手法復(fù)位聯(lián)合Wiltse椎旁入路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果觀察

麥偉洪

廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510000

胸腰椎骨折常見(jiàn)臨床癥狀主要為急性重度放射性腰背痛、骨折處腫脹、脊柱活動(dòng)受限［1-2］。此外，由于骨折碎片對(duì)神經(jīng)根和脊髓的壓迫，神經(jīng)根和脊髓的損傷將不可避免地導(dǎo)致下肢感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能喪失。在一些嚴(yán)重的情況下，患者可能會(huì)出現(xiàn)肢體癱瘓、大小便失禁等。為了提高胸腰椎骨折患者的康復(fù)速度和生活質(zhì)量，手術(shù)可幫助患者減少臥床時(shí)間，可使患者脊柱即刻穩(wěn)定、早期活動(dòng)、早期脫離支具、矯正畸形［3-4］。傳統(tǒng)的椎弓根螺釘固定仍有一些缺點(diǎn)，如椎旁肌廣泛剝離或椎旁肌持續(xù)牽引，導(dǎo)致術(shù)后肌肉明顯萎縮和瘢痕。這些不良因素可導(dǎo)致術(shù)后頑固性下腰痛和活動(dòng)受限，直接導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量下降。此外，手法復(fù)位似乎是一種相當(dāng)有效的治療胸腰椎骨折的方法，因?yàn)樗梢詭椭謴?fù)骨折椎體的高度。對(duì)于椎弓根螺釘固定采用Wiltse 椎旁入路結(jié)合手法復(fù)位治療椎弓根骨折的研究很少。本研究通過(guò)Wiltse 椎旁入路結(jié)合手法整復(fù)的椎弓根螺釘固定方法研究胸腰椎旁肌的解剖與傳統(tǒng)手術(shù)入路的近期臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月—2019 年5 月廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院收治的48 例無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方式不同，將48 例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=24）和對(duì)照組（n=24）。實(shí)驗(yàn)組采用手法整復(fù)加Wiltse 椎旁入路椎弓根螺釘內(nèi)固定，對(duì)照組采用后路傳統(tǒng)入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸腰椎骨折（T11～L2），有明確的創(chuàng)傷史，但無(wú)神經(jīng)癥狀。（2）接受Wiltse椎旁入路手術(shù)結(jié)合手法復(fù)位或傳統(tǒng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定。（3）MRI 顯示無(wú)脊髓受壓或神經(jīng)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并病理因素。（2）保守治療。（3）MRI 顯示脊髓受壓明顯。（4）合并較嚴(yán)重多發(fā)傷或因其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者入院后均簽署倫理知情同意書(shū)。實(shí)驗(yàn)組男20例，女4例；年齡42～75歲，平均年齡（61.99±11.00） 歲；平均體質(zhì)量（BMI）（24.98±1.03）kg/m2；骨折部位：T11 骨折6 例，T12 骨折7例，L1 骨折6 例，L2 骨折5 例。對(duì)照組男18 例，女6 例；年齡44～77 歲，平均年齡（57.95±9.22）歲；平均BMI（24.87±1.10）kg/m2；骨折部位：T11 骨折6 例，T12 骨折6例，L1骨折7例，L2骨折5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手法整復(fù)聯(lián)合Wiltse 椎旁入路手術(shù) 患者全身麻醉后仰臥，透視定位損傷椎體的位置，從體表觀察損傷椎體的高度。在患者下方插入適量的填充物，以達(dá)到胸部和腰部懸空的位置，后進(jìn)行手法整復(fù)。一名助手將手放在患者的腋下，另一名助手拉著患者的腿，繼續(xù)牽引約2～5 min。主刀醫(yī)生將雙手放在患者受傷的椎體表面，并以適當(dāng)?shù)牧α堪聪拢址ㄕ麖?fù)后行術(shù)中透視，評(píng)價(jià)骨折椎體高度和生理曲度的恢復(fù)情況。對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，并在切口處放置無(wú)菌簾。在背部正中線做8～10 cm長(zhǎng)的縱向手術(shù)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下和下背筋膜后，分離出多裂肌和長(zhǎng)肌間隙。顯露“人字脊”定位針透視滿意后置入椎弓根螺釘，然后適當(dāng)?shù)胤胖妙A(yù)彎的縱桿連桿。透視檢查不僅可以確定椎弓根螺釘?shù)奈恢?，還可以評(píng)估損傷椎體高度、脊柱后凸矯正情況和生理曲度恢復(fù)情況。最后，沖洗傷口，在雙側(cè)肌肉間隙放置引流管，然后逐層縫合。

1.2.2 傳統(tǒng)后路入路手術(shù) 全麻后，患者俯臥，術(shù)中對(duì)損傷的胸腰椎進(jìn)行透視檢查。對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，并在切口處放置無(wú)菌窗簾。在胸腰椎正中切開(kāi)8～10 cm 長(zhǎng)的皮膚，然后逐層切開(kāi)皮下筋膜。完全剝離椎旁肌，置入椎弓根螺釘。術(shù)中還需要透視，以確保椎弓根螺釘?shù)牧己梦恢?，然后將縱桿彎曲并適當(dāng)放置。最后，沖洗傷口，在棘突兩側(cè)放置引流管，然后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后定期預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h預(yù)防傷口感染。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后大約10～14 d拆除縫線。所有患者均鼓勵(lì)腿部活動(dòng)，以防止下肢靜脈血栓的形成，并在床上鍛煉腿部肌肉力量。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間（OT）、出血量（BL）、術(shù)后引流量（PD）、支具時(shí)間（TB）。分別于術(shù)前手法整復(fù)或俯臥位、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月觀察兩組患者后凸畸形Cobb角恢復(fù)時(shí)間。于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d監(jiān)測(cè)兩組患者血清肌酸激酶（CK）的變化。術(shù)后通過(guò)MRI 測(cè)量?jī)山M患者的多裂肌橫斷面積（CSA）。兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3 個(gè)月進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）。分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月進(jìn)行OSwestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BL、OT、PD及TB情況

兩組患者BL、OT、PD 及TB 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組BL顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組OT、PD 和TB 明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者BV、OT、PD及TB情況（±s）

表1 兩組患者BV、OT、PD及TB情況（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=24）對(duì)照組（n=24）t值P值BL（mL）64.13±9.77 152.13±10.73 29.700＜0.001 OT（min）62.95±9.80 69.29±6.82 2.600 0.030 PD（mL）66.25±12.75 162.96±14.55 24.490＜0.001 TB（d）3.62±0.97 7.88±1.94 9.600 0.010

2.2 兩組患者術(shù)后CSA和CK的變化情況

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 d、3 d CK 均值［（403.13±39.78）U/L、（292.12±45.81）U/L］，明顯低于對(duì)照組［（654.25±53.13）U/L、（467.67±44.25）U/L］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.638、2.753，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后VAS、ODI和CObb角變化情況

術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組ODI 均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.637、3.125，P＜0.05），術(shù)后Cobb 角變化，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.656、3.169，P＜0.05）。

3 討論

3.1 椎弓根螺釘置入術(shù)中椎旁肌的解剖

首次推薦脊柱旁入路治療極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥。對(duì)胸腰椎的解剖學(xué)有深刻的了解對(duì)于掌握這項(xiàng)手術(shù)技術(shù)是很重要的。胸腰椎周?chē)募∪馔ǔＳ汕凹∪汉秃蠹∪航M成。前肌群主要包括腰大肌、腰小肌和腰方肌；后肌群主要由多裂肌、豎脊肌、半棘肌、旋轉(zhuǎn)肌和橫突間肌組成；棘豎肌也稱為骶棘肌，包括肋骨肌、長(zhǎng)肌和棘肌。此外，椎旁肌肉被肌肉筋膜緊緊包圍，但由于機(jī)械肌肉的長(zhǎng)期牽拉、運(yùn)動(dòng)損傷、手術(shù)中斷和年齡增長(zhǎng)，椎旁肌肉不可避免地會(huì)發(fā)生退變。尤其是胸腰椎，椎旁肌在維持脊柱穩(wěn)定性方面起著至關(guān)重要的作用。胸腰椎是胸腰椎的過(guò)渡段，從胸腰椎到腰椎的解剖學(xué)特征具有很高的相似性。為了準(zhǔn)確地植入椎弓根，必須找到并分離內(nèi)側(cè)多裂肌和外側(cè)最長(zhǎng)肌的肌肉間隙，以幫助研究者顯露關(guān)節(jié)突。

3.2 手法復(fù)位的優(yōu)勢(shì)

胸腰段是脊柱三維自由度和瞬時(shí)運(yùn)動(dòng)的高應(yīng)力應(yīng)變區(qū)，是脊柱損傷的高發(fā)部位。研究［5］表明，椎弓根骨折占脊柱骨折總數(shù)的90%。對(duì)于沒(méi)有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，手術(shù)治療具有矯正畸形、恢復(fù)和保持脊柱穩(wěn)定、促進(jìn)康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。俯臥位牽引可以同時(shí)拉伸后縱韌帶，減少相鄰椎體的壓縮，促進(jìn)整個(gè)椎體高度的恢復(fù)，并在適當(dāng)?shù)膲毫ο鲁C正后凸畸形。入選病例脊柱前、后縱韌帶完好，損傷椎體及鄰近椎間盤(pán)未見(jiàn)明顯損傷。因此，俯臥位牽引可以通過(guò)前后縱韌帶的彈性來(lái)拉伸周?chē)募∪夂褪ソM織；同時(shí)，還可以恢復(fù)受損的骨結(jié)構(gòu)，恢復(fù)胸腰部生理曲度。本研究結(jié)果表明，手法整復(fù)可幫助患者恢復(fù)受損椎體高度，矯正脊柱后凸。

3.3 胸腰椎骨折的手術(shù)治療

傳統(tǒng)的后路內(nèi)固定是治療脊柱側(cè)凸、胸腰椎不穩(wěn)和退行性脊柱側(cè)彎的常規(guī)手術(shù)方法。但它也有各種各樣的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括出血增加、感染率高、術(shù)后脊柱旁肌肉損傷、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。研究表明，廣泛剝離脊柱旁肌肉會(huì)導(dǎo)致缺血性壞死，導(dǎo)致軀干肌肉力量下降、脊柱不穩(wěn)和術(shù)后嚴(yán)重的背痛。為有效避免上述問(wèn)題，椎旁肌肉入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。通過(guò)椎旁肌，在胸腰椎多裂肌和最長(zhǎng)肌之間有一個(gè)自然的肌肉間隙，這可以暴露鈍性分離后的椎弓根入口點(diǎn)。最初提出椎旁肌外側(cè)入路治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥，但在減少下腰痛復(fù)發(fā)、促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)。Wiltse椎旁入路能有效地減少椎旁肌的損傷，使背部肌肉功能迅速恢復(fù)，保持后縱韌帶復(fù)合體的完整性，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性起著重要作用。結(jié)果顯示，Wiltse 椎旁入路在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)明顯減輕術(shù)后腰痛。溫干軍等［6］認(rèn)為傳統(tǒng)的入路不斷拉伸椎旁肌，導(dǎo)致椎旁肌供血不足，直接導(dǎo)致肌肉活力下降。Wiltse 肌間入路保留了損傷椎體周?chē)浗M織和肌肉復(fù)合體的完整性和活性。一些學(xué)者認(rèn)為，肌肉損傷會(huì)增加CK 濃度，而CK 通常用于評(píng)估術(shù)后早期的肌肉損傷。術(shù)后CK通常在術(shù)后1 d達(dá)到最高水平，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸恢復(fù)正常。本研究結(jié)果顯示，Wiltse椎旁肌入路組術(shù)后1 d、3 d CK 水平明顯低于傳統(tǒng)后路固定組，術(shù)后5 d 兩組患者的CK 水平逐漸恢復(fù)正常。這表明，椎旁肌入路對(duì)椎旁肌損傷較小，促進(jìn)了患者的康復(fù)。本研究結(jié)果表明，肌間入路的術(shù)中出血量和術(shù)后引流時(shí)間明顯小于傳統(tǒng)入路。經(jīng)MRI隨訪發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)后路內(nèi)固定組椎旁肌萎縮程度較肌間入路組大，脂肪滲入范圍較大。一些學(xué)者認(rèn)為［7］，多叉肌的萎縮和脂肪滲透延遲了肌肉的激活、控制和協(xié)調(diào)功能，最終導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定。術(shù)后脊柱不穩(wěn)被認(rèn)為是術(shù)后下腰痛復(fù)發(fā)的主要原因。考慮到多裂肌本身的裂面較多，鈍性分離可減少多裂肌的損傷，避免椎旁肌明顯萎縮和脂肪滲入。雖然傳統(tǒng)的固定方法是一種比較經(jīng)典的治療方法，但這種固定方法會(huì)存在螺釘松動(dòng)、損傷椎體高度塌陷、斷棒斷釘?shù)热秉c(diǎn)。因此，研究者采用了跨損傷椎體的長(zhǎng)階段固定，以減少懸吊效應(yīng)和平行四邊形效應(yīng)。本研究有一些局限性。由于包括無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的TF在內(nèi)的特定標(biāo)準(zhǔn)，病例數(shù)量較少，本研究缺乏對(duì)豐富的椎旁肌肉組織的評(píng)估。

綜上所述，此手術(shù)適用于無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折。術(shù)前手法整復(fù)具有恢復(fù)損傷椎體高度的優(yōu)點(diǎn)。Wiltse 肌間入路可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少椎旁肌損傷。在傳統(tǒng)的后路入路的基礎(chǔ)上，外科醫(yī)生容易掌握這項(xiàng)技術(shù)，應(yīng)根據(jù)近年來(lái)的微創(chuàng)入路進(jìn)行推廣。