針刺療法聯(lián)合康復訓練改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術后胃腸功能臨床研究

趙佳麗，徐海虹，余旭彪

1. 浙江中醫(yī)藥大學研究生院，浙江 杭州 310053；2. 臨海市中醫(yī)院衛(wèi)生服務共同體，浙江 臨海 317000

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤。手術根治是早中期結(jié)直腸癌的主要干預措施，部分患者術后會出現(xiàn)并發(fā)癥，如大便次數(shù)不規(guī)律、矢氣異常、腹脹腹痛等，降低生活質(zhì)量。若術后胃腸功能不能及時恢復，可引起腸梗阻、腹腔感染、腹腔積液、吻合口瘺等并發(fā)癥?？祻椭委熓墙陙砀纳茋中g期患者胃腸功能的新理念，主要包括腸道訓練、局部運動、步行訓練、腹式呼吸、主動翻身、盆底肌訓練等多種形式。有研究表明，將康復訓練應用在結(jié)直腸癌患者的圍手術期，能夠改善患者預后，是目前改善圍手術期癥狀的首要選擇，但仍然有部分患者因缺乏胃張力或胃動力障礙而存在胃腸排空延遲和輕度胃癱等情況[1-3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，筆者認為脾胃虛弱、氣滯血瘀是導致結(jié)直腸癌術后胃腸功能失調(diào)的主要原因，而血瘀證多因外傷、氣滯血行不暢、因寒而血脈凝滯、因熱而血液凝縮，瘀血內(nèi)停，阻滯氣機，使大腸糟粕積滯，從而引起惡心、腹脹、嘔吐等胃腸道癥狀，腑氣不通為關鍵因素[4]。針刺療法具有效應快捷、安全可靠、廣泛適用的特點。有研究表明，針刺治療可促進結(jié)直腸癌術后患者的胃腸功能恢復，減輕胃腸道癥狀，縮短術后輸液時間和住院時間[5-6]。本研究觀察針刺療法聯(lián)合康復訓練在改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術后患者胃腸功能方面的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參照《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[7]中的結(jié)直腸癌診斷標準。腫瘤分期標準如下，Ⅰ期：原發(fā)腫瘤僅局限于黏膜，無轉(zhuǎn)移發(fā)生；Ⅱ期：原發(fā)腫瘤侵犯腸壁肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠端轉(zhuǎn)移；Ⅲ期：發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無遠端轉(zhuǎn)移；Ⅳ期：腫瘤轉(zhuǎn)移至其他臟器或發(fā)生遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 辨證標準參考《歷代血瘀證診斷標準類文獻比較與分析》[8]擬定血瘀證辨證標準。癥見腹內(nèi)結(jié)塊，腹部拒按，里急后重，大便膿血，色紫暗，伴有面色晦暗，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀。

1.3 納入標準符合以上診斷標準；術前辨證屬血瘀證；符合手術適應證，計劃行腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤根治手術；術前檢查心、肝、腎、腦等重要臟器功能正常；簽署知情同意書。

1.4 排除標準腫瘤＞6 cm 或廣泛周圍組織浸潤；腹腔重度粘連或重要臟器功能不全。

1.5 剔除標準進入試驗后，發(fā)現(xiàn)不符合納入標準，誤納入試驗者；未按設計方案完成試驗，有明顯的干預因素影響療效判定或安全性判定。

1.6 一般資料本試驗使用前瞻性研究方法，納入2018年1月—2021年12月在浙江中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院住院行腹腔鏡手術治療的60 例結(jié)直腸癌患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組各30 例。對照組男18 例，女12 例；年齡45～78 歲，平均（61.94±8.00）歲；手術時間平均（282.85±67.28）min；術中出血量平均（132.82±43.44）mL；左半結(jié)腸癌8 例，右半結(jié)腸癌8 例，乙狀結(jié)腸腫瘤13 例，直腸腫瘤1 例；Ⅰ期11 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期3 例。試驗組男19 例，女11 例；年齡42～88 歲，平均（61.82±9.00）歲；手術時間平均（277.78±65.63）min；術中出血量平均（134.06±42.62）mL；左半結(jié)腸癌2 例，乙狀結(jié)腸腫瘤14 例，直腸腫瘤2 例，右半結(jié)腸癌11 例，橫結(jié)腸腫瘤1 例；Ⅰ期9 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期3 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組均采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術治療。術中采取限制性補液（術中補液量及補液速度維持心率≤正常值的20%）。術后6 h 口服溫開水（每次20 mL，每2 h 1 次），全腸外營養(yǎng)；術后第1 天給予腸內(nèi)營養(yǎng)（1/4 需要量）聯(lián)合腸外營養(yǎng)（3/4 需要量）；術后第2～5 天，根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)，減少腸外營養(yǎng)，直至全腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.1 對照組康復訓練：①術后6～12 h 開始進行局部手指、腳趾屈伸活動，隨后酌情行下肢活動、抬臀運動，待患者病情穩(wěn)定后，引導其下床做步行訓練。②腹式呼吸：待患者術后腹部疼痛好轉(zhuǎn)后進行，呼吸1 次的時間在10～15 s。③主動翻身：待患者可自由活動后，在床上緩慢進行左右翻身訓練。④盆底肌訓練：待患者可做腹式呼吸后，囑其深呼吸，吸氣并收緊盆底肌群后放松，每次10 s，每天20 次。康復訓練持續(xù)2 周。

2.2 試驗組在康復訓練基礎上，于術前1 d 開始針刺治療。主穴：天樞、足三里、上巨虛、下巨虛、膈俞、血海。胃腸腑熱者配內(nèi)庭、合谷；脾虛濕盛者配豐隆、陰陵泉；肝郁氣滯者配太溪、太沖、肝俞。使用無菌一次性不銹鋼毫針（無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，規(guī)格：0.3 mm×25 mm 和0.3 mm×40 mm）。囑患者取舒適體位，在穴位處以75%乙醇消毒皮膚，同時消毒醫(yī)者的雙手及針具。進針深度根據(jù)針下得氣感適度調(diào)整，采用提插捻轉(zhuǎn)、平補平瀉的手法，以穴位旁的肌肉出現(xiàn)酸麻脹痛的得氣反應為準。每個穴位留針20 min，每隔10 min運針1 次。針刺過程中注意避開腹腔鏡的傷口，并注意保暖。每天針刺1 次，連續(xù)治療2 周。

若患者未能住院2 周，則出院后，每天在門診進行康復訓練、針刺治療。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①記錄術后首次腸鳴音時間、排氣時間、排便時間。②在術前、術后第1 天和第3 天，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的腹痛情況。具體操作：畫一條10 cm 長的直線，兩端分別代表無痛和劇痛，讓患者在直線上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置為其評定分數(shù)。0（0 分）表示無痛，10（10 分）代表難以忍受的最劇烈疼痛。若患者腹部疼痛，可酌情加用鎮(zhèn)痛藥物，記錄患者發(fā)生疼痛時的最高VAS 評分。③記錄術后3 d 并發(fā)癥的發(fā)生情況，如腸梗阻、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂等。④分別在術前及出院后14 d 隨訪時，根據(jù)胃腸道癥狀評定量表（GSRS）詢問患者相關情況，并進行評分。該量表主要用于評定胃腸道不適癥狀，包含15 個項目，分別是腹痛（3 個項目）、反流（2 個項目）、消化不良（4 個項目）、腹瀉（3 個項目）和便秘（3 個項目）。問卷中的問題都是針對最近2 周癥狀的嚴重程度。每個項目最低1 分（無癥狀），最高7 分（非常嚴重），總分為各項目分數(shù)的總和?？偡譃?05 分，分值越高表示胃腸道癥狀越嚴重。

3.2 統(tǒng)計學方法使用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料：符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組術后腸道功能比較見表1。術后，試驗組首次腸鳴音時間、首次排便時間、首次排氣時間均較對照組提前（P＜0.05）。

表1 2 組術后腸道功能比較[（±s）或M（P25，P75）]h

表1 2 組術后腸道功能比較[（±s）或M（P25，P75）]h

組 別試驗組對照組t/Z 值P 值例數(shù)30 30首次腸鳴音時間19.20±6.20 23.53±5.72 4.583 0.007首次排氣時間28.37±6.60 35.43±9.81 6.722 0.001首次排便時間32.43（24.15，43.54）38.16（29.51，47.56）3.054 0.046

4.2 2 組術后腹部疼痛VAS 評分比較見表2。2 組術前腹部疼痛VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組術后第1 天和術后第3 天的VAS評分均較術前升高（P＜0.05）。2 組術后第3 天的VAS 評分均低于術后第1 天（P＜0.05）；試驗組術后第1 天及術后第3 天的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組術后腹部疼痛VAS 評分比較[M（P25，P75）] 分

4.3 2 組治療前后GSRS 評分比較見表3。2 組術前GSRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院14 d 后，試驗組GSRS 評分較術前降低（P＜0.05）。試驗組GSRS 評分低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后GSRS 評分比較[M（P25，P75）]分

4.4 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組1 例發(fā)生腹腔積液及電解質(zhì)紊亂，3 例發(fā)生切口感染，1 例發(fā)生肺部感染，2 例發(fā)生腸梗阻，并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%。試驗組2 例發(fā)生切口輕微感染，1 例發(fā)生腸梗阻，未見其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.920，P=0.166）。

5 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術后患者因麻醉、腸道短暫麻痹、手術刺激等原因，臨床多見惡心嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失等情況。因此，促進胃腸功能恢復，縮短術后排氣、排便時間最為關鍵。中醫(yī)學認為癌病的病機多由陰陽失調(diào)、七情郁結(jié)、臟腑受損等原因?qū)е吗鲅獌?nèi)阻，久則形成癥瘕積聚，癌塊始成。手術操作會耗氣傷血，有損人體正氣，氣虛無力行血而成瘀；此外，手術操作亦會造成瘀血，阻滯氣機而成氣滯，影響脾胃中軸樞紐，脾胃運化失職，大腸糟粕積滯，使得患者出現(xiàn)腹痛、大便不通、腹脹拒按、腸鳴音消失或減少等癥狀，故應以活血化瘀、理氣止痛為治療大法。因此，針對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術后患者，本研究提出康復訓練聯(lián)合針刺的治療方法，以求更快改善患者的飲食能力，快速建立胃腸營養(yǎng)。

術后患者多因氣滯血瘀而有胃腸道癥狀，因陽明經(jīng)屬多氣多血之經(jīng)，刺激陽明經(jīng)可以促進氣血生發(fā)，使氣血充盛。足三里、天樞、上巨虛、下巨虛穴均屬足陽明胃經(jīng)，足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，又是胃的下合穴，有通經(jīng)活絡、活血化瘀、健脾和胃降逆之效；天樞為大腸經(jīng)募穴，有理氣止痛、活血散瘀之功，可改善腹痛、腹脹、便秘等癥；上巨虛為大腸經(jīng)的下合穴，有調(diào)腸和胃之功；下巨虛為小腸經(jīng)的下合穴，有調(diào)腸胃、通經(jīng)絡的功效。膈俞、血海乃活血化瘀配對要穴。諸穴合用，可活血散瘀、理氣止痛。有動物實驗發(fā)現(xiàn)，電針足三里穴可以提高腫瘤根治術后患者低下的免疫功能[9]。手術創(chuàng)傷后，患者的機體處于應激狀態(tài)，有研究發(fā)現(xiàn)在術后針刺，可使機體的細胞免疫功能逐漸得到改善，而對照組未使用針刺治療，各免疫指標恢復較慢且仍低于術前水平，說明在胃腸道腫瘤手術患者中應用針刺足三里，對細胞免疫功能有明顯改善作用[10]。

康復訓練對于患者的術后恢復有重要作用，腸道康復訓練技術常用于改善腹腔手術后便秘和大便失禁，對于建立自然排便反射過程有益[11-12]，幫助患者恢復胃腸功能。本研究采用的局部運動、步行訓練、腹式呼吸等訓練方法，可以促進術后患者的腸道蠕動，減輕腹脹，縮短術后排氣時間；盆底肌訓練、主動翻身有利于胃腸功能快速恢復。根據(jù)患者的實際情況酌情訓練，循序漸進，并加用針刺療法，為結(jié)直腸癌腹腔鏡手術后患者提供一種更好的治療方法。

本研究結(jié)果顯示，試驗組術后首次腸鳴音時間、排氣時間、排便時間均較對照組提前，表明試驗組患者的胃腸道功能恢復時間較對照組加快。試驗組術后第1 天和第3 天的腹部疼痛VAS 評分均低于對照組，提示加用針刺療法可更有效地緩解疼痛，利于患者進行康復訓練及后續(xù)的功能鍛煉。出院2 周后隨訪，試驗組GSRS 評分低于對照組，提示加用針刺療法對患者的胃腸道功能重建有更好幫助。

綜上，采用針刺療法結(jié)合康復訓練可有效促進腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術后患者胃腸功能的恢復，有效緩解疼痛及胃腸道不適，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較好，值得在臨床推廣。但本研究納入的樣本數(shù)較少且為單中心研究，需納入更多的病例數(shù)，開展多中心研究，對針刺療法聯(lián)合康復訓練改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術后患者胃腸道功能的作用機制進行深入探究。