樂(lè)洗一號(hào)方坐浴聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療對(duì)輕中度貧血痔術(shù)后恢復(fù)的影響

程靈智，馮群虎

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院），廣東 深圳 518000

貧血痔是指排除其他因素，由痔出血導(dǎo)致貧血征象，同時(shí)痔黏膜組織蒼白、無(wú)血色的一種肛腸科疾病[1]。研究顯示，我國(guó)貧血痔的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，出現(xiàn)嚴(yán)重貧血征象者占比逐年上升，且有低齡化趨勢(shì)[2]。關(guān)瑞劍等[3]對(duì)441 例貧血痔患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，其中393 例選擇手術(shù)治療，運(yùn)用最多的術(shù)式為外剝內(nèi)扎術(shù)，但術(shù)后易出現(xiàn)創(chuàng)面愈合不佳及并發(fā)癥等問(wèn)題。肛門處皮膚脆弱，易受排泄物污染，形成炎性水腫，產(chǎn)生疼痛[4]。且貧血痔患者機(jī)體代謝功能減弱，不利于術(shù)后創(chuàng)面愈合[5]。目前臨床對(duì)于接受外剝內(nèi)扎術(shù)治療的患者術(shù)后恢復(fù)缺少系統(tǒng)指導(dǎo)[6]。高錳酸鉀溶液坐浴具有較強(qiáng)的抑菌作用，為痔瘡術(shù)后常用的坐浴用藥，其遇有機(jī)物即可分解新生態(tài)氧，能殺滅細(xì)菌，但高錳酸鉀溶液作用表淺而不持久。補(bǔ)中益氣湯功擅補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷，切中貧血痔的病機(jī)。陳麗等[7]采用補(bǔ)中益氣湯治療貧血痔取得顯著療效。樂(lè)洗一號(hào)方是馮群虎教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐得出的外用坐浴方，構(gòu)方思路源于《太平惠民和劑局方》中的四物湯。該方在四物湯基礎(chǔ)上化裁出新，增強(qiáng)了養(yǎng)血活血、清熱解毒、消腫止痛功效。本研究將樂(lè)洗一號(hào)方坐浴與補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合應(yīng)用，內(nèi)外并治，以期改善輕中度貧血痔術(shù)后患者的貧血狀況，加速其創(chuàng)面愈合，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)痔病診療指南（2020）》[8]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢跨齒狀線融合成一個(gè)整體，主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，如出血、脫出、肛周潮濕、瘙癢、嵌頓、絞窄，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出?；旌现谭旨?jí)Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納?；旌现谭旨?jí)Ⅳ度：偶有便血，痔持續(xù)脫出或還納后易脫出，偶伴有感染、水腫、糜爛、壞死和劇烈疼痛。參考《內(nèi)科學(xué)》[9]中失血性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)貧血程度進(jìn)行分級(jí)。貧血輕度：女性血紅蛋白（Hb）90～110 g/L，男性Hb 90～120 g/L；貧血中度：Hb 60～89 g/L；貧血重度：Hb＜60 g/L。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中混合痔及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]中血證的辨證標(biāo)準(zhǔn)辨為氣血兩虛證。癥見(jiàn)痔核脫出，便血、血點(diǎn)滴而出或噴射而出，面色淡黃或淡白無(wú)華，頭暈?zāi)炕?，肌膚枯燥，唇、指甲色淡，或心悸怔忡，或失眠多夢(mèng)，或耳鳴、納差，或筋脈拘急，舌淡紅、苔薄白或白膩，脈細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60 歲，性別不限；輕中度貧血患者；Ⅲ、Ⅳ度混合痔且需要手術(shù)者；無(wú)其他混合痔手術(shù)治療史；肛門功能無(wú)異常；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠期或哺乳期婦女；存在其他可引起貧血的疾病，如溶血性貧血、再生障礙性貧血等；瘢痕體質(zhì)者；合并克羅恩病、肺結(jié)核、糖尿病或惡性腫瘤等消耗性疾病，影響傷口愈合者；合并嚴(yán)重的全身性疾病，如心血管疾病、肝腎功能不全等。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)依從性差；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；無(wú)法確保后續(xù)門診換藥及隨訪者。

1.6 一般資料選取2022年3—5月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院）治療的74 例輕中度貧血痔患者，通過(guò)Excel 表隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各37 例。研究期間無(wú)剔除病例。治療組男20 例，女17 例；平均年齡（39.62±4.11）歲；平均病程（5.03±2.06）年；混合痔分級(jí)：Ⅲ度30 例，Ⅳ度7 例；貧血分級(jí)：輕度31 例，中度6 例。對(duì)照組男18 例，女19 例；平均年齡（40.76±4.98）歲；平均病程（4.81±2.06）年；混合痔分級(jí)：Ⅲ度25 例，Ⅳ度12 例；貧血分級(jí)：輕度28 例，中度9 例。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

2 治療方法

2 組均由高年資主治醫(yī)師行外剝內(nèi)扎術(shù)治療。術(shù)后第1 天起，每天早上8 時(shí)及下午4 時(shí)分別進(jìn)行1 次常規(guī)換藥，用0.5%碘伏消毒患處，外涂復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466）、龍珠軟膏（馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950017）后使用雙氯芬酸鈉栓（湖北東信藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920060）或復(fù)方角菜酸酯栓（西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083150）塞肛，貼敷紗布。

2.1 對(duì)照組術(shù)后第1 天開始給予高錳酸鉀坐浴治療。高錳酸鉀溶液（水與高錳酸鉀的比例為5 000∶1）1.5 L 坐浴，水溫40 ℃左右，坐浴10～15 min，坐浴完畢擦干患處，每天下午4 時(shí)換藥前坐浴1 次。

2.2 治療組術(shù)后第1 天開始給予樂(lè)洗一號(hào)方坐浴聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療。樂(lè)洗一號(hào)方處方：蒲公英15 g，野菊花、赤芍、丹參、芒硝、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、冰片各10 g。由廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院）康美智慧藥房統(tǒng)一煎取0.5 L 藥液，加1 L 溫水混合，水溫40 ℃左右，坐浴10～15 min，坐浴完畢擦干患處，每天下午4 時(shí)換藥前坐浴1 次。補(bǔ)中益氣湯處方：黃芪30 g，人參15 g，白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、升麻、炙甘草各10 g。每天1 劑，由廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院）康美智慧藥房統(tǒng)一煎取藥液200 mL，分早、晚2 次溫服，每次100 mL。

2 組均治療14 d，隨訪至術(shù)后20 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②肛門疼痛、水腫、墜脹評(píng)分。術(shù)后第1 天、第3 天評(píng)估。肛門疼痛評(píng)分：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，使用1 條長(zhǎng)10 cm 的刻度尺作為標(biāo)尺，患者根據(jù)自身疼痛程度在對(duì)應(yīng)數(shù)字處作標(biāo)記。0 分：無(wú)疼痛；1～3 分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛。肛門水腫評(píng)分：對(duì)2 組肛緣水腫情況進(jìn)行打分。0 分：創(chuàng)面邊緣皮膚柔軟，無(wú)異常突起；1 分：創(chuàng)面邊緣皮膚突起，水腫面積≤1/4 肛周；2 分：創(chuàng)面邊緣皮膚突起，1/4 肛周＜水腫面積≤1/2 肛周；3 分：創(chuàng)面邊緣皮膚突起，水腫面積＞1/2 肛周。肛門墜脹評(píng)分：對(duì)2 組肛門墜脹情況進(jìn)行打分。0 分：無(wú)墜脹感；2 分：偶有墜脹感，輕微，可忍受；4 分：持續(xù)墜脹，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)及睡眠。③Hb、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平。術(shù)后第1 天、第14 天，采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)Hb，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)血清VEGF。④住院及創(chuàng)面愈合時(shí)間。出院后門診隨訪，換藥時(shí)記錄創(chuàng)面表皮完全愈合時(shí)間。⑤不良反應(yīng)。每次治療后記錄不良反應(yīng)，如有嚴(yán)重過(guò)敏等應(yīng)立即停止試驗(yàn)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。首先使用Shapiro-Wilk 進(jìn)行正態(tài)性檢測(cè)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊時(shí)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，方差不齊則采用t'檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后20 d，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]制定。痊愈：創(chuàng)面上皮化完全，無(wú)疼痛、滲液；顯效：創(chuàng)面上皮化＞70%創(chuàng)面面積，疼痛、滲液基本消失，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好、顆粒均勻、色澤鮮紅；有效：創(chuàng)面上皮化占創(chuàng)面面積的40%～70%，疼痛、滲液輕微，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)一般、顆粒均勻、色澤較鮮紅；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。術(shù)后20 d，治療組臨床療效優(yōu)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后肛門疼痛、水腫、墜脹評(píng)分比較見(jiàn)表2。術(shù)后第1 天，2 組肛門疼痛、水腫、墜脹評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第3 天，2 組肛門疼痛、水腫、墜脹評(píng)分均較術(shù)后第1 天降低（P＜0.05），治療組肛門疼痛、水腫、墜脹評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后肛門疼痛、水腫、墜脹評(píng)分比較[M（P25，P75）]分

4.4 2 組治療前后Hb、VEGF 水平比較見(jiàn)表3。術(shù)后第1 天，2 組Hb、VEGF 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第14 天，2 組Hb、VEGF 水平均較術(shù)后第1 天升高（P＜0.05），治療組Hb、VEGF 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后Hb、VEGF 水平比較（±s）

表3 2 組治療前后Hb、VEGF 水平比較（±s）

注：①與本組術(shù)后第1 天比較，P＜0.05

組 別例數(shù)術(shù)后第14 天128.23±12.95①104.12±7.43①9.819＜0.001治療組對(duì)照組t 值P 值37 37 Hb（g/L）術(shù)后第1 天91.35±10.43 91.97±8.05-0.287 0.771術(shù)后第14 天99.59±5.47①95.84±5.05①4.832＜0.001 VEGF（pg/mL）術(shù)后第1 天94.06±12.70 92.61±17.29 0.410 0.685

4.5 2 組住院及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較見(jiàn)表4。治療組住院及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組住院及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s）d

表4 2 組住院及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s）d

組 別治療組對(duì)照組t 值P例數(shù)37 37住院時(shí)間5.35±2.32 6.95±1.10-3.770＜0.001創(chuàng)面愈合時(shí)間14.84±2.91 18.22±3.85-4.256＜0.001

4.6 不良反應(yīng)治療期間，2 組均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

5 討論

排便期間，從血竇回流到直腸上靜脈（SRV）和直腸中靜脈（MRV）的血流減少，擴(kuò)張的神經(jīng)叢內(nèi)血液停滯，長(zhǎng)期腹內(nèi)壓升高合并SRV 內(nèi)瓣膜缺乏，加之排便時(shí)血竇的靜脈回流被限制，最后進(jìn)展成內(nèi)痔叢的動(dòng)靜脈吻合異常擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致出血，長(zhǎng)期的混合痔出血可進(jìn)一步發(fā)展為貧血痔。范超[6]研究表明，在廣東省中醫(yī)院治療的痔病患者中，輕中度貧血患者占比高達(dá)90.3%。貧血痔術(shù)后創(chuàng)面位置較隱蔽，排泄物污染和肛門括約肌舒縮不利于創(chuàng)面愈合，繼發(fā)感染的概率增大[12]。手術(shù)后疼痛造成的激素合成、釋放，可使機(jī)體糖原分解進(jìn)程加快，胰島素分泌受到抑制，最終在創(chuàng)口位置產(chǎn)生負(fù)氮平衡。同時(shí)手術(shù)損傷直腸肛管局部組織，造成靜脈與淋巴循環(huán)回流受阻，使創(chuàng)面缺血、缺氧，加重組織間隙水腫[13-14]。目前臨床治療貧血的藥物多存在腹瀉、便秘、低磷血癥等問(wèn)題，而便秘、腹瀉都是影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素[15]。陳麗等[7]研究指出，相比于鐵劑，補(bǔ)中益氣湯能更加有效地提升貧血痔患者的2，3 二磷酸甘油酸（2，3-DPG）濃度，低濃度2，3-DPG 可導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面組織缺氧，影響患者術(shù)后恢復(fù)。仲丙廣等[16]研究結(jié)果顯示，中藥坐浴可緩解肛周局部皮膚、肌肉的緊張和痙攣，起到減輕痔術(shù)后肛周組織疼痛的作用。

貧血痔歸屬于中醫(yī)學(xué)痔范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，貧血痔證屬氣血兩虛，氣血不和是貧血痔血溢脈外的主要原因。外剝內(nèi)扎術(shù)切割肛門病灶，導(dǎo)致肌膚、筋肉、經(jīng)脈損傷，引起氣血循環(huán)受阻，加之創(chuàng)面濕熱難除，熱毒內(nèi)阻，加重經(jīng)脈瘀塞，濕、熱、瘀膠著，不通則痛；營(yíng)衛(wèi)之氣受損，臟腑、經(jīng)脈不得滋養(yǎng)，皮膚、腠理失于榮養(yǎng)，不榮則痛。長(zhǎng)時(shí)間處于貧血狀態(tài)，則機(jī)體陰陽(yáng)失衡，陰偏盛，感寒則痛，陽(yáng)偏盛，感熱則痛。故內(nèi)治法以補(bǔ)中益氣為原則，予補(bǔ)中益氣湯口服，以調(diào)整氣血兩虛之證。中藥坐浴療法可依靠溫?zé)嵝?yīng)，使藥效通過(guò)皮膚滲透、吸收，起到活血化瘀、消腫止痛的作用，以減輕貧血痔術(shù)后疼痛、水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。樂(lè)洗一號(hào)方中野菊花、蒲公英清熱解毒。當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)，擅補(bǔ)血活血，與赤芍、丹參、牡丹皮配伍，可增強(qiáng)通行血脈、活血祛瘀之功。川芎為血中氣藥，可使氣血相和，氣順則血行。芒硝、冰片清熱消腫、斂瘡生肌。諸藥合用，共奏清熱解毒、養(yǎng)血活血、消腫止痛之效。藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸能促進(jìn)血紅蛋白及紅細(xì)胞生成，抑制血小板聚集，降低血液黏滯性，改善肛門創(chuàng)面微循環(huán)，加快血管重建[17]。川芎具有較強(qiáng)的體外抗氧化作用，可清除超氧自由基、羥基自由基，加快創(chuàng)面愈合[18]。芍藥苷能夠促進(jìn)創(chuàng)面組織細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成和人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞（HUVECs）遷移，從而增強(qiáng)成纖維細(xì)胞增殖、遷移和轉(zhuǎn)化等，促進(jìn)血管新生[19]。丹參提取物、丹參酮類成分、丹參酚酸類成分在多種疼痛模型中均表現(xiàn)出較好的鎮(zhèn)痛活性，丹參酚還可有效減輕炎性反應(yīng)[20]。野菊花多糖能刺激機(jī)體免疫器官，增加機(jī)體的免疫能力[21]。蒲公英糖蛋白可對(duì)核因子-κB（NF-κB）信號(hào)通路進(jìn)行調(diào)控，發(fā)揮顯著的體外抗炎效果[22]。芒硝中所含微量元素等成分的抗炎機(jī)制與前列腺素E2（PGE2）密切相關(guān)[23]。冰片能抑制局部腫脹，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，并有一定的鎮(zhèn)痛效果[24]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），肛門疼痛、水腫、墜脹評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示樂(lè)洗一號(hào)方坐浴聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療可緩解輕中度貧血痔術(shù)后患者的臨床癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。分析原因可能是，樂(lè)洗一號(hào)方坐浴能加快成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等的激活，加快創(chuàng)面修復(fù)，有效減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛、水腫。Hb 的回升是貧血痔恢復(fù)的重要指標(biāo)[5]。VEGF 是貧血痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵指標(biāo)，其可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增殖，使微小靜脈通透性增大，利于形成血管與血管內(nèi)皮遷移[25]。術(shù)后第14 天為肉芽生長(zhǎng)期，毛細(xì)血管開始生長(zhǎng)，微循環(huán)再建立。此時(shí)治療組Hb、VEGF 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，補(bǔ)中益氣湯健脾益氣，樂(lè)洗一號(hào)方坐浴減少創(chuàng)面滲血，兩者聯(lián)用可有效促進(jìn)Hb、VEGF水平回升。治療組住院及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。提示樂(lè)洗一號(hào)方坐浴聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療能夠加快創(chuàng)面愈合。分析原因?yàn)?，?lè)洗一號(hào)方坐浴可促進(jìn)創(chuàng)緣的表皮基底細(xì)胞增生，并使其向創(chuàng)面中心移行，保持肉芽組織活力，使之趨化成熟，提高局部血流量，促進(jìn)血管和細(xì)胞增生、生長(zhǎng)。治療期間，2 組均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。提示本研究所用療法安全性高。

綜上所述，樂(lè)洗一號(hào)方坐浴聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療能緩解輕中度貧血痔術(shù)后患者的臨床癥狀，提高Hb、VEGF 水平，縮短創(chuàng)面愈合及住院時(shí)間，且安全性高，具有臨床推廣價(jià)值。