醫(yī)療服務(wù)定價的國際經(jīng)驗(yàn)

文/本刊記者 曹凱 通訊員 邵曉軍

行業(yè)參與標(biāo)準(zhǔn)制定，并不單單只是為了議價付費(fèi)，還有一個至關(guān)重要的任務(wù)是規(guī)范服務(wù)項(xiàng)目。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格形成，尤其是創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格形成，應(yīng)充分尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生的自主權(quán)，鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者持續(xù)創(chuàng)新。同時，隨著醫(yī)療保障制度逐漸發(fā)展，政府與社會逐漸介入，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、醫(yī)療行業(yè)協(xié)會在自主定價基礎(chǔ)上進(jìn)行價格談判，讓更多患者能夠獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)。這可以說是國際通行的醫(yī)療服務(wù)價格形成的共性經(jīng)驗(yàn)。事實(shí)上，這也是國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價格改革中明確的改革方向，不僅被寫入各級政府醫(yī)療服務(wù)價格改革文件中，還是各地醫(yī)療服務(wù)價格改革實(shí)踐探索的方向。

而且，隨著醫(yī)療健康事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制的演進(jìn)，不同國家和地區(qū)在行業(yè)管理上也有一些微觀共性經(jīng)驗(yàn)，比如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范管理，同樣也值得國內(nèi)對比參考借鑒。

兩種目錄兩套價格

在藥品、耗材之外，醫(yī)生還提供各種各樣的醫(yī)療護(hù)理、治療、診斷和預(yù)防服務(wù)。這些具體服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)涵界定，還有服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)價，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生具有較大的自主性。這是國際上通行的慣例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會有自己的服務(wù)項(xiàng)目和價格列表目錄。

中國人民大學(xué)王虎峰和趙斌在2016年曾撰文介紹過，美國加州一家醫(yī)院自報服務(wù)項(xiàng)目和自報價格列表多達(dá)2萬多項(xiàng)，而且醫(yī)院還會定期進(jìn)行更新。這一服務(wù)價格列表目錄，主要用于向沒有商業(yè)健康保險、沒有Medicare的患者，及海外自費(fèi)患者收取醫(yī)療費(fèi)用，或者用于收取保險不覆蓋項(xiàng)目的費(fèi)用。

這2萬多項(xiàng)醫(yī)院自報服務(wù)項(xiàng)目價格，相當(dāng)于醫(yī)院自主決定的服務(wù)標(biāo)價，在美國一般被稱為Charge master(基準(zhǔn)價格)。而且，在按項(xiàng)目收付費(fèi)階段，美國的商業(yè)健康保險公司，以及美國政府主導(dǎo)建立的面向老年人群、特殊人群的Medicare和Medicaid，過去也曾長期按照醫(yī)院的自主標(biāo)價進(jìn)行支付。

到了20世紀(jì)80年代，隨著醫(yī)療費(fèi)用水漲船高，作為最大支付方的Medicare率先行動，在住院服務(wù)上與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行議價，逐步從按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向打包付費(fèi)，住院服務(wù)按照DRG支付逐步確立。Medicare與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過長期博弈，在醫(yī)院自主定價體系之外，逐漸發(fā)展出住院服務(wù)實(shí)際支付價格體系。

而且，商業(yè)健康保險公司也緊隨其后，在住院服務(wù)上引入價格談判機(jī)制，壓低住院服務(wù)支付價格。按照王虎峰和趙斌的介紹，看似相同的住院服務(wù)，政府醫(yī)保Medicare實(shí)際支付價和商業(yè)保險實(shí)際支付價還存在區(qū)別，跟議價博弈能力有區(qū)別。Medicare是醫(yī)療市場最大支付方，且有政府支持，跟相對分散的商業(yè)保險公司相比，能從醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿到更低的實(shí)際支付價格。

另外，針對Medicare門診部分（Part B）的醫(yī)生勞務(wù)價值，作為主管部門的CMS也通過行業(yè)參與、談判博弈，拿出了一個覆蓋門診服務(wù)中超過1.2萬個服務(wù)項(xiàng)目清單，被稱為“醫(yī)療保險醫(yī)師收費(fèi)表”(Medicare Physician Fee Schedule，MPFS)，主要用于支付醫(yī)生服務(wù)。這個收費(fèi)表，有點(diǎn)相當(dāng)于國內(nèi)的基本醫(yī)保服務(wù)價格目錄，跟醫(yī)院自主定價目錄是不一樣的。

而且，這一服務(wù)項(xiàng)目清單表格，列出上萬個服務(wù)項(xiàng)目的名稱和編碼，并列出服務(wù)項(xiàng)目的相對價格，類似于點(diǎn)值。這個相對價格的形成，主要由醫(yī)生服務(wù)相關(guān)的資源消耗（Resource Cost）、執(zhí)業(yè)費(fèi)用（Practice Expense）和職業(yè)責(zé)任保險三要素組成。這三個組成要素，都有一一對應(yīng)的相對價值單位（RVU）。這個相對價格在不同區(qū)域，還會有其對應(yīng)的調(diào)整系數(shù)，以反映不同區(qū)域價格差異。

項(xiàng)目規(guī)范與編碼

而且，這個超過1萬個項(xiàng)目的“醫(yī)療保險醫(yī)師服務(wù)收費(fèi)表”，不單單是項(xiàng)目價格目錄，更是項(xiàng)目規(guī)范目錄和項(xiàng)目編碼目錄。對于醫(yī)療行業(yè)來說，項(xiàng)目規(guī)范和項(xiàng)目編碼規(guī)范，重要性幾乎不輸價格規(guī)范。而且，醫(yī)保保險醫(yī)師收費(fèi)表的項(xiàng)目編碼基礎(chǔ)，則是在美國醫(yī)療行業(yè)影響非常大的一個關(guān)鍵行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)“通用醫(yī)療操作編碼”（Current Procedural Terminology code，以下簡稱“CPT編碼”）。在醫(yī)院自主確立服務(wù)項(xiàng)目、自主定價基礎(chǔ)之上，類似通用性、標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性的醫(yī)療服務(wù)目錄的形成，都是全行業(yè)密切參與、長期博弈形成的行業(yè)共同成果。

前面曾經(jīng)提到，美國商業(yè)健康保險和政府主導(dǎo)保險制度，過去也曾長期按照醫(yī)院自主定價進(jìn)行按項(xiàng)目付費(fèi)。眾所周知，按項(xiàng)目付費(fèi)會刺激服務(wù)項(xiàng)目濫用疊加，快速增長的醫(yī)療費(fèi)用，在20世紀(jì)60年代引起美國社會的不滿。

為了控制醫(yī)療費(fèi)用增長和引導(dǎo)行業(yè)良性發(fā)展，美國醫(yī)療健康行業(yè)在探索支付改革的同時，也同步探索服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范化。在美國醫(yī)療行業(yè)的推動下，最早的“通用醫(yī)療操作編碼”在1966年由美國醫(yī)學(xué)會（AMA）首次發(fā)布。這一時期，美國政府主導(dǎo)的Medicare和Medicaid兩大保險制度才剛剛建立不久。

美國醫(yī)療行業(yè)有醫(yī)院自定服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目兩套不同目錄，兩套目錄的價格體系也大不一樣。

幾十年來，為了適應(yīng)醫(yī)療健康行業(yè)發(fā)展，美國醫(yī)學(xué)會持續(xù)更新CPT編碼，使其成為美國醫(yī)療行業(yè)最重要的通行標(biāo)準(zhǔn)之一。由于新技術(shù)發(fā)展，新的編碼會不斷增加進(jìn)去。而且，最初美國醫(yī)學(xué)會四年更新一次，如今是一年更新一次。

CPT編碼對行業(yè)認(rèn)可接受的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范命名，并賦予一個5位數(shù)字組成的編碼，有時也有字母，每個數(shù)字或字母都代表著特定信息。比如，一些新技術(shù)項(xiàng)目的CPT編碼，就是以T來結(jié)尾的，跟其他項(xiàng)目區(qū)分開來。即使保險公司對這些項(xiàng)目也可能報銷，但是也會持續(xù)觀察追蹤。

CPT編碼手冊，對每個CPT編碼都給出詳細(xì)的描述，解釋與該代碼相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)或程序的內(nèi)涵。CPT編碼手冊通常會提供關(guān)于如何正確使用和編碼代碼的指導(dǎo)方針。這都有助于行業(yè)人士正確選擇和使用編碼。

當(dāng)前在美國，住院服務(wù)使用DRG支付，日常管理中廣泛使用ICD編碼；門診服務(wù)管理則使用CPT編碼，當(dāng)然兩種編碼也是相互對應(yīng)轉(zhuǎn)換的。CPT編碼知識產(chǎn)權(quán)歸屬于相關(guān)的行業(yè)協(xié)會，是要向使用者收費(fèi)授權(quán)使用的，經(jīng)濟(jì)收益保證行業(yè)持續(xù)推動這一工作。這套編碼基本上受到美國政府主導(dǎo)的Medicare和Medicaid，以及眾多商業(yè)保險公司、美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，CPT編碼用于標(biāo)識和描述醫(yī)療服務(wù)和程序，將復(fù)雜的醫(yī)療操作轉(zhuǎn)化為易于理解的數(shù)字代碼，以便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司的賬單處理和報銷。另一方面，醫(yī)療保險公司使用CPT編碼來確定醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療提供者在提交賬單時，將相應(yīng)的CPT編碼與服務(wù)相關(guān)聯(lián)，以便保險公司準(zhǔn)確計(jì)算報銷金額。無疑，這樣一套被廣泛認(rèn)可的CPT編碼，為醫(yī)療行業(yè)運(yùn)行提供了一套標(biāo)準(zhǔn)化的編碼系統(tǒng)，從而確保醫(yī)療服務(wù)的一致性和可比性。同時，它也簡化了醫(yī)療賬單的編碼和處理過程，減少了錯誤和混淆的可能性，從而加快了保險報銷流程。

而且，CPT編碼不僅用于賬單處理，還被用于醫(yī)療統(tǒng)計(jì)和行業(yè)研究。比如，研究者分析特定的CPT編碼使用情況，就能獲得特定醫(yī)療程序的數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)療專業(yè)人員更好地了解和改進(jìn)醫(yī)療實(shí)踐。CPT編碼還常常被用于醫(yī)療質(zhì)量評估，尤其是評估特定編碼項(xiàng)目的服務(wù)效果和成本效益。這些結(jié)果反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政策制定者，有助于優(yōu)化醫(yī)療流程，提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，CPT編碼系統(tǒng)也在不斷演進(jìn)，以適應(yīng)新的醫(yī)療實(shí)踐，尤其是將創(chuàng)新型服務(wù)項(xiàng)目納入編碼中，持續(xù)在美國醫(yī)療保健體系中發(fā)揮著重要作用。

更多國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)

在醫(yī)院、醫(yī)生自主確定服務(wù)項(xiàng)目、自主定價目錄基礎(chǔ)上，政府、社會保險機(jī)構(gòu)以及商業(yè)健康保險公司與醫(yī)院、醫(yī)生、行業(yè)協(xié)會采用各種方式議價，引入不同的打包付費(fèi)方式，同時也與服務(wù)者一起規(guī)范服務(wù)項(xiàng)目及其內(nèi)涵，保障行業(yè)良性發(fā)展。而且，由于國際上住院服務(wù)逐漸轉(zhuǎn)向DRG付費(fèi)，醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師往往受雇于醫(yī)院，從醫(yī)院領(lǐng)取薪酬，薪酬高低往往跟服務(wù)定價不直接相關(guān)。因此，一旦說起醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療服務(wù)定價、醫(yī)生勞務(wù)價值補(bǔ)償，往往是門診服務(wù)定價。

這不單單是美國的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)際上也是國際通行慣例。比如，英國初級診療服務(wù)提供以自由競爭的診所、全科醫(yī)師為主。英國政府為每一位公民和符合條件的外國人提供一筆人頭費(fèi)，用于個人向全科醫(yī)師簽約購買初級診療服務(wù)。這筆人頭費(fèi)，實(shí)際上也相當(dāng)于為全科醫(yī)生勞務(wù)價值定價，構(gòu)成全科醫(yī)生收入的主要部分。全科醫(yī)師及其行業(yè)協(xié)會，與行業(yè)主管部門進(jìn)行博弈談判，確定每年人頭費(fèi)額度和服務(wù)內(nèi)涵，按照合同管理執(zhí)行。近年來，人頭費(fèi)維持在1000英鎊每年左右。在英國，全科醫(yī)師職業(yè)群體規(guī)模比較大，在NHS體系中也發(fā)揮較為至關(guān)重要的作用，議價能力比較強(qiáng)，時常主動發(fā)起價格談判博弈。

作為社會醫(yī)療保險的典型國家，德國其實(shí)也類似。德國法定健康保險的保障范圍，在國家層面由聯(lián)邦聯(lián)合委員會（GBA）制定。這一委員會由醫(yī)生、醫(yī)院和健康保險公司等利益相關(guān)者的代表成員組成。法定健康保險服務(wù)收費(fèi)目錄(EBM）是法定醫(yī)保門診服務(wù)的計(jì)費(fèi)基礎(chǔ)，由全國法定健康保險醫(yī)師協(xié)會代表和全國法定健康保險基金協(xié)會代表組成的評估委員會制定，是德國醫(yī)療保健領(lǐng)域的關(guān)鍵行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一。

很多國家在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格的標(biāo)示上，逐漸發(fā)展出相對價格法，以點(diǎn)值來標(biāo)示。

與CPT編碼類似，EBM編碼首先是對于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)范，而且每一個規(guī)范的服務(wù)項(xiàng)目都有對應(yīng)的數(shù)字編碼。EBM編碼，根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)將數(shù)字編碼劃分為不同的類別，主要包括：診斷與治療，涉及疾病診斷、治療方案制定等；預(yù)防與早期診斷，強(qiáng)調(diào)健康維護(hù)、預(yù)防措施和早期診斷；手術(shù)與介入，包括外科手術(shù)和介入性醫(yī)療操作；藥物治療，關(guān)于藥物處方和藥物治療的報酬。同時，EBM編碼也有詳細(xì)的解釋描述，讓醫(yī)生和患者更容易理解其對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)涵。

同時，EBM編碼也直接規(guī)定不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的支付標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)生可以根據(jù)提供的服務(wù)獲得公平和適當(dāng)?shù)膱蟪?。EBM還對不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用進(jìn)行明確規(guī)定，有助于保持醫(yī)療保健系統(tǒng)的財務(wù)穩(wěn)定。

而且，EBM當(dāng)前也是引入點(diǎn)值法來標(biāo)示醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的相對價格，而并不是直接標(biāo)示服務(wù)項(xiàng)目的真實(shí)價格。等到醫(yī)保費(fèi)用決算時，按照點(diǎn)值進(jìn)行折算轉(zhuǎn)換，以鼓勵醫(yī)師合理使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療資源。

當(dāng)然，每一個系統(tǒng)都并非完美，因?yàn)榉N種原因，每一個目錄和編碼體系都難免在一些細(xì)節(jié)上處理有所欠缺。由于這些規(guī)范化工作確實(shí)干預(yù)到臨床行為，不愿意被束縛的部分醫(yī)生也會對此有不同意見。比如，某些國家的醫(yī)生會不時編造一些奇怪的項(xiàng)目編碼組合，以此來表達(dá)不滿。不過，由于這些規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)跟費(fèi)用支付日益綁定，所有從業(yè)者都已經(jīng)深度牽涉其中，有賴于全行業(yè)在實(shí)踐中廣泛參與、持續(xù)改進(jìn)。