傳染性單核細(xì)胞增多癥兒童的維生素D水平與肝功能的相關(guān)性研究

張玉鳳?何一秀?趙少杰?潘夢(mèng)瀾?陳炳章?朱亞非

【摘要】 目的 探討血清25-羥維生素D［25（OH）D］在兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）中的水平及與肝功能的相關(guān)性。方法 選取90例急性期IM患兒作為IM組，同期同地點(diǎn)體檢的40例健康兒童作為對(duì)照組。用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)2組的血清25（OH）D水平，并用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)測(cè)定血漿EB病毒DNA（EBV-DNA）載量。比較2組的臨床資料及血清25（OH）D水平；并將IM組25（OH）D水平與異型淋巴細(xì)胞、肝功能指標(biāo)及血漿EBV-DNA等指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果 IM組血清25（OH）D水平低于對(duì)照組，25（OH）D不充足率高于對(duì)照組（P均<

0.05）。IM組血清25（OH）D水平與異型淋巴細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)（P < 0.05）。IM組中維生素D不充足亞組的ALT、AST、谷酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和腺苷脫氨酶（ADA）水平均高于維生素D充足亞組，膽堿酯酶（CHE）的水平則相對(duì)低（P均<

0.05）；充足亞組與不充足亞組總膽紅素、直接膽紅素及血漿EBV-DNA載量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）。IM組血清25（OH）D水平與ALT、GGT及ADA均呈負(fù)相關(guān)，與CHE呈正相關(guān)（P均<0.05），與AST、總膽紅素、直接膽紅素均無(wú)相關(guān)性（P均< 0.05）。結(jié)論 IM患兒存在血清維生素D缺乏的情況，維生素D可能參與IM患兒病程的發(fā)生發(fā)展并與肝功能損害相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 兒童；EB病毒；25-羥維生素D；肝功能

Study of the correlation between vitamin D level and liver function in children with infectious mononucleosis Zhang Yufeng， He Yixiu， Zhao Shaojie， Pan Menglan， Chen Bingzhang， Zhu Yafei. Department of Pediatrics， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou 310000， China

Corresponding author， Zhu Yafei， E-mail： lszhuyafei@sina.com

【Abstract】 Objective To investigate the correlation between the serum level of 25-hydroxyvitamin D （25（OH）D） and liver function in children with infectious mononucleosis （IM）. Methods Ninety children with acute IM were enrolled into the IM group， and 40 healthy children who underwent physical examination during the same period were allocated into the control group. Serum level of 25（OH）D was determined by electrochemiluminescence and the viral load of Epstein-Barr virus DNA （EBV-DNA） in plasma was determined by quantitative fluorescent RT-PCR. Clinical data and serum 25（OH） D levels were compared between two groups. The correlation between 25（OH）D level and atypical lymphocytes， liver function parameters and plasma EBV-DNA in children with IM was analyzed. Results Serum 25（OH）D level in the IM group was significantly lower， whereas the

25（OH）D inadequacy rate was significantly higher than those in the control group （both P < 0.05）. Serum 25（OH）D level was negatively correlated with atypical lymphocytes in the IM group （P < 0.05）. The levels of alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， glutamyl transpeptidase （GGT）， and adenosine deaminase （ADA） in IM children with serum 25（OH）D inadequacy were higher than those in their counterparts with adequate serum 25（OH）D （all P < 0.05）. No significant differences were found in total bilirubin （TBIL）， direct bilirubin （DBIL） and plasma EBV-DNA load between the adequate and inadequate subgroups （all P > 0.05）. In the IM group， serum 25（OH）D level was negatively correlated with ALT， GGT， and ADA （all P < 0.05）， whereas positively correlated with CHE （P < 0.05） and had no correlation with AST， TBIL or DBIL （all P > 0.05）. Conclusions Serum vitamin D insufficiency occurs in children with IM. Vitamin D may be involved in the incidence and development of the course of IM， which is probably associated with liver function impairment.

【Key words】 Children； Epstein-Barr virus； 25 （OH） vitamin D； Liver function

EB病毒（EBV）是一種常見(jiàn)嗜人類淋巴細(xì)胞的皰疹病毒，人類普遍易感，在全球約90%的人口中造成了終身感染［1］。原發(fā)性EBV感染常在兒童和青少年中發(fā)生，多表現(xiàn)為隱性感染和傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）［1］。部分患兒會(huì)出現(xiàn)氣道損傷、脾破裂、肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命［2］。維生素D是兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中所需要的營(yíng)養(yǎng)素，也在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)及抗感染中具有重要的作用［3］。研究表明機(jī)體維生素D水平降低可增加IM的患病風(fēng)險(xiǎn)［4］。Zwart等（2011年）的研究顯示，補(bǔ)充維生素D可以阻止EBV的再激活。25-羥維生素D

［25（OH）D］半衰期長(zhǎng)、穩(wěn)定性高，是人體血液中維生素D的主要形式，能較好地反映機(jī)體維生素D水平［5］。目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有關(guān)于兒童體內(nèi)維生素D水平與IM的相關(guān)報(bào)道。由此，本研究探討了IM患兒血清25（OH）D水平及其與異型淋巴細(xì)胞、肝功能的相關(guān)性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

納入2021年3月至2022年3月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院兒科住院治療的被確診為EBV感染致IM的90例患兒為IM組，選擇同期在該院兒童保健門(mén)診體檢的40名健康兒童為對(duì)照組。本研究已通過(guò)杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批（2022 E2-KS-113）。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則專家共識(shí)》中IM的診斷依據(jù)；②臨床資料完整；③近期無(wú)其他病毒感染［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾服用過(guò)肝損傷相關(guān)藥物；②既往有IM及重癥EBV感染病史；③檢驗(yàn)前4周補(bǔ)充過(guò)鈣或維生素D；④伴維生素D代謝性疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。

三、樣本的采集和檢測(cè)指標(biāo)

抽取IM組入院第1日（對(duì)照組體檢當(dāng)日）的靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)、外周血異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、血漿EBV-DNA、25（OH）D等指標(biāo)的檢測(cè)。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)25（OH）D的水平，檢測(cè)儀器為電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，配套試劑盒生產(chǎn)廠家為德國(guó)羅氏公司。25（OH）D正常參考值范圍：25 nmol/L≤25（OH）D < 50 nmol/L為維生素D缺乏；50 nmol/L≤25（OH）D < 75 nmol/L為維生素D不足；25（OH）D≥75 nmol/L為維生素D充足［7］。將25（OH）D不足與缺乏統(tǒng)稱為維生素D不充足，此類患兒被納入不充足亞組，反之則被納入充足亞組。采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)測(cè)定血漿EBV-DNA載量，檢測(cè)儀器為上海宏石醫(yī)療科技有限公司SLAN-96S實(shí)時(shí)熒光定量PCR系統(tǒng)，所用DNA提取及核酸擴(kuò)增熒光定量檢測(cè)試劑盒生產(chǎn)廠家為湖南圣湘生物科技股份有限公司。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料通過(guò)Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)及近似正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示，在方差齊時(shí)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間資料比較采用χ 2檢驗(yàn)。指標(biāo)相關(guān)性采用雙變量相關(guān)分析，正態(tài)資料使用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布資料采用Spearman秩相關(guān)分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

IM組與對(duì)照組的年齡分別為4.67（3.18，6.00）歲和4.75（2.48，6.38）歲，男女性別比例分別為46/44和17/23，均具可比性（P均 > 0.05）。

二、IM組與對(duì)照組血清25（OH）D水平及不充足率比較

IM組血清25（OH）D水平低于對(duì)照組，

25（OH）D不充足率高于對(duì)照組（P均 &lt; 0.05）。見(jiàn)表1。

三、IM組血清25（OH）D不同水平與肝功能指標(biāo)及血漿EBV-DNA載量的比較

IM組中的不充足亞組的異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALT、AST、 谷酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和腺苷脫氨酶（ADA）水平均多/高于充足亞組，而膽堿酯酶（ CHE）水平低于充足亞組（P均< 0.05）。充足亞組及不充足亞組的總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）及血漿EBV-DNA載量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 > 0.05）。見(jiàn)表2。

四、IM患兒血清25（OH）D水平與肝功能指標(biāo)及異型淋巴細(xì)胞的相關(guān)性分析

IM患兒血清25（OH）D水平與ALT、GGT、ADA及異型淋巴細(xì)胞均呈負(fù)相關(guān)，與CHE呈正相關(guān)（P均 < 0.05），與AST、TBIL及DBIL無(wú)線性相關(guān)關(guān)系（P均 > 0.05）。見(jiàn)表3。

討 論

近年來(lái)維生素D在感染反應(yīng)中的免疫調(diào)節(jié)功能受到廣泛關(guān)注。維生素D可以促進(jìn)抗菌肽的生成，包括防御素和cathelicidin，人cathelicidin被稱為L(zhǎng)L-37，具有抑制病毒復(fù)制的作用［8］。此外，維生素D是一種直接作用于免疫系統(tǒng)的激素，可抑制促炎細(xì)胞因子的分泌，促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)［9］。維生素D缺乏會(huì)增加病毒或其他微生物的易感性［10］。在機(jī)體感染EBV時(shí)，維生素D能提高調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）抑制T淋巴細(xì)胞增殖的能力，抑制CD4+T和CD8+T細(xì)胞的增殖和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，可將原發(fā)性EBV感染控制在亞臨床水平狀態(tài)，這種保護(hù)機(jī)制的失調(diào)可能導(dǎo)致IM的發(fā)生［11-13］。Zwart等（2011年）對(duì)南極工作者定期補(bǔ)充維生素D，發(fā)現(xiàn)其中血清25（OH）D

水平較高的受試者不太可能通過(guò)唾液排出EBV。Yenamandra等（2010年）發(fā)現(xiàn)EBV蛋白核抗原-3（EBNA3）與維生素D受體（VDR） 位于同一蛋白質(zhì)復(fù)合體中，EBNA3可以在基礎(chǔ)水平上阻斷（或下調(diào)）VDR依賴基因的激活。EBV可能通過(guò)阻斷VDR的作用導(dǎo)致維生素D缺乏?？梢?jiàn)，維生素D與EBV之間存在相互作用。Maghzi等（2016年）發(fā)現(xiàn)成人IM患者維生素D水平明顯低于健康組。Lossius等（2014年）在研究不同緯度地區(qū)IM的季節(jié)和多發(fā)性硬化的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，IM的發(fā)生可能與紫外線照射不充足致使維生素D合成不足有關(guān)。本研究與上述研究結(jié)論一致：IM組的血清25（OH）D水平低于對(duì)照組、25（OH）D的不充足率高于對(duì)照組，這可能是由于IM患兒的維生素D缺乏增加了EBV的活躍度，或EBV的活躍度影響了維生素D的吸收。

感染EBV時(shí)，EBV會(huì)攻擊B淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞抗原性改變，T淋巴細(xì)胞被激活轉(zhuǎn)化為以CD8+T細(xì)胞為主的細(xì)胞毒性T細(xì)胞，從而殺傷感染EBV的B淋巴細(xì)胞，這種具有殺傷能力的T淋巴細(xì)胞就是患兒血中的異型淋巴細(xì)胞。研究表明，維生素D對(duì)T淋巴細(xì)胞有直接和間接的影響，且CD8+ T細(xì)胞和恒定自然殺傷T細(xì)胞（iNKT）是維生素D的靶細(xì)胞，提示低維生素D狀態(tài)可能增強(qiáng)CD8+ T細(xì)胞在EBV感染細(xì)胞時(shí)的免疫應(yīng)答［14］。結(jié)合本研究結(jié)果，25（OH）D與異型淋巴細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)，提示25（OH）D可能參與IM患兒的發(fā)病過(guò)程。

肝損傷是IM常見(jiàn)的并發(fā)癥。而維生素D對(duì)肝損傷具有保護(hù)作用，維生素D可通過(guò)抗炎與免疫調(diào)節(jié)等特性來(lái)抑制肝臟炎癥及氧化應(yīng)激等病理變化的發(fā)生發(fā)展，從而減緩急慢性肝損傷的進(jìn)

程［15-16］。在誘導(dǎo)形成的小鼠肝損傷模型中可發(fā)現(xiàn)，維生素D長(zhǎng)期缺乏會(huì)加重小鼠的肝損傷程度，而補(bǔ)充維生素D能顯著降低小鼠模型血清ALT、AST水平，由于維生素D能抑制炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，因此能減輕小鼠肝損傷模型的肝組織細(xì)胞受損和壞死程度［17-18］。ALT、AST、GGT、ADA及CHE等能較全面地反映肝功能狀態(tài)，TBIL及DBIL等可反映膽紅素代謝及膽汁淤積的狀態(tài)，其中ALT是測(cè)定肝功能異常的最直接指標(biāo)。在本研究中，IM患兒不充足亞組的ALT的水平高于40 U/L，且AST、GGT及ADA水平均高于充足亞組，提示IM患兒在維生素D不充足的情況下，其肝細(xì)胞受損或壞死的數(shù)目可能會(huì)增多。相關(guān)性分析也提示

25（OH）D水平與肝功能指標(biāo)有一定的相關(guān)性。感染EBV時(shí)，病毒并非直接損害肝細(xì)胞，EBV感染激活的CD8+T細(xì)胞被肝臟捕獲，肝Kuppfer細(xì)胞表達(dá)干擾素（IFN）-γ、TNF-α等可溶性分子導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)免疫損傷［19］。1，25-雙羥維生素D

［1，25-（OH）2D］能抑制CD8+T細(xì)胞刺激產(chǎn)生的IFN-γ和TNF-α以減輕肝損傷，提示維生素D可能通過(guò)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)緩解IM患兒的肝損傷，但目前相關(guān)研究甚少［20］。此外，本研究顯示盡管比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不充足亞組的血漿EBV-DNA載量稍高于充足亞組，考慮樣本量較少有可能造成一定的影響，因此未來(lái)仍需要進(jìn)行更多的大樣本研究來(lái)深入探索。

綜上所述，IM患兒存在血清維生素D水平低的情況，維生素D可能在參與IM患兒病程的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，維生素D水平低可能與肝損傷程度加重有關(guān)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Chakravorty S， Afzali B， Kazemian M. EBV-associated diseases： current therapeutics and emerging technologies. Front Immunol， 2022， 13： 1059133.

［2］ Fugl A， Andersen C L. Epstein-Barr virus and its association with disease - a review of relevance to general practice. BMC Fam Pract， 2019， 20（1）： 62.

［3］ Bouillon R， Marcocci C， Carmeliet G， et al. Skeletal and extraskeletal actions of vitamin D： current evidence and outstanding questions. Endocr Rev， 2019， 40（4）： 1109-1151.

［4］ Stahlman S， Williams V F， Ying S. Infectious mononucleosis， active component， U.S. armed forces， 2002-2018. MSMR， 2019， 26（7）： 28-33.

［5］ Tripathi A， Ansari M， Dandekar P， et al. Analytical methods for 25-hydroxyvitamin D： advantages and limitations of the existing assays. J Nutr Biochem， 2022， 109： 109123.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組， 全國(guó)兒童EB病毒感染協(xié)作組. 兒童EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則專家共識(shí). 中華兒科雜志， 2021， 59（11）： 905-911.

［7］ Bacchetta J， Edouard T， Laverny G， et al. Vitamin D and calcium intakes in general pediatric populations： a French expert consensus paper. Arch Pediatr， 2022， 29（4）： 312-325.

［8］ Teymoori-Rad M， Shokri F， Salimi V， et al. The interplay between vitamin D and viral infections. Rev Med Virol， 2019， 29（2）： e2032.

［9］ S?rbe C， Rednic S， Grama A， et al. An update on the effects of vitamin D on the immune system and autoimmune diseases. Int J Mol Sci， 2022， 23（17）： 9784.

［10］ Siddiqui M， Manansala J S， Abdulrahman H A， et al. Immune modulatory effects of vitamin D on viral infections. Nutrients， 2020， 12（9）： 2879.

［11］ Sassi F， Tamone C， D’Amelio P. Vitamin D： nutrient， hormone， and immunomodulator. Nutrients， 2018， 10（11）： 1656.

［12］ Suwandi J S， Laban S， Vass K， et al. Multidimensional analyses of proinsulin peptide-specific regulatory T cells induced by tolerogenic dendritic cells. J Autoimmun， 2020， 107： 102361.

［13］ Shafiee A， Shamsi S， Kohandel Gargari O， et al. EBV associated T- and NK-cell lymphoproliferative diseases： a comprehensive overview of clinical manifestations and novel therapeutic insights. Rev Med Virol， 2022， 32（4）： e2328.

［14］ Cantorna M T， Snyder L， Lin Y D， et al. Vitamin D and 1， 25（OH）2D regulation of T cells. Nutrients， 2015， 7（4）： 3011-3021.

［15］ Reda D， Elshopakey G E， Albukhari T A， et al. Vitamin D3 alleviates nonalcoholic fatty liver disease in rats by inhibiting hepatic oxidative stress and inflammation via the SREBP-1-c/PPARα-NF-κB/IR-S2 signaling pathway. Front Pharmacol， 2023， 14： 1164512.

［16］ 余超， 陳利， 藺紅梅， 等. 血清25-羥基維生素D水平與非酒精性脂肪性肝病患者肝臟纖維化風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系. 新醫(yī)學(xué)， 2019， 50（1）： 32-36.

［17］ 弓玉祥， 倪維杰， 倪海鋒， 等. 活性維生素D3對(duì)膿毒血癥小鼠急性肝損傷的保護(hù)作用及機(jī)制. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）， 2021， 41（9）： 1289-1295， 1321.

［18］ 潘麗莎， 華美云， 徐思雅， 等. 維生素D對(duì)急性肝衰竭小鼠肝臟的保護(hù)作用. 中華肝臟病雜志， 2021， 29（6）： 545-550.

［19］ 鐘紹文， 劉澤， 司秋圓， 等. EB病毒所致相關(guān)疾病肝損害的研究進(jìn)展. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2020， 7（14）： 194-195.

［20］ Vural T， Yilmaz V T， Koksoy S， et al. Evaluation of the effect and predictive role of vitamin D and vitamin D receptor expression in CD4+， CD8+， CD14+， CD56+ cells on the development of chronic rejection and graft functions in kidney transplant patients. Int Urol Nephrol， 2023 Mar 17. doi： 10.1007/s11255-023-03550-z. Epub ahead of print.

（收稿日期：2023-02-30）

（本文編輯：洪悅民）