通脈舒筋針法聯(lián)合痛消合劑外敷治療腰椎術(shù)后殘余腰背痛臨床研究

徐棒棒

開封市人民醫(yī)院，河南 開封 475000

腰椎退行性病變?yōu)榕R床常見病，癥見腰腿痛、神經(jīng)功能障礙等。腰椎間融合術(shù)可緩解臨床癥狀，是本病的有效治療手段，臨床應(yīng)用廣泛[1]。但部分患者術(shù)后仍會(huì)存在殘余腰背痛，這可能與術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間肌肉過度牽拉、失血、椎旁軟組織損傷、脊神經(jīng)后支損傷、術(shù)后瘢痕組織形成、小關(guān)節(jié)滑膜炎等有關(guān)[2]。術(shù)后殘余腰背痛可影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多給予非甾體類消炎藥、神經(jīng)阻滯藥物等治療，長(zhǎng)期用藥部分患者存在療效欠佳、不良反應(yīng)及藥物依賴性等問題[3]。術(shù)后殘余腰背痛歸屬于中醫(yī)學(xué)腰痛、骨痹等范疇，多因腎元虧虛、筋脈不利、瘀血內(nèi)生而發(fā)，治宜益腎壯骨、通脈舒筋、化瘀止痛。通脈舒筋針法、痛消合劑均為筆者結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)自擬而成，通脈舒筋針法可補(bǔ)腎強(qiáng)骨、通脈舒筋，痛消合劑具有益腎壯骨、活血化瘀、行氣止痛之效。考慮腰椎術(shù)后殘余腰背痛患者腎虛血瘀的病機(jī)特點(diǎn)，本研究觀察通脈舒筋針法聯(lián)合痛消合劑外敷治療腰椎術(shù)后殘余腰背痛的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[4]中腎虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。癥見腰背刺痛，痛有定處，可伴有腰膝酸軟，活動(dòng)障礙，失眠健忘，舌淡紫、有瘀斑、苔少薄白，脈細(xì)澀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述辨證標(biāo)準(zhǔn)；有腰椎間融合術(shù)的手術(shù)指征，由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)行腰椎間融合術(shù)治療，術(shù)后3 個(gè)月仍殘余腰背痛者；術(shù)后無(wú)切口感染、神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥；年齡35～70 歲；腰背部疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分＞3 分；認(rèn)知功能良好，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松、外傷、感染等因素導(dǎo)致的腰背痛患者；針刺取穴及外敷皮膚處存在損傷或過敏者；妊娠期、哺乳期婦女；有明確的手術(shù)相鄰節(jié)段退變所致的疼痛者；參與研究前2 周內(nèi)有影響觀察指標(biāo)的藥物等治療史者；嚴(yán)重的心血管疾病、肝腎器質(zhì)性病變者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)拒絕隨訪者；中途自動(dòng)退出研究者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)未按要求參與治療者；使用其他治療方案治療者；暈針，對(duì)針刺無(wú)法耐受者。

1.6 一般資料選取2021年1月—2022年1月在開封市人民醫(yī)院治療的96 例行腰椎間融合術(shù)治療，且術(shù)后3 個(gè)月仍殘余腰背痛的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各48 例。治療過程中，觀察組脫落2 例、剔除1 例，對(duì)照組脫落2 例、剔除2 例，最終納入研究觀察組45 例，對(duì)照組44 例。觀察組男27 例，女18 例；平均年齡（47.42±7.10）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)22.71±1.58；平均病程（7.24±1.71）個(gè)月；原發(fā)病類型：腰椎管狹窄13 例，腰椎滑脫10 例，腰椎間盤突出22 例。對(duì)照組男28 例，女16 例；平均年齡（48.02±6.84）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)22.65±1.61；平均病程（7.34±1.64）個(gè)月；疾病類型：腰椎管狹窄15 例，腰椎滑脫11 例，腰椎間盤突出18 例。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)開封市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予塞來昔布膠囊（Pfizer Pharmaceuticals LLC，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063）口服治療。每次200 mg，每天1 次，治療2 周。

2.2 觀察組給予通脈舒筋針法聯(lián)合痛消合劑外敷治療。①通脈舒筋針法。選取腰陽(yáng)關(guān)、腰夾脊及雙側(cè)腎俞、肓俞、委中、秩邊、昆侖、后溪、陽(yáng)陵泉。常規(guī)消毒穴位周圍皮膚，取規(guī)格為0.30 mm ×75 mm 的華佗牌一次性毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），用指切進(jìn)針法進(jìn)針，施平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min。隔天治療1 次，每周3 次。②痛消合劑外敷。處方：炒杜仲、延胡索各20 g，獨(dú)活、川牛膝各15 g，肉蓯蓉、制草烏、澤蘭各12 g，地龍10 g，伸筋草9 g。每天1 劑，由開封市人民醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，冷卻至溫度適宜后，以藥液浸潤(rùn)紗布，外敷于疼痛處。每天2 次，每次敷30 min。治療2 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②腰背功能。治療前后采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)。ODI 共10 個(gè)條目，包括日?；顒?dòng)自理能力、提物、疼痛程度、行走、站立、坐、旅行、社會(huì)活動(dòng)、睡眠等項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)0～5 分，總分0～50 分，分?jǐn)?shù)越高說明功能障礙越嚴(yán)重。③腰背疼痛程度。治療前后采用VAS 評(píng)估。VAS 總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越低表示痛感越輕。④疼痛因子。治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）測(cè)定血清神經(jīng)肽Y（NPY）、P 物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）水平。⑤氧化應(yīng)激指標(biāo)。治療前后采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用化學(xué)比色法檢測(cè)血清總抗氧化能力（T-AOC）水平，采用硫代巴比妥酸法檢測(cè)血清丙二醛（MDA）水平。⑥不良反應(yīng)。治療過程中統(tǒng)計(jì)局部酸痛、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑦復(fù)發(fā)率。隨訪3 個(gè)月，再次出現(xiàn)腰痛判定為復(fù)發(fā)。統(tǒng)計(jì)痊愈患者的復(fù)發(fā)率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。先經(jīng)K-S 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療2 周后，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。痊愈：腰背部無(wú)痛感，腰背功能無(wú)障礙，日常生活完全恢復(fù)；顯效：腰背疼痛基本消失，腰背功能基本恢復(fù)正常，仍輕微影響日常生活；有效：腰背疼痛、功能障礙均有所好轉(zhuǎn)，但仍遺留部分癥狀，影響日常生活；無(wú)效：腰背疼痛、功能障礙未見改善，甚至加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組臨床療效總有效率91.11%，高于對(duì)照組75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后ODI、VAS 評(píng)分比較見表2。治療前，2 組ODI、VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組ODI、VAS 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），觀察組ODI、VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后ODI、VAS 評(píng)分比較（±s）分

表2 2 組治療前后ODI、VAS 評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別例數(shù)治療后2.31±0.70①3.73±0.82①8.793＜0.001觀察組對(duì)照組t 值P 值45 44 ODI 評(píng)分治療前42.44±3.05 42.11±3.89 0.446 0.657治療后24.64±2.27①31.77±3.66①11.071＜0.001 VAS 評(píng)分治療前7.27±1.42 7.30±1.37 0.101 0.919

4.4 2 組治療前后血清NPY、SP、PGE2 水平比較見表3。治療前，2 組血清NPY、SP、PGE2 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清NPY、SP、PGE2 水平均較治療前降低（P＜0.05），觀察組血清NPY、SP、PGE2 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清NPY、SP、PGE2 水平比較（±s）

表3 2 組治療前后血清NPY、SP、PGE2 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)45 44 NPY（ng/mL）治療前162.63±11.84 160.82±10.79 0.753 0.453治療后142.23±15.84①177.04±17.09①9.969＜0.001治療后136.10±8.47①143.66±8.73①4.147＜0.001 SP（pg/mL）治療前103.25±11.48 100.77±13.02 0.954 0.343治療后79.83±10.54①93.40±11.25①5.874＜0.001 PGE2（ng/mL）治療前200.07±23.84 205.14±21.89 1.044 0.299

4.5 2 組治療前后血清SOD、T-AOC、MDA 水平比較見表4。治療前，2 組血清SOD、T-AOC、MDA 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清SOD、T-AOC 水平均較治療前升高（P＜0.05），血清MDA 水平均較治療前降低（P＜0.05）；觀察組血清SOD、T-AOC 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），血清MDA 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清SOD、T-AOC、MDA 水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清SOD、T-AOC、MDA 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)45 44 SOD（U/L）治療前73.43±9.17 72.96±11.05 0.219 0.828治療后3.63±0.74①4.12±0.68①3.251 0.002治療后84.72±13.51①77.40±11.23①2.776 0.007 T-AOC（mmol/L）治療前0.83±0.14 0.86±0.11 1.122 0.265治療后1.78±0.39①1.61±0.23①2.498 0.014 MDA（mmol/L）治療前4.42±0.76 4.50±0.54 0.571 0.569

4.6 不良反應(yīng)治療過程中，對(duì)照組出現(xiàn)1 例惡心，觀察組出現(xiàn)1 例局部酸痛，不良反應(yīng)均輕微，無(wú)需處理均自行緩解。

4.7 2 組復(fù)發(fā)率比較隨訪3 個(gè)月，觀察組未見復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率25.00%（2/8），經(jīng)Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.242＞0.05）。

5 討論

腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎間盤突出均是臨床上引起腰痛或腰腿痛的常見退行性腰椎疾病，對(duì)于保守治療無(wú)效者，往往采用腰椎間融合術(shù)治療，該術(shù)式具有快速緩解疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后仍有部分患者殘余腰背痛[6]。對(duì)此，西醫(yī)臨床常用塞來昔布進(jìn)行鎮(zhèn)痛，該藥可抑制前列腺素等炎癥因子的合成，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用，但部分患者會(huì)出現(xiàn)一定程度的不良反應(yīng)，效果仍有可提升的空間[7]。

術(shù)后殘余腰背痛歸屬于中醫(yī)學(xué)腰痛、骨痹等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主骨，肝主筋，該病的發(fā)生與肝、腎密切相關(guān)?；颊咝g(shù)前多見肝腎不足，致骨骼失養(yǎng)、骨質(zhì)不堅(jiān)、筋脈不利，加之術(shù)中氣血損耗太過，筋脈有傷，氣血不行，瘀血內(nèi)生，痹阻經(jīng)絡(luò)，以致術(shù)后腰背痛。腰椎術(shù)后殘余腰背痛為本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣血不足、肝腎虧虛為本，骨損筋傷、氣滯血瘀為標(biāo)，治宜益腎活血、舒筋通脈、祛瘀止痛。

筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)自擬通脈舒筋針法及痛消合劑，將針刺與中藥外敷相結(jié)合。針刺選穴以近取為主、遠(yuǎn)取為輔，近端取穴以腰陽(yáng)關(guān)、腰夾脊為主。腰陽(yáng)關(guān)屬督脈，腰夾脊行于腰背，針刺之可舒筋活絡(luò)、通脈止痛。研究發(fā)現(xiàn)，針刺腰夾脊可有效減輕腰痛患者的痛感，增加腰背伸肌群肌力，提高腰椎功能，控制炎癥反應(yīng)[8-9]。腎俞是腎臟經(jīng)氣輸注之處，有強(qiáng)腰膝、利水濕之功，可治腎虛腰痛；肓俞屬足少陰腎經(jīng)，為沖脈、足少陰之會(huì)，可補(bǔ)腎精、滋腎水，且腎經(jīng)與膀胱經(jīng)相表里，膀胱經(jīng)貫穿腰部，陽(yáng)病治陰，亦為肓俞治療腰部疾患的理論依據(jù)；委中是治療腰背痛的要穴，針刺之可疏通膀胱經(jīng)經(jīng)氣，起到消腫止痛、強(qiáng)健腰膝等作用；秩邊為膀胱經(jīng)穴，針刺之可強(qiáng)壯腰膝、舒筋活絡(luò)。有研究顯示，針刺秩邊、委中可減輕炎性充血和水腫，增強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，有效緩解強(qiáng)直性脊柱炎患者的疼痛[10]。昆侖為膀胱經(jīng)經(jīng)穴，針刺之可激發(fā)經(jīng)氣，善治腰骶疼痛；后溪通于督脈，可通督活絡(luò)、理氣止痛。有研究顯示，針刺后溪可提高炎性痛大鼠的痛閾，鎮(zhèn)痛效應(yīng)可能與降低血清中SP、PGE2、白細(xì)胞介素-1β 的含量有關(guān)[11]。陽(yáng)陵泉為筋會(huì)，善治各種痛證，可疏調(diào)經(jīng)脈、活血舒筋。諸穴合用，共奏補(bǔ)腎強(qiáng)骨、通督活絡(luò)、舒筋止痛之效。

痛消合劑方中炒杜仲善溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨，是治療腎虛腰痛的要藥，為君藥。肉蓯蓉可長(zhǎng)肌肉、暖腰膝、益精生髓，為臣藥，與炒杜仲配伍，可增強(qiáng)益腎填精之功。獨(dú)活通痹止痛；制草烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛；川牛膝活血通脈，逐瘀通經(jīng)；延胡索理氣止痛；伸筋草、地龍舒筋活絡(luò)，消腫止痛；澤蘭活血利水，消腫止痛，以上七者共為佐藥。諸藥合用，共奏益腎壯骨、活血祛瘀、行氣止痛之效。藥理學(xué)研究表明：肉蓯蓉具有抗氧化、抗炎、神經(jīng)保護(hù)、免疫調(diào)節(jié)、抗骨質(zhì)疏松等活性[12]；杜仲醇提取物可發(fā)揮骨保護(hù)及鎮(zhèn)痛作用，減輕炎癥損傷[13]；杜仲、牛膝具有協(xié)同抗炎作用，還可促進(jìn)骨形成，增加骨密度、增強(qiáng)骨質(zhì)量[14-15]；制草烏中的有效成分烏頭堿具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛效果[16]；獨(dú)活中含有總香豆素、川牛膝多糖、伸筋草多糖、澤蘭多糖等成分，能夠顯著改善受壓神經(jīng)的血供，促進(jìn)炎癥、水腫的吸收，緩解疼痛[17]；延胡索具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛活性，其水煎液可提高炎癥痛大鼠的痛閾，改善外周血中與疼痛相關(guān)的前列腺素、單胺類遞質(zhì)及β-內(nèi)啡肽水平[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組臨床療效總有效率高于對(duì)照組，ODI、VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組。說明與塞來昔布膠囊治療相比，通脈舒筋針法聯(lián)合痛消合劑外敷治療在提高腰椎術(shù)后殘余腰背痛患者的腰椎功能、減輕疼痛方面效果更好。觀察組隨訪3 個(gè)月未見復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)輕微。提示通脈舒筋針法聯(lián)合痛消合劑外敷治療腰椎術(shù)后殘余腰背痛具有良好的安全性，利于根治疾病。術(shù)后機(jī)體殘余痛覺的產(chǎn)生與NPY、SP、PGE2 等多種疼痛因子分泌異常有關(guān)[20]。治療后，觀察組血清NPY、SP、PGE2 水平均低于對(duì)照組。說明通脈舒筋針法聯(lián)合痛消合劑外敷治療更利于抑制腰椎術(shù)后殘余腰背痛患者血清NPY、SP、PGE2 的釋放，降低外周敏感程度，阻斷痛覺神經(jīng)，從而發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果。手術(shù)、麻醉的應(yīng)激創(chuàng)傷可致機(jī)體生成大量的氧自由基，加劇機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，SOD 等抗氧化物質(zhì)會(huì)隨之減少，MDA 則隨之增加，過度應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，加重臨床癥狀[21]。治療后，觀察組血清SOD、T-AOC 水平均高于對(duì)照組，血清MDA 水平低于對(duì)照組。提示通脈舒筋針法聯(lián)合痛消合劑外敷治療利于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少氧自由基損傷，提高機(jī)體的抗氧化能力，其效果優(yōu)于塞來昔布膠囊治療。

綜上所述，通脈舒筋針法聯(lián)合痛消合劑外敷治療腰椎術(shù)后殘余腰背痛，在提高腰椎功能、減輕疼痛方面有確切效果，其原因可能與抑制致痛因子釋放、抗氧化應(yīng)激能力有關(guān)。本研究所用治療方案安全性好、復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣和運(yùn)用。