示兒童感染新型冠狀病毒后臨床癥狀與成人有所不同，臨床癥狀不典型，部分初診時(shí)可無(wú)明確臨床不適，因此對(duì)于無(wú)癥狀的兒童可疑感染病例，需結(jié)合流行病史進(jìn)行篩查[8,12]。

本組病例中僅2例胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部有異常，1例表現(xiàn)左肺上葉小斑片影，1例雙肺下葉少量磨玻璃斑片影，均為不典型CT表現(xiàn)[13]，而且病灶較少，可能與兒童COVD-19感染及感染后的炎性反應(yīng)較輕有關(guān)，而實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)已證明，本組病例中反應(yīng)炎癥因子指標(biāo)：7例C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原均正常，僅1例血沉升高(19mm/h)；入我院時(shí)僅1例白細(xì)胞升高(14.34×109/L)，2例淋巴細(xì)胞升高(7.29×109/L及3.94×109/L)，其余白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞均表現(xiàn)為正常。

本組病例中7例均行抗病毒治療，其中3例僅用干擾素a1b霧化治療，其中1例因血小板較低，加用嗎啡酸升血小板治療。2例干擾素a1b霧化+加口服中藥治療；另有2例加用洛匹那韋利托那韋口服治療，1例加用阿比達(dá)爾片治療(4天)。7例均預(yù)后良好，平均住院天數(shù)12天，較成人明顯短。

兒童感染新型冠狀病毒臨床癥狀輕微，沒(méi)有明顯典型的臨床癥狀，預(yù)后良好，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯特異性，對(duì)有明確流行病學(xué)史的應(yīng)及時(shí)給予核酸檢測(cè)；早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是兒童防疫工作的重點(diǎn)。同時(shí)應(yīng)與兒童常見(jiàn)普通感冒相鑒別。