日間醫(yī)療煉成術(shù)：床位引發(fā)的思考

文/本刊記者 張曉利

日間醫(yī)療，是一張床引發(fā)的思考，關(guān)鍵是探索過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須重點(diǎn)關(guān)注哪些問(wèn)題，仍有哪些待解問(wèn)題。

何斌

“無(wú)論是從政策端、供需端、運(yùn)營(yíng)端還是支付端出發(fā)，日間醫(yī)療都已成為不得不重視的部署。而且在醫(yī)院，日間診療模式逐漸被認(rèn)可，且廣泛推廣，已經(jīng)從原來(lái)的‘這個(gè)病人可以做日間手術(shù)嗎’轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的‘這個(gè)病人為什么不能按日間模式做’，未來(lái)日間手術(shù)將成為大部分手術(shù)的首選模式?！痹诘谑邔谩吨袊?guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》年會(huì)“日間醫(yī)療煉成術(shù)”分論壇上，上海市同濟(jì)醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院）院長(zhǎng)程英升在主持中，如是概括道。

不可否認(rèn)，日間診療模式時(shí)代已然到來(lái)。那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何順勢(shì)而為，打造自家的日間醫(yī)療模式，其間需要重點(diǎn)關(guān)注哪些問(wèn)題，在多年的探索后仍有哪些問(wèn)題待解決呢？五位來(lái)自全國(guó)不同區(qū)域的醫(yī)院管理者，奉上了他們的“日間醫(yī)療煉成術(shù)”。

何斌：把好“四關(guān)”

廣東省人民醫(yī)院黨委副書(shū)記何斌指出，面對(duì)“床位金貴、一床難求”的難題，醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變思維，實(shí)現(xiàn)床位的高周轉(zhuǎn)率、高利用率，而日間手術(shù)是絕佳的發(fā)展方向?！八粌H能降低住院費(fèi)用、縮短候床時(shí)間、縮短平均住院日，還能提高患者滿意度等?！?/p>

2021年5月，廣東省人民醫(yī)院成立了日間手術(shù)中心，涵蓋了乳腺、腹股溝疝、甲狀腺、膽囊等數(shù)十種病種，還融入了加速康復(fù)外科理念。

醫(yī)院專門(mén)設(shè)置了組織架構(gòu)，并從組織與運(yùn)行管理、質(zhì)量控制、監(jiān)督管理等方面，對(duì)日間醫(yī)療進(jìn)行質(zhì)量管理制度完善，比如病種遴選制度、科室和醫(yī)師授權(quán)管理制度、患者評(píng)估制度、患者隨訪制度、質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度、應(yīng)急管理制度、信息安全與信息公開(kāi)制度、培訓(xùn)制度等一一建立。

“這些制度涵蓋了日間醫(yī)療患者住院前、住院期間、出院后等各個(gè)環(huán)節(jié)，以及病種、技術(shù)、醫(yī)師等相關(guān)要素，為開(kāi)展日間醫(yī)療提供基本遵循?！焙伪蟊硎?。

他強(qiáng)調(diào)，隨著日間手術(shù)級(jí)別提升，相關(guān)安全環(huán)節(jié)控制則更為重要。為此，廣東省人民醫(yī)院通過(guò)手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入、遴選高年資住院及以上醫(yī)師、推行主刀負(fù)責(zé)制等落實(shí)醫(yī)師準(zhǔn)入；通過(guò)術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、術(shù)前三方核查、危重病人搶救轉(zhuǎn)科流程等保障手術(shù)安全；通過(guò)掌握手術(shù)、麻醉指征、建立詳細(xì)病人信息記錄、術(shù)后電話隨訪制度等保障患者安全；通過(guò)定期考核日間手術(shù)收治指征、手術(shù)質(zhì)量、術(shù)后出院、隨訪等，做好考核獎(jiǎng)懲。

當(dāng)然，日間手術(shù)開(kāi)展過(guò)程中需要不斷反思。他認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)通過(guò)嚴(yán)格的日間手術(shù)制度和流程，把好制度關(guān)；通過(guò)手術(shù)患者的篩選，把好入口關(guān)、把好效率關(guān)；通過(guò)身份識(shí)別及安全核查，把好核對(duì)關(guān)；通過(guò)合理手術(shù)排程，加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)溝通能力，把好協(xié)調(diào)關(guān)。

他指出，當(dāng)下，醫(yī)院仍存在手術(shù)間少、沒(méi)有集中式日間手術(shù)中心病房、日間手術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目少、日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例低等問(wèn)題。

王旻：日間服務(wù)的簡(jiǎn)與儉

作為日間手術(shù)試點(diǎn)單位，吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院以DRG付費(fèi)改革為契機(jī)，通過(guò)簡(jiǎn)化日間手術(shù)流程、合理控制醫(yī)療成本，即日間服務(wù)之“簡(jiǎn)與儉”，推廣日間診療服務(wù)模式。

副院長(zhǎng)王旻表示，DRG付費(fèi)背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)杜絕過(guò)度醫(yī)療、優(yōu)化資源利用、控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)，其間需要依托臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)，加強(qiáng)信息化監(jiān)管，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

為此，醫(yī)院探索現(xiàn)代醫(yī)院診療模式，構(gòu)建了價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療服務(wù)體系。建設(shè)一體化手術(shù)室和日間手術(shù)部，便是探索之一。

“臨床路徑管理是優(yōu)化日間診療服務(wù)流程的重要抓手。”王旻稱。為此，醫(yī)院構(gòu)建了“管理-績(jī)效”兩個(gè)體系。

王旻

王旻解讀道，醫(yī)院首先成立了由路徑管理委員會(huì)、路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床科室實(shí)施小組、?？坡窂焦芾韱T、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)等組成的組織管理體系。然后，醫(yī)院實(shí)行“學(xué)科-病種-路徑”整合式管理，不僅做到了“學(xué)科-病種-路徑”一體化，也實(shí)現(xiàn)了臨床專業(yè)全覆蓋、重點(diǎn)病種全覆蓋；隨之，建立并完善了“細(xì)化分支-全流程”路徑，如細(xì)化分支路徑、建立急診路徑、創(chuàng)新MDT路徑、探索麻醉路徑。醫(yī)院還依托MDT管理+日間手術(shù)服務(wù)模式簡(jiǎn)化服務(wù)流程，并設(shè)置了綠色通道。

“以臨床路徑為抓手應(yīng)對(duì)DRG支付限制，讓臨床路徑的落實(shí)有了真金白銀的驅(qū)動(dòng)力?！蓖鯐F指出。

“與此同時(shí)，我們推進(jìn)基于臨床路徑的DRG，推進(jìn)日間手術(shù)精細(xì)化管理，通過(guò)加強(qiáng)成本管控、保障質(zhì)量安全、提升運(yùn)營(yíng)效率、加強(qiáng)績(jī)效管理，做到日間服務(wù)之‘儉’?！蓖鯐F表示。

在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院通過(guò)臨床路徑實(shí)施過(guò)程控制，規(guī)范病組診療行為，實(shí)施合理藥耗，合理檢查檢驗(yàn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用：按照臨床路徑開(kāi)展規(guī)范的診療服務(wù)，減少醫(yī)療安全不良事件，杜絕因質(zhì)量問(wèn)題造成的資源浪費(fèi)；加強(qiáng)各病種組住院流程環(huán)節(jié)控制，提高效率，縮短平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率；同時(shí)，加強(qiáng)績(jī)效管理。

他指出，推進(jìn)基于臨床路徑和DRG的日間手術(shù)醫(yī)療成本管控，要做到四點(diǎn)：做好定位、找準(zhǔn)標(biāo)桿、分析構(gòu)成、進(jìn)行管控。

另一值得借鑒的是，醫(yī)院構(gòu)建了整合“臨床路徑+MDT+DRG+日間手術(shù)績(jī)效”管理體系。具體而言，醫(yī)院將“臨床路徑+MDT+DRG+日間手術(shù)績(jī)效”納入醫(yī)療績(jī)效管理體系，完善了藥事綜合績(jī)效考核管理體系，建立了精細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量與績(jī)效運(yùn)營(yíng)管理體系等，已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)基于“補(bǔ)短板、強(qiáng)內(nèi)涵、重實(shí)效、促發(fā)展”和以人民健康為中心的全流程績(jī)效管理。

圖1 國(guó)外日間手術(shù)發(fā)展歷史

周科峰：效率與安全并重

對(duì)于日間手術(shù)的特性，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院副院長(zhǎng)周科峰十分認(rèn)同這樣的觀點(diǎn)：日間手術(shù)不是一項(xiàng)發(fā)明，而是一種創(chuàng)新，是對(duì)傳統(tǒng)住院手術(shù)進(jìn)行的挑戰(zhàn)。其中，時(shí)間不是目的，只是一種指標(biāo)，必須對(duì)流程、手術(shù)方式、圍手術(shù)系列管理做到非常周密，以確保一天之內(nèi)患者安全、高質(zhì)量出院。

他認(rèn)為，日間手術(shù)的準(zhǔn)入、評(píng)估、學(xué)科合作快速康復(fù)、應(yīng)急和隨訪，十分重要。

作為日間手術(shù)試點(diǎn)醫(yī)院，南京鼓樓醫(yī)院特別強(qiáng)調(diào)疾病、術(shù)式準(zhǔn)入，患者準(zhǔn)入和醫(yī)生準(zhǔn)入“三個(gè)準(zhǔn)入”；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、PACU評(píng)估、出院PAND評(píng)估“三個(gè)評(píng)估”；實(shí)施管理團(tuán)隊(duì)協(xié)作、多個(gè)臨床部門(mén)聯(lián)合，實(shí)施先進(jìn)照護(hù)理念；設(shè)置了院前預(yù)約管理，院內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)科、搶救預(yù)案以及院后緊急醫(yī)療救治“三個(gè)預(yù)案”；并要求定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)已有或潛在的并發(fā)癥。

可貴的是，在安全性保障措施上，南京鼓樓醫(yī)院有從手術(shù)申請(qǐng)到術(shù)后隨訪的閉環(huán)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了日間手術(shù)患者診療全流程可視化，實(shí)時(shí)記錄患者診療全過(guò)程，確保患者診療過(guò)程的可追溯性及安全性。

當(dāng)下，醫(yī)院仍在不斷挖掘潛能，借助互聯(lián)網(wǎng)+，助力日間再提速。如，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院搭建智慧健康教育平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)推送居家康復(fù)知識(shí)；推行線上問(wèn)診、預(yù)約檢查、藥品配送、互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理、病歷快遞到家的線上線下一體化服務(wù)。

同時(shí)，醫(yī)院設(shè)置了日間化療病房，即“白天在院化療，晚上回家休息”的新型住院模式?！拔覀?cè)O(shè)置有座椅17張+加座6張，相當(dāng)160張腫瘤科病床?！敝芸品灞硎?，“我們配備有?？浦髟\醫(yī)師、日間診療醫(yī)師、日間診療護(hù)士、臨床藥師為日間化療病房保駕護(hù)航。”同時(shí)，醫(yī)院根據(jù)患者來(lái)源及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍，制定了不同的就診流程。

值得借鑒的是，醫(yī)院推行以CMI為核心的DRG績(jī)效管理。首先將所有病例進(jìn)行分組，計(jì)算CMI；分析RW值較大的病例所占總分析病例的比例、分析醫(yī)院三四級(jí)手術(shù)比例；并針對(duì)各個(gè)重點(diǎn)?？频闹攸c(diǎn)病種，開(kāi)展病種結(jié)構(gòu)調(diào)整和目標(biāo)病種管理。

周科峰

馬靈斐

周科峰根據(jù)實(shí)踐總結(jié)，日間化療需要分時(shí)段預(yù)約，以護(hù)士為主導(dǎo)的在院安全管理切實(shí)可行，以患者為核心的居家健康教育必不可少，可以選擇分散+集中日間手術(shù)病區(qū)。目前，需要思考的是日間化療主導(dǎo)權(quán)的歸屬問(wèn)題，到底是門(mén)診主導(dǎo)，還是腫瘤科主導(dǎo)，以及如何做到在做增量的基礎(chǔ)上，推動(dòng)開(kāi)展日間手術(shù)。

馬靈斐：堵住潛在漏洞

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)馬靈斐分析稱，“看病難、住院難、手術(shù)遲”現(xiàn)象背后的原因是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大中型醫(yī)院；患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，床位利用率低；患者大都傾向選擇到大醫(yī)院就診等。而日間手術(shù)模式因住院時(shí)間短可有效解決上述醫(yī)療供需之矛盾。

早在2015年，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就緊隨國(guó)際醫(yī)學(xué)新理念，公派業(yè)務(wù)骨干研修日間手術(shù)麻醉，隨后，在多個(gè)院區(qū)開(kāi)展了日間手術(shù)中心。

在馬靈斐看來(lái)，與非日間手術(shù)相比，日間手術(shù)住院天數(shù)明顯縮短、患者評(píng)估和觀察的時(shí)間減少，若評(píng)估不充分，則可能存在醫(yī)療漏洞。

于是，醫(yī)院一是建章立制，切實(shí)保障患者安全，如建立了院、科兩級(jí)責(zé)任制，加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量管理，制定了各項(xiàng)管理制度。

二是改革績(jī)效，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，“日間手術(shù)模式的病例往往是并發(fā)病較少的‘優(yōu)質(zhì)患者’，其因住院時(shí)間短，一定程度影響績(jī)效收入?！彼硎荆瑸槌浞终{(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，采用分散收治分散管理運(yùn)營(yíng)模式，出臺(tái)績(jī)效激勵(lì)政策。

三是爭(zhēng)取政策，使患者門(mén)診檢查費(fèi)用被結(jié)算。醫(yī)院積極跟遼寧省及大連市醫(yī)保部門(mén)溝通，推動(dòng)患者門(mén)診檢查費(fèi)用報(bào)銷，使患者負(fù)擔(dān)減輕。

四是流程再造，讓更多患者接受日間手術(shù)。同時(shí)，醫(yī)院積極宣教日間手術(shù)模式優(yōu)勢(shì)；加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平；重視質(zhì)控，堵住患者住院時(shí)間短可能帶來(lái)的漏洞。

圖2 我國(guó)日間醫(yī)療政策演進(jìn)

讓醫(yī)院欣慰的是，2016年，該院開(kāi)設(shè)“麻醉術(shù)前評(píng)估門(mén)診”，對(duì)無(wú)痛診療及日間手術(shù)等患者進(jìn)行麻醉術(shù)前病情評(píng)估，做到住院前、術(shù)前、術(shù)后及出院前評(píng)估同質(zhì)化。“我們首創(chuàng)了日間手術(shù)圍手術(shù)期估量表，得到了國(guó)內(nèi)同行一致好評(píng)，并獲批圍手術(shù)期估量表的應(yīng)用技術(shù)全國(guó)培訓(xùn)基地?！瘪R靈斐表示。

另一個(gè)他感悟比較深的是，多院區(qū)應(yīng)因地制宜，一院一策、一科一策。目前，該院各院區(qū)采用不同模式開(kāi)展日間手術(shù)，如金普院區(qū)實(shí)施集中管理，分散、集中收治模式，手術(shù)間靈活配置；聯(lián)合路院區(qū)采用集中管理，分散、集中收治兩種模式，專有一間手術(shù)間；長(zhǎng)春路院區(qū)采用分散收治、分散管理，?？萍嫒菔中g(shù)間。

程英升：讓術(shù)領(lǐng)未來(lái)

在程英升看來(lái)，積極開(kāi)展效率高、成本低、質(zhì)量好的日間手術(shù)，不僅能降低平均住院日、降低成本、提高效率，還能緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，提升患者滿意度。

目前，上海市同濟(jì)醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院）提供“一個(gè)中心、一站服務(wù)”?；颊邅?lái)院就診，在門(mén)診完成術(shù)前檢查，待結(jié)果出來(lái)后，便可預(yù)約手術(shù)，很快便可入院手術(shù)，手術(shù)完成后根據(jù)情況決定當(dāng)日出院還是轉(zhuǎn)入病房，并對(duì)當(dāng)日出院者及時(shí)跟進(jìn)術(shù)后隨訪。

程英升

程英升表示，醫(yī)院日間手術(shù)中心配備的是輕量靈活的一體化方案，采用的是以患者為中心的一站式日間診療模式，不住院、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復(fù)快，并能實(shí)時(shí)展示手術(shù)進(jìn)展，高效與患者溝通。同時(shí)，一體化方案采用的是高效診療模式，不占用床位、不占用手術(shù)室，大大縮短手術(shù)時(shí)間，并做到了“小病門(mén)診治，大病住院治”的分級(jí)診療。

在日間診療中心，醫(yī)院還專門(mén)設(shè)置有管理及運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)、手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、麻醉醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)，助力日間診療的一體化手術(shù)中心方案。

“一體化手術(shù)室整合了空間、影像鏈、信息、設(shè)備控制和服務(wù)，可明顯降低每臺(tái)手術(shù)用時(shí)，縮短2臺(tái)手術(shù)之間的換床時(shí)間，增加每天手術(shù)臺(tái)數(shù)，并且通過(guò)線纜管理和量身定制的前期設(shè)計(jì)使動(dòng)線更合理，可進(jìn)一步降低手術(shù)室安全隱患，提升醫(yī)護(hù)人員滿意度，極大地改善醫(yī)院手術(shù)部的運(yùn)營(yíng)效率和安全性，已成為醫(yī)院建設(shè)時(shí)需重點(diǎn)考慮的方向之一?！背逃⑸窒淼馈?/p>

目前，該院已引入4K 3D超高清；多場(chǎng)景使用，適配度高；便于安裝，操作簡(jiǎn)潔的新一代輕量級(jí)一體化手術(shù)室方案。

“日間診療模式新時(shí)代已然到來(lái)。”程英升在做會(huì)議總結(jié)時(shí)指出，他分析稱，原因主要有四：一是政策端大力支持，高頻次發(fā)布推廣日間模式相關(guān)政策，明確發(fā)展方向；二是患者、醫(yī)生、醫(yī)院三方角力，供需矛盾凸顯，供需端亟須破局；三是在國(guó)考新規(guī)下，醫(yī)院發(fā)展急需“高分秘籍”，因而運(yùn)營(yíng)端亟須提質(zhì)增效。四是DRG/DIP付費(fèi)改革正在落地，醫(yī)院面臨支付改革這一難題，需要加強(qiáng)成本管理，做好“開(kāi)源”和“節(jié)流”。