李子祺,謝贊兵,黃冠銀
惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院泌尿外科,廣東 惠州 516100
精索靜脈曲張為泌尿外科的一種常見病,是引起男性不育的最常見的因素。在男性不育癥患者中,精索靜脈曲張的發(fā)病率(30%~40%)要顯著高于一般人群(15%~20%)[1]。因為精索靜脈曲張發(fā)病早期不存在特異性臨床癥狀,導致精索靜脈曲張患者難以得到及時有效的治療,最終對男性的精子功能產(chǎn)生嚴重損傷。目前臨床上主要通過外科手術(shù)方式治療精索靜脈曲張,常用術(shù)式主要有腹腔鏡手術(shù)、介入栓塞術(shù)、顯微外科手術(shù)等。因腹股溝切口手術(shù)會使患者產(chǎn)生較嚴重的損傷,且術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥,所以腹腔鏡手術(shù)成為了精索靜脈曲張主要的治療措施。為明確腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)和開放手術(shù)治療的臨床效果,本研究比較探究腹腔鏡和開放手術(shù)兩種不同治療方法的臨床應用療效,現(xiàn)報告如下。
選取2019 年6 月—2020 年10 月惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院泌尿外科收治的80例原發(fā)性精索靜脈曲張患者作為研究對象,按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組,每組各40例。對照組實施開放手術(shù)治療,觀察組實施腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療。觀察組:年齡18~30 歲,平均年齡(22.61±2.42)歲;病程1 個月~2 年,平均病程為(6.51±2.12)個月;單側(cè)精索靜脈曲張有35 例,雙側(cè)精索靜脈曲張有5例;精索靜脈曲張程度分級Ⅱ級有30例,Ⅲ級分別有10例。對照組:年齡19~30歲、平均年齡(22.42±3.73)歲;病程1 個月~2 年之間,平均病程為(6.92±2.52)個月;單側(cè)精索靜脈曲張有36 例,雙側(cè)精索靜脈曲張有4例;精索靜脈曲張程度分級Ⅱ級有28 例,Ⅲ級分別有12例。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過,且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。
納入標準:(1)經(jīng)彩色多普勒超聲檢查,同時結(jié)合體征、癥狀進行綜合考慮,明確診斷為原發(fā)性精索靜脈曲張,且伴有明顯陰囊疼痛、墜脹癥狀。(2)Dubin&Amerlar分級為Ⅱ~Ⅲ級。(3)左側(cè)精索靜脈曲張。(4)手術(shù)耐受良好,擇期行手術(shù)治療。(5)年齡≤45 歲的男性。(6)前向運動精子百分率<32%、精子活率<40%,前向運動精子數(shù)<20×106/mL。排除標準:(1)繼發(fā)性精索靜脈曲張,術(shù)前精液質(zhì)量無異常。(2)其他類型疾病引起陰囊墜脹、疼痛癥狀。(3)伴有腫瘤及重要臟器嚴重疾病。(4)有盆腔手術(shù)、腹膜后手術(shù)既往史。(5)伴有認知障礙或精神性疾病。
對照組患者接受的是開放手術(shù)治療,麻醉起效后,患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾。選擇在髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)兩處的中點,以及腹股溝韌帶上方部位2 cm做一個朝向外側(cè)的長度為4 cm,且與腹股溝韌帶相互平行的切口。逐層實施皮膚、皮下切開操作,使腹外斜肌腱膜充分打開,然后再行腹內(nèi)斜肌、腹橫筋膜、腹橫肌鈍性分離操作,朝內(nèi)將腹膜推開,顯露精索血管,近端絲線雙重結(jié)扎,離斷后擠壓陰囊及腹股溝,將靜脈內(nèi)血液擠出,切除靜脈段約2 cm,遠端絲線雙重結(jié)扎,斷端絲線對合打結(jié),注意保護精索動脈,盡可能避免其損傷或被結(jié)扎,檢查靜脈無漏扎,術(shù)野止血徹底,分層關(guān)閉切口。
觀察組患者接受的是腹腔鏡手術(shù),麻醉起效后,患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾。選擇在患者臍下緣做一個長度為1 cm左右的切口,使用氣腹針進行穿刺。完成穿刺操作后建立CO2人工氣腹。在臍上緣置入10 mm Trocar 以及腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視狀態(tài)下選取左右麥氏點位置,然后將5 mm Trocar 置入。完成上述操作后建立手術(shù)器械通道。距離內(nèi)環(huán)口2 cm處打開精索血管上覆蓋的腹膜,分離鉗提起血管束,完全游離后,給予絲線雙層結(jié)扎,降低氣腹壓,檢查無遺漏的精索靜脈,同時無出血后,拔除Trocar,縫合切口,結(jié)束手術(shù)。
(1)手術(shù)臨床指標。比較對照組和觀察組患者下床活動時間、腸蠕動時間、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。(2)精液質(zhì)量。比較對照組和觀察組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月的精液質(zhì)量,主要包括精子濃度、向前運動精子百分率、精子活率。(3)性激素水平。比較對照組和觀察組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月外周血中性激素水平,測定指標主要包含黃體生成素、總睪酮、泌乳素、卵泡刺激素、雌激素等。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)臨床治療效果。分為顯效、有效以及無效3 個評價等級,其中顯效是指患者經(jīng)治療后臨床癥狀消失,精液常規(guī)檢查精子濃度、向前運動精子百分率以及精子活率達到正常水平;有效是指患者經(jīng)治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn),精液常規(guī)檢查有所改善;無效是指患者經(jīng)治療后臨床癥狀無好轉(zhuǎn),精液常規(guī)檢查未好轉(zhuǎn)。治療總有效率=顯效率+有效率。
采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
與對照組相比,觀察組患者下床活動時間、腸蠕動時間、住院時間、術(shù)中出血量以及手術(shù)時間均顯著縮短,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者各項臨床指標情況(±s)
表1 兩組患者各項臨床指標情況(±s)
組別對照組(n=40)觀察組(n=40)t值P值下床活動時間(h)15.72±3.33 10.52±2.41 8.001<0.001腸蠕動時間(h)7.51±2.01 5.22±1.23 6.146<0.001住院時間(d)5.28±1.25 3.81±1.32 8.593<0.001手術(shù)時間(min)35.21±8.12 29.51±2.41 21.978<0.001術(shù)中出血量(mL)15.39±5.02 5.02±1.93 59.696<0.001
兩組患者術(shù)后3 個月精子濃度、向前運動精子百分率以及精子活率均優(yōu)于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月精子質(zhì)量情況(±s)
表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月精子質(zhì)量情況(±s)
時間術(shù)前術(shù)后3個月t值P值精子濃度(×106/mL)對照組12.16±2.55 11.89±2.76 14.631<0.001觀察組22.46±3.65 23.79±2.12 21.626<0.001向前運動精子百分率(%)對照組22.46±7.98 23.86±6.07 8.403<0.001觀察組38.63±9.19 39.71±8.57 9.545<0.001精子活率(%)對照組39.61±16.51 40.81±20.69 8.418<0.001觀察組66.98±12.26 68.02±10.78 7.376<0.001
兩組患者術(shù)前術(shù)后性激素各項指標水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后3 個月總睪酮均明顯高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組該項指標水平高于對照組,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后3 個月黃體生成素、卵泡刺激素、泌乳素、雌激素均明顯低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組術(shù)后3 個月各項指標水平均較對照組低,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。
表3 兩組患者手術(shù)前、術(shù)后3個月性激素水平情況(±s)
表3 兩組患者手術(shù)前、術(shù)后3個月性激素水平情況(±s)
組別術(shù)前對照組(n=40)觀察組(n=40)t值P值術(shù)后3個月對照組(n=40)觀察組(n=40)t值P值總睪酮(ng/mL)黃體生成素(mIU/mL)卵泡刺激素(mIU/mL)泌乳素(mIU/L)雌激素(pg/mL)3.90±1.03 3.92±1.08 0.045 0.933 4.94±1.15 4.92±1.25 0.074 0.941 8.92±2.16 8.90±2.21 0.041 0.968 492.57±90.85 489.74±95.48 0.136 0.892 53.24±5.63 52.29±4.69 0.820 0.415 t對照組手術(shù)前后值P對照組手術(shù)前后值t觀察組手術(shù)前后值P觀察組手術(shù)前后值6.60±2.35 6.84±2.27 0.465 0.644 6.655<0.001 7.346<0.001 3.40±1.26 3.25±1.35 0.514 0.609 5.709<0.001 5.741<0.001 5.60±2.63 5.36±2.27 0.437 0.663 6.170<0.001 7.067<0.001 357.83±69.63 350.71±70.83 0.453 0.652 7.445<0.001 7.396<0.001 50.37±5.74 48.84±5.58 0.708 0.481 2.258 0.027 2.993 0.004
觀察組患者切口感染發(fā)生率(0)較對照組(2.5%)低,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
對照組患者治療總有效率為92.50%,觀察組患者治療總有效率為95.00%,兩組患者臨床治療效果比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.721,P>0.05)。
手術(shù)治療是精索靜脈曲張最有效的措施,手術(shù)方式以精索靜脈高位結(jié)扎為主,該方式臨床效果顯著,但開放性手術(shù)切口較大,術(shù)后恢復時間長,且肉眼較難清晰辨認細小的精索內(nèi)動、靜脈及淋巴管,容易出現(xiàn)漏扎或誤扎,術(shù)后復發(fā)率較高,可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如切口血腫、感染等,對精索靜脈曲張患者的生活質(zhì)量和身體健康產(chǎn)生較嚴重的影響[2]。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展和廣泛應用,腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)越來越受到醫(yī)生及患者的重視,其優(yōu)勢為創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復時間快等,因此應用腹腔鏡行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)成為目前治療精索靜脈曲張的一種措施[3]。對照組并發(fā)癥為1 例切口感染,經(jīng)過抗感染、切口換藥后治愈,觀察組無并發(fā)癥發(fā)生。對于雙側(cè)精索靜脈曲張患者,腹腔鏡手術(shù)切口小,可在同一切口下完成雙側(cè)手術(shù),術(shù)后視覺模擬評分低于對照組,術(shù)后切口外觀及術(shù)后疼痛程度讓患者易于接受。精索靜脈曲張患者行精索靜脈結(jié)扎術(shù)可改善運動精子總數(shù)(TMSC),中度和輕度下降的患者TMSC 改善更高[4]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后精液質(zhì)量均有明顯改善,由于入組樣本數(shù)量較少,未動態(tài)追蹤精液常規(guī)檢查的變化,精子濃度、向前運動精子百分率以及精子活率的改善,同時患者性激素各項指標對比,組間差異不明顯,研究結(jié)果可能存在一定的偏倚,需進一步臨床研究。
綜上所述,腹腔鏡與開放精索靜脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)對精索靜脈曲張患者的治療均療效顯著,兩種治療方案均可提升精子質(zhì)量,前者在縮短患者的下床活動時間、腸蠕動時間、住院時間、手術(shù)時間均優(yōu)于后者。