血清唾液酸、C3在支原體肺炎合并氣道黏液栓患兒中的臨床意義*

劉鑄容 向靜瑤 蔣振興 王興林 余忠紅

(德陽市人民醫(yī)院兒科,四川 德陽 638000)

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)是兒童肺炎常見的類型,占小兒肺炎的20%左右[1]。雖然多數(shù)患兒經(jīng)積極治療后能康復,但近年來難治性MPP及重癥MPP的發(fā)病率逐漸增加,嚴重影響了患兒的身體健康[2]。研究發(fā)現(xiàn),部分病情遷延的MPP患兒,氣道呈現(xiàn)高分泌狀態(tài),形成大量的氣道黏液栓,導致氣道狹窄或者阻塞[3-4]。因此,早期診斷MPP患兒氣道黏液栓的發(fā)生,有助于指導醫(yī)師盡早行支氣管鏡檢查,去除氣道黏液栓,降低肺不張等并發(fā)癥發(fā)生的風險,促進患兒疾病恢復[5]。唾液酸是神經(jīng)氨酸的衍生物,是一種九碳酮糖,位于宿主細胞和病原微生物之間[6]。近年來研究報道,MPP患兒血清唾液酸水平升高,可能是早期診斷MPP的重要標志物[7]。研究表明,血管內(nèi)皮細胞唾液酸的水平可促進血管通透性增加,導致氣道微血管滲漏,從而導致氣道黏液增多[8]。MPP合并氣道黏液栓的形成與氣道黏膜局部免疫功能紊亂關(guān)系密切。補體C3是由肝臟和巨噬細胞合成分泌到血清中的主要補體成分,不僅能夠反映機體免疫功能,還是反映MPP患兒病情的血清學指標[7]。目前對于唾液酸和C3在兒童MPP合并氣道黏液栓方面的研究較少。本研究通過分析唾液酸和C3與 MPP合并氣道黏液栓的關(guān)系,以期找到有效的能夠預測MPP合并氣道黏液栓的生物指標,盡早進行有效的針對性治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2017年1月—2018年1月期間我院診治的206例MPP患兒為研究對象。納入標準:①MPP診斷符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎》[9]。②臨床和實驗室檢查資料完整。③患兒家屬對本研究知情同意。④年齡1～15歲。排除標準:①近一個月有抗生素使用史。②合并肺結(jié)核等肺部疾病。③伴氣道狹窄、哮喘急性發(fā)作等不適合行支氣管鏡操作的疾病。根據(jù)支氣管鏡檢查結(jié)果,將MPP患兒分為單純MPP組130例和MPP伴氣道黏液栓組76例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 治療及檢測方法

1.2.1 治療方法 所有研究對象住院后予以大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素治療,劑量10 mg/kg/天,靜脈給藥4天,停3天,為一個療程,維持治療2～3個療程。合并細菌感染時加用第3代頭孢,劑量80 mg/kg/天。全身炎癥反應較重時加用甲強龍,劑量2 mg/kg/d。

1.2.2 支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗 使用柔性視頻支氣管鏡進行支氣管鏡檢查(BF-3C30,日本奧林巴斯),操作步驟參考2008版《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南》[10]。術(shù)前禁食6 h,常規(guī)2% 利多卡因氣道黏膜表面局部麻醉后,觀察氣管、各級支氣管病變,如觀察到黏液栓阻塞后用細胞刷將粘液栓清除,結(jié)合胸部CT或胸片對相應部位進行支氣管肺段灌洗。

1.2.3 酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)檢測 取MPP患兒入院后治療前清晨空腹靜脈血約4 mL,4 ℃ 3000 g/min離心10 min分離血清。應用比色法在檢測血清唾液酸水平。血清唾液酸檢測試劑盒購自上海撫生實業(yè)有限公司。應用補體C3測定試劑盒(免疫比濁法)檢測血清補體C3水平,試劑盒購自浙江伊利康生物技術(shù)公司。血清唾液酸及C3檢測在羅氏Cobas8000-C702全自動生化分析儀上完成。

1.3 觀察指標 收集所有研究對象臨床資料,包括性別、年齡、發(fā)熱時間及出生體重,入院后第1天實驗室檢查指標,包括血常規(guī)中血紅蛋白(Hb)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及血小板數(shù)目(PLT)等,肝腎功能檢查結(jié)果包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及乳酸脫氫酶(LDH)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 單純MPP組和MPP伴氣道黏液栓組在出生體重、性別、白細胞數(shù)目、Hb、PLT、PCT、ALT、AST及LDH之間差異無明顯統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。兩組在年齡、發(fā)熱時間、中性粒細胞百分比﹑CRP及肺不張之間,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。相比于單純MPP組,MPP伴氣道黏液栓組患兒年齡、發(fā)熱時間、中性粒細胞百分比、CRP及肺不張發(fā)生率均明顯較高。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 各組血清唾液酸和C3比較 相比于單純MPP組,MPP伴氣道黏液栓組血清唾液酸和C3水平顯著較高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組血清唾液酸和C3比較

2.3 ROC曲線分析 治療前血清唾液酸、C3及聯(lián)合檢測對MPP伴氣道黏液栓的診斷價值 ROC曲線分析結(jié)果,血清唾液酸、C3及聯(lián)合檢測的AUC分別為0.705、0.631及0.786,聯(lián)合檢測對MPP伴氣道黏液栓診斷價值明顯高于單個指標(P<0.05)。見表3、圖1。

表3 血清唾液酸、C3及聯(lián)合檢測對MPP伴氣道黏液栓的診斷價值

圖1 血清唾液酸、C3及聯(lián)合檢測對MPP伴氣道黏液栓的ROC曲線

2.4 影響MPP患兒氣道黏液栓形成的危險因素的單因素及多因素COX回歸分析 以MPP患兒并發(fā)氣道黏液栓為因變量,以MPP患兒并發(fā)氣道黏液栓臨床相關(guān)因素為自變量進行COX比例風險模型分析。變量賦值:年齡(1:>5歲,0≤5歲)、發(fā)熱時間(1:≥6日,0<6日)、中性粒細胞百分比(0:≤61%,1:>61%)﹑CRP(0:≤29 mg/L,1:>29 mg/L)、肺不張(0:無,1:有)、血清唾液酸(0:≤86.23 mg/L,1:>86.23 mg/L)和血清C3(0:≤1.35 g/L,1:>1.35 g/L)。單因素分析結(jié)果表明患兒年齡>5歲、肺不張、血清唾液酸>86.23 mg/L和血清C3>1.35 g/L是MPP患兒氣道黏液栓形成的因素。進一步行多因素COX回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡>5歲、肺不張、血清唾液酸>86.23 mg/L和血清C3>1.35 g/L是MPP患兒氣道黏液栓形成的獨立危險因素。見表4、5。

表4 影響MPP患兒氣道黏液栓形成的危險因素單因素分析

表5 影響MPP患兒氣道黏液栓形成的危險因素多因素分析

3 討論

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體。MPP患兒急性期氣道黏膜充血腫脹,分泌物增多,導致黏液栓形成,阻塞氣管口后導致支氣管通氣不良,引起肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥。臨床上根據(jù)影像學檢查,當出現(xiàn)肺不張時常需支氣管鏡檢查并行支氣管肺泡灌洗,但臨床中卻只有部分患兒具有典型的臨床影像學表現(xiàn)。既往研究發(fā)現(xiàn),年齡、發(fā)熱持續(xù)時間、CRP和LDH是難治性MPP患兒氣道黏液栓形成的危險因素,聯(lián)合四指標對氣道黏液栓形成的診斷的敏感性達71%,特異性達78.9%[4,11]。國內(nèi)研究報道,年齡、D-二聚體、肺不張是MPP患兒氣道黏液栓形成的獨立危險因素[12]。不同報道的臨床及實驗室檢查指標并不一致,難以在臨床上推廣應用,因此,有必要深入研究MPP患兒氣道黏液栓形成的機制。

唾液酸廣泛表達于細胞膜,主要與糖蛋白結(jié)合,通過與蛋白質(zhì)相互作用,在包括細胞識別和通訊、細胞聚集和發(fā)育、介導細菌和病毒感染及腫瘤生長和轉(zhuǎn)移等許多生理和病理過程中發(fā)揮重要作用[13]。有研究表明,相比于非MPP的肺炎患兒,MPP患兒血清唾液酸表達水平增加,可能是新的MPP病情判斷的分子標志物[7]。本研究發(fā)現(xiàn),伴氣道黏液栓的MPP患兒血清唾液酸水平顯著升高,提示唾液酸可能參與MPP患兒氣道黏液栓的發(fā)生過程。支原體能與唾液酸化寡糖的具有較高的結(jié)合活性,并在ATP供能的條件下反復捕獲、拉動和釋放唾液酸化寡糖,促進MPP的疾病進展。近年研究發(fā)現(xiàn),氣道黏液栓的形成與氣道局部免疫功能紊亂關(guān)系密切,涉及大量炎性細胞因子的異常改變[14]。研究還發(fā)現(xiàn),唾液酸能夠結(jié)合并激活單核細胞、巨噬細胞及樹突狀細胞等免疫細胞表面的免疫球蛋白樣凝集素受體G,進而促進細胞因子的大量釋放,促進氣道黏液的分泌[15]。MPP感染過程中也存在補體系統(tǒng)激活,C3是補體系統(tǒng)最豐富的成分。肺炎支原體感染機體后,病原體侵犯肺組織,并能在血管內(nèi)與免疫球蛋白結(jié)合,進而激活補體系統(tǒng),產(chǎn)生C3、C5等。本研究發(fā)現(xiàn),伴氣道黏液栓的MPP患兒血清C3顯著升高,提示C3參與氣道黏液栓的形成過程。分析其機制,補體系統(tǒng)激活后,能夠直接或間接促進氣道局部聚集大量巨噬細胞和中性粒細胞,大量促炎性細胞釋放白介素(IL)-6,IL-10和干擾素-γ等細胞因子,增加血管通透性,促進氣道黏液栓的形成[16-17]。

既往研究表明,MPP患兒的臨床參數(shù)如年齡、發(fā)熱時間及并發(fā)癥等臨床參數(shù)有助于預測MPP氣道黏液栓的發(fā)生[18-19]。本研究證實,患兒年齡>5歲、肺不張、血清唾液酸>86.23 mg/L和血清C3>1.35 g/L是MPP患兒氣道黏液栓形成的獨立危險因素。研究表明,伴有氣道黏液栓的MPP患兒韋榮氏菌的相對豐度值顯著升高,韋榮氏菌能夠激活體液免疫,促進氣道黏膜微環(huán)境中的巨噬細胞,樹突狀細胞等局部免疫細胞分泌釋放大量的IL-10等細胞因子,補體系統(tǒng)激活,C3釋放增加,導致氣道黏膜充血腫脹,分泌物增多,引起氣道黏液栓形成[14]。此外,MPP患兒的年齡與氣道微環(huán)境中鏈球菌的相對豐度呈顯著正相關(guān)[14],對于年齡大于5歲的MPP患兒,由于支原體感染后氣道菌群微環(huán)境中鏈球菌豐度較高,易形成氣道黏液栓。既往研究還表明,難治性MPP患兒發(fā)熱時間、血清CRP,LDH等因子表達亦顯著上調(diào),并且是患者不良預后的獨立危險因素[20-22]。本研究未發(fā)現(xiàn)組間上述指標存在顯著差異,雖然合并黏液栓的MPP患兒發(fā)熱時間,CRP水平雖然高于單純MPP患兒,但單因素COX分析中,上述指標HR值相對較小,未達到統(tǒng)計學顯著性,未納入多因素COX分析中。分析其原因,可能是不同研究病例納入和排除標準不同,導致不同研究之間存在一定的偏倚。本研究中,肺不張并發(fā)癥也是MPP合并氣道黏液栓的獨立危險因素。因此,對于影像學檢查提示肺不張的MPP患兒,無論是否存在氣道黏液栓,都應盡早進行支氣管鏡檢查[23-24]。本研究中ROC曲線分析結(jié)果,血清唾液酸、C3聯(lián)合檢測對MPP伴氣道黏液栓診斷價值明顯高于單個指標,提示血清唾液酸、C3聯(lián)合檢測有助于MPP合并氣道黏液栓的早期診斷。因此,在臨床工作中,臨床醫(yī)護工作者可以利用血清唾液酸、C3聯(lián)合水平作為評估MPP患兒是否合并黏液栓的工具,用于評估支氣管鏡檢查的必要性,減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。胸部影像學檢查中,如果發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的肺不張是支氣管鏡介入治療的適應癥。但本研究是單中心回顧性研究,尚存在一定的不足,缺乏大樣本的臨床數(shù)據(jù)支持,有待進行深入研究驗證。

4 結(jié)論

綜上所述,MPP伴氣道黏液栓患兒血清唾液酸及補體C3水平升高。年齡>5歲、肺不張、血清唾液酸>86.23 mg/L和血清C3>1.35 g/L是MPP伴氣道黏液栓形成的獨立危險因素,檢測血清唾液酸及補體C3水平有助于MPP合并氣道黏液栓的早期診斷。