價改試點：籠中起舞

文/本刊記者 劉文生

價格改革背后牽扯的是補償機制、薪酬體系、費用控制、醫(yī)保支付等一系列復雜、難啃的改革“硬骨頭”。

接受記者采訪前一日，廈門大學附屬中山醫(yī)院（以下簡稱“廈大中山醫(yī)院”）院長蔡建春剛剛迎接了一場廈門市衛(wèi)生健康委對本院醫(yī)療服務價格改革的調研。自2021年被國家醫(yī)保局確定為國家深化醫(yī)療服務價格改革5個試點城市之一以來，廈門已出臺一攬子政策，為價改營造良好的環(huán)境。

調研中，蔡建春了解到，廈門市全市公立醫(yī)院醫(yī)療服務性收入占比在全省9個地級市中排名第7。盡管近3年這一數(shù)據(jù)從26%上升到近28%，但離福建省34%的要求仍相去甚遠。

在他看來，要真正改變醫(yī)院收入結構，最終還是要靠醫(yī)療服務價格改革，提升體現(xiàn)技術勞務價值項目的價格。

對醫(yī)療機構來說，醫(yī)療服務價格改革承載著很多。它是調整收入結構的關鍵，是醫(yī)務人員勞務價值的直觀反映，背后牽扯的是公立醫(yī)院的補償機制、薪酬體系、醫(yī)療費用控制、醫(yī)保支付等一系列復雜、難啃的改革“硬骨頭”。

對價格管理部門而言，醫(yī)療服務價格改革更多關系的是民生，是“廣大人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題”，因此調價的基調是穩(wěn)妥、平穩(wěn)。

穩(wěn)妥、平穩(wěn)與相關改革中醫(yī)療機構的“急迫”形成張力，醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)院角力，在復雜的“三角關系”中，價格改革再次上路。

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5 個醫(yī)療服務價格改革試點城市調價情況

贛州市

自2023年1月1日起，適當調整公立醫(yī)療機構部分醫(yī)療服務項目價格，平衡通用型項目和復雜型項目比例，適當向兒科、腫瘤、精神、傳染等學科、中醫(yī)醫(yī)療服務和國家區(qū)域醫(yī)療中心新技術項目傾斜。

根據(jù)上年度贛州市地區(qū)生產(chǎn)總值增長率、人均可支配收入增長率、公立醫(yī)療機構醫(yī)療費用增長率等相關指標，綜合測算出首輪可調價總量為6564.25萬元。調價涉及通用型、復雜型項目424項，占贛州市收費項目10%左右，涉及上調金額10525.60萬元，涉及下調金額6628.14萬元。

樂山市

2023年1月1日正式落地首輪調價，共調整754個項目，其中，調增738項，調減16項。

調增項目中，關節(jié)置換類手術、人工晶體相關手術等11個項目，提高了其偏低的手術服務價格；心臟及血管手術屬于樂山市優(yōu)勢?？疲舜握{增40項；中醫(yī)類項目41項，重點提高了推拿治療和中醫(yī)特殊療法項目價格。

調減項目中，重點降低磁共振增強掃描、腦功能成像、磁共振水成像（MRCP，MRM，MRU）、磁共振波譜成像（MRSI）、糖類抗原測定和上瞼下垂檢查等項目價格。

首輪調價中，樂山市統(tǒng)籌考慮基金支撐等因素，同步調整了調價項目的支付類別，將首輪92.3%的調增項目納入醫(yī)保報銷，確保不明顯增加患者的費用負擔。

廈門市

以全市公立醫(yī)院歷史醫(yī)療服務性收入（不含藥品、衛(wèi)生材料收入）為歷史基數(shù)，充分考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)藥費用增幅、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，科學測算調價總量，最終確定本年度可用調價總量為2803萬元。

在探索復雜型項目價格形成新路徑方面，調價項目及價格均由醫(yī)療機構參與上報，最終根據(jù)新機制及大數(shù)據(jù)綜合評估，確定調價項目183項，其中，調增167項，平均增幅27.12%，調降16項，平均降幅11.09%。

蘇州市

自2022年11月1日起，調整100項通用型和復雜型項目價格，涉及護理、臨床各系統(tǒng)診療等項目；調整各相關公立醫(yī)療機構護理類醫(yī)療服務項目價格，蘇州市三類、二類、一類公立醫(yī)療機構護理類項目同城同價；調整部分臨床診療類項目價格，6周歲以下兒童手術價格仍按現(xiàn)行政策執(zhí)行，在成人價格基礎上加收30%。

唐山市

財政部門牽頭制定價格調整總量規(guī)則、調價綜合評估指標體系等配套措施，建立起總量調控下“4+3+6”動態(tài)價格調整模式。建立起調整總量內價格分類形成機制、價格監(jiān)測評估機制和醫(yī)療機構價格執(zhí)行等級機制。每年開展醫(yī)療服務價格監(jiān)測評估，2021年10月按照管理權限對13個醫(yī)療服務項目價格進行調整，同步跟進醫(yī)保支付政策。

調價邏輯

醫(yī)療服務價格改革各地一直在探索，力度最大的莫過于三明市10年間的10次價格調整。

在頂層設計方面，2016年國家層面發(fā)布《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》，提出了一系列理念和目標；5年后的2021年，國家再次發(fā)布高規(guī)格文件《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》（以下簡稱《試點方案》），確立5個試點城市。對比二者，“推進”升級為“深化”，發(fā)文部門也由4個上升為8個，意味著改革的力度進一步加大。

廈門、唐山、蘇州、贛州、樂山5個試點城市，承擔著“探索形成可復制可推廣的醫(yī)療服務價格改革經(jīng)驗”的重任，它們的改革邏輯和舉措很大程度上決定著醫(yī)療服務價格改革的走向與命運。

根據(jù)國家要求，“分類管理、醫(yī)院參與、科學確定、動態(tài)調整”成為本輪試點的基本原則，各地在政策制定中，都遵循了這些原則。

國家確定的一大原則是“總量范圍內突出重點、有升有降”，總量控制成為價格改革的一大前提。在《試點方案》中，“建立健全價格調整總量的確定規(guī)則和指標體系”是重點提及的內容。從各地政策來看，試點城市明確了價格調整總量確定規(guī)則、調價綜合評估指標體系。

蔡建春告訴記者，總體而言，價格調整總量（分為調增和調減兩個部分）的測算是基于歷史基數(shù)和增長系數(shù)。歷史基數(shù)為上年度區(qū)域內公立醫(yī)院醫(yī)療服務收入（不含藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗收入）；增長系數(shù)則綜合考慮了地區(qū)GDP、CPI、人均可支配收入、醫(yī)療機構控費效果、醫(yī)保籌資水平等因素。根據(jù)試點5市公布的數(shù)據(jù)，各地本輪調價總量在1000萬元至7000萬元之間。

按照分類管理的要求，各地試點中按通用型、復雜型醫(yī)療服務項目特點，分類設置不同的觸發(fā)條件和約束條件。通用型服務項目為診察、護理、注射等，路徑簡單、內容明確，被廣大醫(yī)療機構、醫(yī)護人員廣泛掌握和應用；復雜型醫(yī)療服務項目為難度大、風險高的手術等，對醫(yī)務人員個人能力、醫(yī)療機構技術支撐體系的要求比較高，服務的均質化程度有限。

對通用型項目，各地沿用政府定價模式，制定全市統(tǒng)一的政府指導價和不同等級公立醫(yī)療機構實施的浮動標準，保持一定時期內的項目價格穩(wěn)定。對復雜型項目，則構建起政府指導、醫(yī)院參與的價格形成新機制。

兩類項目，尤其是復雜性項目有著復雜的觸發(fā)條件和約束條件。如樂山市按照預設的觸發(fā)機制評估后，發(fā)現(xiàn)未達到通用型項目調價啟動條件，故2022年未對通用型項目進行調整。

“在本輪價格調整中，重點提高了部分體現(xiàn)技術勞務價值的手術項目價格，降低了部分檢查檢驗項目價格?！辈探ù赫f。

廈門市于2020年對普通門診診查費進行了調整，因本輪調價只啟動復雜型醫(yī)療服務項目調整，最終廈門確定調價項目183項，其中調增167項，平均增幅27.12%，調降16項，平均降幅11.09%。

贛州市共調整醫(yī)療服務項目424項，凈上調金額3897.46萬元。通用型項目19項，上調11項，價格平均增幅8.55%；下調8項，價格平均降幅6.18%。復雜型項目405項，調價金額3096.74萬元，上調294項，價格平均增幅6.94%；下調111項，價格平均降幅3.76%。

在本輪價格調整中，試點地區(qū)的一個共有特點，是對以往“缺乏科學有效的醫(yī)療服務價格管理模式”的論斷作出了有力的回應，也就是政策強調的“科學確定”。在價格調整總量確定、分類調整醫(yī)療服務價格、動態(tài)調整服務價格等方面都形成了看上去更加科學、規(guī)范的機制。

如廈門就分別從患者費用變化、醫(yī)療機構運行情況、承受能力3個方面，設置3個一級指標、12個二級指標和33個三級指標，作為價格調整的觸發(fā)條件。蘇州市甚至專門下發(fā)了價格總量調控管理辦法，詳細規(guī)定了價格調整總量的確定和分配。

尊重專業(yè)意見

唐山市某三甲醫(yī)院一位工作人員回復記者，價改由醫(yī)保部門操刀，醫(yī)療機構更多只是執(zhí)行，院長“對這個話題沒有什么可說的”。

包括醫(yī)療服務價格改革在內的諸多改革中，醫(yī)療機構多是執(zhí)行者的角色，醫(yī)院院長話語權很低。在2023年全國兩會上，談及醫(yī)療服務價格改革，北京協(xié)和醫(yī)院院長張抒揚就建議，“以問題為導向，深入醫(yī)院開展調研，了解問題和需求”，“完善價格形成機制，政府主導、多方參與，給予公立醫(yī)院適度自主權”。

實際上，本次價改試點，醫(yī)保部門在價格調整時，體現(xiàn)了更加注重聽取“專業(yè)意見”?！对圏c方案》首提“尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議”，被認為是一大進步。

廈門市醫(yī)保局副局長曹小平撰文稱，廈門市公立醫(yī)院積極參與，既發(fā)揮了公立醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢，又能引導公立醫(yī)院進一步提高內部精細化管理水平。廈門要求各醫(yī)療機構先行自主上報調增、調降項目，引導醫(yī)院精準報價，讓醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的專業(yè)意見和合理訴求真實體現(xiàn)在價格上。此外，為進一步向“雙高”（高難度、高風險）項目傾斜，廈門市全面引入臨床專家評審，確保評審結果更貼合臨床實際。

醫(yī)保部門通過召開培訓會、實地宣講政策等方式，引導醫(yī)療機構積極參與改革工作。

蘇州市提出，對技術難度大、風險程度高的復雜型項目，政府“定規(guī)則、當裁判”，醫(yī)院和醫(yī)生提出專業(yè)性意見建議，深度參與政府指導價的形成過程。政府制定復雜型項目的醫(yī)療機構報價規(guī)則，規(guī)范報價程序，由醫(yī)療機構依據(jù)成本和技術難度、風險程度，提出價格意見。

樂山市對復雜型項目，“構建起政府指導、醫(yī)院參與的價格形成新機制。尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見，公立醫(yī)療機構在成本核算基礎上按規(guī)則提出價格調整建議”。

在本輪試點中，各地都強調了政府制定規(guī)則，由醫(yī)療機構依據(jù)成本和技術難度、風險程度，提出價格意見。公立醫(yī)院按復雜型項目報價規(guī)則提出調價建議，醫(yī)保部門組織專家對報價進行論證，修正明顯不合理的項目價格。

在改革過程中，試點地區(qū)會舉行模擬報價會，區(qū)域內的主要醫(yī)療機構參與模擬報價。此外，醫(yī)保部門也通過召開培訓會、實地宣講政策等方式，引導醫(yī)療機構積極參與改革工作。通過召開醫(yī)療機構座談會，充分征求醫(yī)療機構的意見，并采納合理建議。

醫(yī)療機構越來越深地參與價格改革，話語權不斷加大，無疑讓調價更有針對性。如樂山市在調增項目中，關節(jié)置換類手術、人工晶體相關手術等11個項目，提高了其偏低的手術服務價格；心臟及血管手術屬于當?shù)貎?yōu)勢?？?，此次調增40項，體現(xiàn)了對重點?？频闹С?；中醫(yī)類項目41項，重點提高了推拿治療和中醫(yī)特殊療法項目價格，體現(xiàn)了對中醫(yī)服務的支持。

改革的枷鎖

盡管本次試點較之以往有了較大突破，但在衛(wèi)健系統(tǒng)相關人士看來，“步子應該更大一些”。

“醫(yī)保部門認為，廈門部分醫(yī)療服務價格已經(jīng)很高了。這個理念我們理解，他們更多是希望在總盤子下進行結構調整?！睆B門市衛(wèi)生健康委主任姚冠華直言，衛(wèi)健系統(tǒng)希望診療費、診查費等體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的醫(yī)療服務價格進一步調整?！斑@些價格調整到位，醫(yī)務人員就不會重復檢查、過度醫(yī)療?！?/p>

蔡建春認同這個觀點，比如一臺手術，原來定價3000元，現(xiàn)在調整到4000元，漲幅已經(jīng)很高了，但仍舊無法體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值。“一臺手術要3名醫(yī)生、2名麻醉師、2名護士，6～8人團隊服務三四個小時，這個價格合理嗎？”

蔡建春表示，廈門調價策略整體而言是提價與降價平衡，“大醫(yī)院可能還要虧一點，就需要醫(yī)院再努力一點，創(chuàng)造這個價值?！?/p>

在他看來，當前價格調整不僅追求當?shù)氐钠胶?，更是追求全省甚至全國的平衡?！叭珖槐P棋，不能差別太大，所以服務價格調整，幅度不可能太大。”

姚冠華則認為，醫(yī)療服務價格應和當?shù)爻鞘械慕?jīng)濟發(fā)展水平和消費能力對應。廈門是福建經(jīng)濟龍頭，房價高企，消費水平高，然而廈門市部分醫(yī)療服務價格甚至比三明市還低。

“廈門擔心價格調整比福州高，會引來不同的聲音。但福州市人均可支配收入遠低于廈門，為什么不考慮這個因素？”姚冠華說。

他告訴記者，價格改革最關鍵的因素是兩點：一是充分體現(xiàn)勞務價值；二是和當?shù)氐纳鐣?jīng)濟發(fā)展相匹配。

在公立醫(yī)院公益性和社會穩(wěn)定大方針下，醫(yī)療服務價格改革不可能“冒進”。但其實這項改革更多面臨的是系統(tǒng)內的枷鎖。

當前醫(yī)院管理者普遍反映的問題是醫(yī)療服務項目的規(guī)范化、標準化程度較低，與管理需要脫節(jié)。

蔡建春以胃癌手術為例，講述了他的困惑。比如胃癌根治術，價格為4000元，全胃切除術，價格為3000元。胃體癌、賁門癌等通常是做難度極高的根治性全胃切除，但在項目上不屬于胃癌根治術，而是屬于全胃切除術。不僅如此，有的手術和操作沒有對應的項目，只能套相近的項目，但這樣做在醫(yī)保檢查中容易被定性為“套高”，要扣分、處罰。

很多醫(yī)療服務項目已經(jīng)不能適應當前實際，同時醫(yī)療服務價格項目新增緩慢，無法匹配醫(yī)療技術的更新速度，醫(yī)院“苦其久矣”。在醫(yī)療服務項目編制、內涵不明確的情況下，單純調價，可能并不能解決主要問題。近年來，一直有專家建議盡快發(fā)布全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范，統(tǒng)一各層級醫(yī)療服務價格的項目編碼，就是這個原因。

從更廣的視角看，醫(yī)療服務價格改革與公立醫(yī)療機構綜合改革、三醫(yī)聯(lián)動等高度相關，只有通盤謀劃、形成合力，才能落地見效，然而協(xié)同向來是改革的巨大難題。

以廈門為例，今年該市取消了實行十幾年的VIP門診（掛號費副主任醫(yī)師100元，主任醫(yī)師200元，政府特貼專家300元），這樣一來，僅此一項，廈大中山醫(yī)院每年減少的收入就達一兩千萬元。不僅如此，不少帶有特需性質的項目都被取消了。

與此同時，政府投入也在下降。蔡建春告訴記者，他所在的醫(yī)院，政府原來每年有幾千萬元的大型設備采購費用投入，現(xiàn)在沒有了；基建投入也從60%下降到了30%；門診每人次20多元的補貼同樣取消了?！翱赡苁钦X得價格調整了，這些補貼和投入就可以減少了，而醫(yī)院運營壓力卻越來越大?！?/p>

政府對醫(yī)院給予各項補貼和投入，一部分原因是對服務性價格偏低的補償，價格調整（上升）后，減少政府相應投入，在邏輯上是成立的。然而這一增一降并沒有形成科學的對應關系。價格調整升多少，政府投入降多少，醫(yī)療機構承受能力如何，并沒有清晰的測算和研判，其中的風險只能由醫(yī)療機構承擔。

補償機制只是價格改革體系的一環(huán)，與之類似的，還有醫(yī)務人員薪酬制度改革、支付方式改革，這些改革不能很好地與價格改革聯(lián)動，價改就仍然面臨重重枷鎖。

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通用型項目：

診察、護理、注射等項目，路徑簡單、內容明確，被廣大醫(yī)療機構、醫(yī)護人員廣泛掌握和應用，服務的均質化程度相對比較高，發(fā)生的頻率高、規(guī)模大。

復雜型項目：

難度大、風險高的手術等項目，對醫(yī)務人員個人能力、醫(yī)療機構技術支撐體系的要求比較高，服務的均質化程度有限。