基于壓力應(yīng)對(duì)理論的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)對(duì)乳腺癌患者體像水平的影響

周 玲, 馬旦旦, 王亦雄, 錢紅芳, 唐紅琴, 征翠芳,韓 雪, 蔡君燕, 余章杰, 祝娉婷

(1. 揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009;揚(yáng)州市婦幼保健院揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院, 2. 乳腺科, 3. 婦科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

乳腺癌是女性最常見的癌癥類型之一[1]。女性乳腺癌患者治療后乳房缺如、脫發(fā)、體型改變等會(huì)引起其體像水平的下降,從而引起抑郁等心理問(wèn)題[2-5], 因此體像水平下降也成為影響患者生存質(zhì)量的持續(xù)性壓力源[6]。體像是通過(guò)自我觀察及觀察他人對(duì)自己身體反應(yīng)而建立起來(lái)的對(duì)自我形象的主觀印象,反映個(gè)體對(duì)自己身體外形、功能和能力的感覺、態(tài)度及評(píng)價(jià)[7]。壓力應(yīng)對(duì)由認(rèn)知評(píng)價(jià)與應(yīng)對(duì)過(guò)程組成,其中應(yīng)對(duì)過(guò)程包括問(wèn)題與情感應(yīng)對(duì)2個(gè)部分[8]。二元應(yīng)對(duì)是德國(guó)學(xué)者基于系統(tǒng)交互作用理論提出,認(rèn)為疾病壓力期配偶雙方通過(guò)共同努力支持彼此,從而解決問(wèn)題以維持關(guān)系穩(wěn)定[9]。乳腺癌患者與配偶可通過(guò)對(duì)共同的內(nèi)外環(huán)境認(rèn)知與評(píng)價(jià),在面對(duì)疾病帶來(lái)的壓力時(shí),積極改變自身以支持彼此,進(jìn)而保證各自健康及雙方關(guān)系穩(wěn)定[10]。

目前,中國(guó)有關(guān)乳腺癌患者體像的干預(yù)研究較少,且干預(yù)方案因缺乏理論框架支撐尚不成熟。本研究從積極心理學(xué)角度出發(fā),以壓力應(yīng)對(duì)理論為基礎(chǔ),構(gòu)建針對(duì)提高乳腺癌患者體像水平的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方案,并探討該方案對(duì)乳腺癌患者體像水平的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)隨機(jī)對(duì)照兩樣本所需樣本量計(jì)算公式[11]n1=n2=2σ2(tα/2+tβ)2/(μ1-μ2)2估算樣本量。本研究中雙側(cè)檢驗(yàn)α=0.05, 檢驗(yàn)效能β=0.10, 則tα/2=1.96,tβ=1.286,σ為兩個(gè)總體的標(biāo)準(zhǔn)差,此處取較大者。依照預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果,σ=16.8,μ1-μ2=13.5,計(jì)算得出每組樣本量至少33例。本研究采用方便抽樣法選擇2020年12月—2022年9月進(jìn)行手術(shù)及化療的乳腺癌患者103例作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)列,采用信封隱匿法將研究對(duì)象分為對(duì)照組51例和干預(yù)組52例。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 女性; ②年齡為20～69歲; ③ 已婚; ④ 病理證實(shí)為乳腺癌者; ⑤ 已行手術(shù)及化療者; ⑥ 言語(yǔ)表達(dá)能力正常者; ⑦ 對(duì)研究知情并簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 乳腺癌非原發(fā)性癌癥者; ② 伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者; ③ 正在接受其他干預(yù)研究者。配偶納入標(biāo)準(zhǔn): ① 男性; ② 為主要照顧者; ③ 言語(yǔ)表達(dá)能力正常者; ④ 對(duì)研究知情并簽署同意書者。配偶排除標(biāo)準(zhǔn): 患有嚴(yán)重疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn): ① 因各種原因主動(dòng)退出研究者; ② 疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展者; ③ 填寫問(wèn)卷不合格者。最終對(duì)照組49例完成研究,退出2例; 干預(yù)組48例完成研究,失訪2例,退出2例。2組患者一般人口學(xué)與疾病資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理號(hào)2020058),內(nèi)容符合《赫爾辛基宣言》的要求。

表1 2組患者一般人口學(xué)與疾病資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 進(jìn)行常規(guī)治療與護(hù)理,由責(zé)任護(hù)士在病房?jī)?nèi)根據(jù)患者不同治療階段進(jìn)行8次健康教育,內(nèi)容包括乳腺癌病因、治療方案、術(shù)后化療期用藥與副作用的應(yīng)對(duì)、飲食、運(yùn)動(dòng)、功能鍛煉、預(yù)防復(fù)發(fā)、出院宣教及隨訪等。此外,責(zé)任護(hù)士積極主動(dòng)關(guān)注患者心理變化,及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒。

1.2.2 干預(yù)組: 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加二元干預(yù)方案。① 干預(yù)方案制定的準(zhǔn)備階段: 成立干預(yù)團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì)由多學(xué)科小組成員組成。小組成員為1名具有國(guó)外進(jìn)修經(jīng)歷的腫瘤專家、1名心理學(xué)專家、1名乳腺外科醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)及3名乳腺科護(hù)士(學(xué)歷均為本科,乳腺科工作時(shí)間均達(dá)5年)。腫瘤專家為組長(zhǎng),護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng),組長(zhǎng)負(fù)責(zé)干預(yù)方案的最終決策及過(guò)程實(shí)施的督導(dǎo),副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)工作協(xié)調(diào)及質(zhì)量監(jiān)控。干預(yù)前,小組成員均接受干預(yù)方案的培訓(xùn),經(jīng)考核均合格。② 干預(yù)方案的制定: 經(jīng)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合8例預(yù)實(shí)驗(yàn)調(diào)查結(jié)果的反饋,小組成員集體商討,設(shè)計(jì)出以“癌會(huì)止步,愛不會(huì)止步”為主題的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方案。該方案共4個(gè)子主題,具體見表2。③ 干預(yù)方案的實(shí)施: 干預(yù)組患者及配偶簽署知情同意書后,由研究組成員按照方案將患者及配偶視為整體進(jìn)行一對(duì)一干預(yù)?；熡盟幤诟深A(yù)時(shí)間為用藥前1 d, 干預(yù)地點(diǎn)為病區(qū)學(xué)習(xí)室; 化療間歇期干預(yù)時(shí)間為每周外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)門診維護(hù)時(shí)間,干預(yù)地點(diǎn)為PICC門診等候室。每周1次,共4周。每次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)30 min左右,結(jié)束后布置課后作業(yè),下次干預(yù)前先回顧上次課程內(nèi)容及關(guān)注課后作業(yè)完成情況,及時(shí)解決存在問(wèn)題。④ 質(zhì)量控制: 為保證干預(yù)效果,患者因疾病及治療原因身體不適時(shí),適當(dāng)延遲干預(yù)時(shí)間,并采用“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性”干預(yù)方式,最遲不超過(guò)1周。

表2 “癌會(huì)止步,愛不會(huì)止步”二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方案

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 BIBCQ-C: 乳腺癌患者體像問(wèn)卷是加拿大學(xué)者BAXTER N N等[12]于2006編制而成,中國(guó)學(xué)者楊玉玲[13]在此基礎(chǔ)上翻譯、回譯等建立了BIBCQ-C。量表共6個(gè)維度,包括疾病易感、身體羞恥、功能受限、身體關(guān)注、透視及患臂關(guān)注; 總條目共53條,包括45個(gè)普通條目,6個(gè)用于評(píng)估保乳手術(shù)或乳房術(shù)后重建患者的可選條目及2個(gè)用于評(píng)估切除乳房但未重建患者的可選條目。采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法,得分越高提示患者體像水平越低,說(shuō)明其體像困擾越多。該量表已在2016年被《中國(guó)腫瘤心理治療指南》推薦應(yīng)用于乳腺癌患者的體像評(píng)估,并廣泛應(yīng)用于乳腺癌患者中,具有良好的信效度[14]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.83。

1.3.2 ENRICH: 該調(diào)查問(wèn)卷共12個(gè)維度,各維度條目評(píng)分均為5級(jí),Cronbach′s α系數(shù)為0.74[15], 重測(cè)信度為0.94,結(jié)構(gòu)效度可靠?？偡譃樗袟l目得分之和,得分越高表明婚姻質(zhì)量越高,能較準(zhǔn)確地判斷婚姻幸福情況,并能識(shí)別婚姻幸福原因。根據(jù)該問(wèn)卷在中國(guó)乳腺癌患者中實(shí)際應(yīng)用的情況,本研究選擇姻姻滿意度、夫妻交流、性生活這3個(gè)維度共30個(gè)條目進(jìn)行婚姻質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3.3 SIRRS: 此量表是BARRY R A等[16]于2009年編制而成,用來(lái)測(cè)量乳腺癌患者能感知到來(lái)自配偶支持的水平。該量表包含4個(gè)維度,共25個(gè)條目,維度分別為肢體安慰、信息支持、自尊或情感支持、工具性支持。各維度分?jǐn)?shù)為相應(yīng)條目分?jǐn)?shù)之和,量表總分為所有維度總分,總分范圍為0～100分,總分越高表明患者能感知來(lái)自配偶的支持水平越高。張鵬[17]將該量表應(yīng)用于203例乳腺癌患者調(diào)查研究中,并證實(shí)量表有良好的信效度。本研究中,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84。

1.4 資料收集

首次問(wèn)卷收集在患者及配偶干預(yù)前1 d, 問(wèn)卷包括BIBCQ-C、ENRICH、SIRRS。第2次問(wèn)卷收集時(shí)間在第4次干預(yù)后1周,內(nèi)容與之前相同。收集問(wèn)卷時(shí),由研究人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行指導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后2組乳腺癌患者BIBCQ-C得分比較

干預(yù)組干預(yù)前后總分及各維度得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組干預(yù)前后疾病易感、身體關(guān)注及透視共3個(gè)維度得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其余維度得分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后2組乳腺癌患者BIBCQ-C得分比較 分

2.2 2組乳腺癌患者BIBCQ-C得分比較

2組患者干預(yù)前BIBCQ-C得分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后, 2組疾病易感、身體羞恥、身體關(guān)注、透視維度得分及總分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組乳腺癌患者BIBCQ-C得分比較 分

2.3 2組乳腺癌患者間ENRICH得分比較

2組患者干預(yù)前ENRICH得分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,干預(yù)組患者ENRICH各維度得分及總分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組乳腺癌患者ENRICH得分比較 分

2.4 2組乳腺癌患者SIRRS得分比較

2組患者干預(yù)前SIRRS得分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,干預(yù)組患者SIRRS各維度得分及總分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

表6 2組乳腺癌患者SIRRS得分比較 分

3 討 論

乳房是女性的第二性征,兼具哺乳與美學(xué)的重要功能。乳腺癌患者因治療造成乳房缺失、脫發(fā)等,會(huì)使其體像水平嚴(yán)重下降[18]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前患者BIBCQ-C得分與王全蘭[19]研究結(jié)果接近,提示本研究中乳腺癌患者體像水平處于中低水平,需要進(jìn)行干預(yù)來(lái)提高其體像水平。本研究中,患者接受4周以壓力應(yīng)對(duì)理論為指導(dǎo)的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方案后,其體像水平顯著提高,與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[20-21]結(jié)果一致。本研究將乳腺癌患者與其配偶一起進(jìn)行評(píng)估并感知壓力源,了解各自對(duì)體像問(wèn)題的需求,并幫助雙方共同應(yīng)對(duì)壓力源。這樣可分擔(dān)患者獨(dú)自應(yīng)對(duì)體像時(shí)的壓力,且可使配偶正確認(rèn)知與接納患者患病后的身體,并掌握應(yīng)對(duì)技能,同時(shí)為雙方增加共情體驗(yàn)的機(jī)會(huì),為其在抗癌過(guò)程中共同解決體像問(wèn)題提供契機(jī)[22]。本研究中,干預(yù)組患者干預(yù)后體像水平顯著提升,但2組患者功能受限、患臂關(guān)注維度得分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 可能與本研究選取的患者多為診斷治療后2～6個(gè)月有關(guān)。該時(shí)期乳腺癌患者大多已度過(guò)患臂功能鍛煉最艱難的時(shí)期,其關(guān)注點(diǎn)聚焦于接受疾病與身體殘缺方面[18], 易忽視對(duì)患臂的持續(xù)關(guān)注,提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)關(guān)注其患臂情況,以免因其關(guān)注不夠而影響后期恢復(fù)。

婚姻質(zhì)量是生活質(zhì)量重要的組成部分,與患者身體、心理健康密切相關(guān),已逐漸成為評(píng)價(jià)癌癥患者診療效果的指標(biāo)之一。在4周干預(yù)結(jié)束后,干預(yù)組乳腺癌患者婚姻質(zhì)量較對(duì)照組顯著提高。研究[23]發(fā)現(xiàn),積極的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)可提升癌癥患者的婚姻質(zhì)量。確診乳腺癌對(duì)患者及其配偶而言是突發(fā)的壓力性事件,研究[24]證實(shí)當(dāng)個(gè)體面臨壓力事件時(shí),采取積極應(yīng)對(duì)方式更能產(chǎn)生正向效果。本研究中,干預(yù)后2組患者夫妻交流維度的得分差異最大,可能與干預(yù)措施鼓勵(lì)雙方加強(qiáng)積極溝通與表露合理需求,并提供性生活方面咨詢,使雙方共同面對(duì)體像改變的敏感話題有關(guān)。配偶正性的言語(yǔ)及行為引導(dǎo)可穩(wěn)定患者激素調(diào)節(jié)系統(tǒng),從而減輕患者負(fù)性情緒與無(wú)助感,增加配偶間依賴感和親密度,提升性生活質(zhì)量,從而提高婚姻質(zhì)量[25]。干預(yù)組患者干預(yù)后ENRICH總分及各維度得分均有顯著提高,但ENRICH中除婚姻滿意度維度得分與中國(guó)婚姻質(zhì)量常模[26]水平接近,其余各維度得分均低于常模,可能與婚姻質(zhì)量改善所需周期較長(zhǎng)[27], 而干預(yù)后觀察時(shí)間較短有關(guān),提示本研究中乳腺癌患者婚姻質(zhì)量不容樂(lè)觀,醫(yī)務(wù)人員在患者出院后可與社會(huì)工作者等聯(lián)合,為患者提供長(zhǎng)期咨詢與干預(yù)以保障其婚姻質(zhì)量[28]。

夫妻間積極與消極的支持應(yīng)對(duì)會(huì)使夫妻間親密關(guān)系的結(jié)局截然不同[29]。對(duì)乳腺癌患者而言,配偶是其最主要的應(yīng)對(duì)資源,其積極的支持對(duì)患者身體、心理及關(guān)系維持起到正向作用。本研究中,干預(yù)前2組患者的SIRRS得分與張鵬[17]研究結(jié)果接近。經(jīng)過(guò)干預(yù)后,干預(yù)組SIRRS各項(xiàng)得分較對(duì)照組顯著上升,表明基于壓力應(yīng)對(duì)理論的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方案可有效提高乳腺癌患者的親密關(guān)系支持水平。分析原因可能與本研究將乳腺癌患者與配偶作為整體進(jìn)行干預(yù),可使雙方形成相同的理論認(rèn)知,同步掌握應(yīng)對(duì)體像障礙的方法,從而提升雙方心理應(yīng)對(duì)水平,使其之間建立良好的支持關(guān)系有關(guān)[30]。其次,乳腺癌患者在治療過(guò)程中感受到來(lái)自配偶的支持性信息、情感及行為時(shí),更容易體驗(yàn)和感到滿足[31]。此外,因受中國(guó)傳統(tǒng)文化影響,夫妻間表達(dá)親密支持方式比較內(nèi)斂,常以提供實(shí)際性幫助來(lái)代替情感性支持。研究[32]證明,與情感支持相比,實(shí)際的工具性支持行為可能更有利于配偶間支持關(guān)系的建立。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助配偶為患者提供更多的實(shí)際性支持,從而提升患者親密關(guān)系支持水平。